欧洲《急性肠系膜缺血》指南解读

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2016,欧洲,急性肠系膜缺血,指南解读,Eur J Trauma Emerg Surg,ESTES guidelines:,acute mesenteric ischaemia,一、概述,1,、定义,突然发生的肠系膜动脉或静脉闭塞,，,或血液循环压力降低导致肠系膜循环流量不足以满足代谢的需要，就称为急性肠系膜缺血（,acute mesenteric ischaemia,，,AMI,）。,2,、流行病学,在欧美国家，急性肠缺血（,AMI,）大约占急性住院病人的比例为,1,1000,在日本，由于血管,病变发病率低，故,AMI,估计为,1,10,000,。,英国,总发病率为,0.63/100,000,人,/,年，,瑞典,对,病人进行尸解,后,估计高达他们的,20,倍，为,12.90/100,000,人,/,年。,在尸解中,65%,的病人被诊断为肠系膜上动脉栓塞,。,3,、临床分类,按病因分类，,AMI,分成四种,1,、肠系膜动脉栓塞（,EAMI,）；,2,、肠系膜血栓形成（,TAMI,）；,3,、肠系膜静脉血栓形成（,VAMI,）；,4,、非阻塞性肠系膜缺血（,NOMI,）。,二、临床表现,1,、临床症状,主要症状：腹痛。,其它最常见的症状,：,恶心（,93%,）、,呕吐（,80%,）、,腹泻（,48%,）,。,2,、腹痛的特点,不定位的局部性腹痛；,但当缺血发展到梗死，呈弥漫性腹痛；,当发展到透壁性梗死时，就会出现发热、血性腹泻和休克。,临床特点：,症状重，体征轻。症状与体征不相符,。,三、诊断（问与答）,1,问：在急性腹痛的患者中，那些临床因素提示怀疑,AMI?,答：,大多数病人出血突发性腹痛。,AMI,早期的特点是临床表现与体征不相符，即症状重，体征轻。在病程的早期患者出现恶心、呕吐，肠道排空的症状，多样的局部性腹痛，但当缺血发展到梗死，呈弥漫性腹痛。但发展到透壁性梗死，就会出现发热、血性腹泻和休克。,2,问：有,如何,区分四种,AMI,的临床特征？,答：,EAMI:,突发性腹痛，常伴有房颤。,TAMI:,缓慢起病，常出现,餐后腹,痛，体重减轻（体重减轻提示有慢性肠系膜缺血,。动脉粥样硬化是主要因素,）。,VAMI:,年轻患者多见,（,40,岁以上）,，腹痛症状较轻，可维持数天。常伴有高凝状态，例如，肝硬化、重度胰腺炎、腹部创伤和恶性肿瘤。,NOMI:,表现为隐匿性，多见于危重病和需要机械通气的病人。,EAMI,的,临床三联征,1,、,突发腹痛,；,2,、,自发地肠道排空（呕吐和腹泻），而又没有明显的体征，,3,、,潜在的栓子来源,（如房颤）。,这就是“临床三联征”，大约,40-80%,的病人能够见到这种“临床三联征”,。,NOMI,的诊断标准,在危重病人中出现如下,3,项：,1,、肠梗阻或腹痛；,2,、需要儿茶酚胺类血管活性药物；,3,、突发低血压或转氨酶增高。,指南,建议,1,、房颤的病人突发腹痛，应考虑肠系膜动脉栓塞引起的,AMI,（,EAMI,）；,2,、有动脉粥样硬化的病人，尤其伴有餐后综合征者,(餐后,出现腹痛,）,应怀疑肠系膜动脉血栓形成引起的,AMI,（,TAMI,）；,3,、高凝状态的病人出现腹痛，应想到静脉血栓形成引起的,AMI(VAMI),；,4,、危重病人如果出现意想不到的病情恶化，则要考虑非阻塞性肠系膜缺血（,NOMI,）,。,3,问：有早期诊断,AMI,的检验吗？,敏感性和特异性,怎样？,答：常规应用于早期诊断,AMI,的实验室检验,的敏感性和,特异性均差。,最有前景的血浆标志物是脂肪酸结合蛋白,（,I-FABP,）和,-,谷胱甘肽,S-,转换酶（,GST,）,以及乳酸,。,D-,二聚体不能区分,AMI,与非急性肠系膜缺血,。,指南,建议,乳酸水平正常，不能排除,AMI,，乳酸水平也不能用于诊断,MAI,。,常规实验室检查,（血常规、肌酸激酶等）,可以反映出疾病的进展，但不能用作,AMI,的诊断。,4,问：最有敏感性和特异性的检查是什么？,答：最具有敏感性和特异性的诊断工具是双期多层螺旋计算机断层扫描（,MDCT,）增强检查。,依据,：,MDCT,具有较高的特异性和敏感性。,MDCT,的汇总敏感度是,：,93.3%,，（,95%CI 82.8,97,6%,）,汇总特异度是,：,95.9%,（,95%CI 91.2,98,2%,）。,在确诊的,AMI,中，,诊断为,EAMI/TAMI,的比例为,69%,，诊断为,VAMI,的是,15%,，诊断为,NOMI,的是,16%,。,临床,建议,对疑似,AMI,的病人，应立即做多层螺旋计算机断层扫描（,MDCT,）静脉增强检查。因为口服对比剂延迟做,MDCT,的时间，故不主张采用,。,除了怀疑,NOMI,需做经皮血管造影外，在其它类型的,AMI,的初步诊断中不常做经皮血管造影检查。,四、治疗（问与答）,5,问：复苏的目的是什么？常用什么液体？,答,：复苏,主要,目的是恢复足够的组织或器官的灌注，保证氧供,。,常选用晶体液。,治疗,AMI,的主要目标归纳为“,3R,”,：,足够的液体复苏（,Resuscitation,）,；,快速明确诊断,(Rapid diagnosis),；,早期血管再通,(Revascularization),。,临床建议,1,、,立即增加氧供,；,2,、,当即评估容量状态，快速补充液体，但,不要延误诊断和处理,；,3,、,优先选择晶体液，避免应用羟乙基淀粉,。,6,问：血管活性药物有什么作用？,答：,血管活性药物能降低内脏灌注，故对于,AMI,病人，尽可能避免应用。并且升压药物也能降低血管造影的效果。但是，确切需要时，也可以使用升压药物，因为它对改善肠系膜血流也有少许作用。,临床建议,1、,在,AMI,病人中，应避免使用血管活性药物，如果特别需要，那应在充分补足液体后，优先考虑对内脏循环影响少的血管活性药物,。,2、,在,AMI,病人中，洋地黄不能作为治疗房颤,/,房扑的一线药物,。,依据,：,血管活性药物能改善心功能，但又被收缩内脏血管引起的副作用所抵消。可以考虑应用多巴酚丁胺、小剂量的多巴胺和米力农。,血管活性药物应在充分补足血容量后才使用。,控制房颤病人的心室率能改善心输出量，但是地高辛和其它洋地黄类药物会降低内脏的循环血流，所以，对伴有房颤,/,房扑的,AMI,病人，应避免使用洋地黄。,7,问：抗生素有什么作用？,答,：,AMI,首先影响的是肠粘膜，并且在,AMI,发展的早期就能出现细菌移位，因此，应该使用能覆盖的广谱抗生素。,临床,建议：在,AMI,早期，就应使用广谱抗生素,。,8,问：治疗不同类型,AMI,有特殊措施吗？,1,、,EAMI,答,：广泛采用开放性血栓摘除术。,如果,具备条件，,在,没有出现肠坏死的情况下，应尽力开展血管内介入术。,2,、,TAMI,答,：如果条件允许，首选血管介入术。,3,、,VAMI,答,：一线治疗方案是抗凝。,4,、,NOMI,答,：一线治疗是经肠系膜上动脉直接输注血管扩张剂。,9,问：继发于,AMI,的腹膜炎将如何处理,？,答：,AMI,病人出现腹膜炎时，总的处理原则是剖腹,探查,。,AMI,患者一旦出现腹膜炎体征时，只要条件允许，就应立即外科手术。,如果病人病情恶化，也应考虑外科手术。,如果以前有严重的基础疾病，或终末期状况，或高龄老年人，则不适宜行剖腹探查手术。,10,问：损伤控制手术（,DCS,）有什么作用？,答：,损伤控制手术（,DCS,）是针对危重症,AMI,患者的一种,拯救生命的,选择性外科手术方式。,快捷手术探查切除缺血的肠段（不吻合，,只,造瘘）,；,如果有指征，行血栓切除术，将病人转至,ICU,继续液体复苏,；,短暂关闭腹腔，计划在,48h,内第二次探查。,临床,建议,对有严重脓毒症或脓毒性休克的,AMI,患者，实施拯救生命的,DCS,。,11,问：在手术操作中如何评估肠成活率？,答：,根据肉眼可见的肠壁情况进行评估：肠壁颜色、蠕动性、切口出血。,12,问：小肠,广泛,切除的范围极限是如何判断？,答：,小肠大部分切除后会导致短肠综合症（,SBS,）和肠功能衰竭。,SBS,会降低生活质量，随着年龄的增大和并发症的增多，并发症,/,死亡率也会增加。因此肠大部分切除术应慎重考虑。,有观点认为，保留空肠最小长度,65cm,，做空结肠吻合，或者保留,35cm,的回肠，做空回肠吻合，可以避免长期依耐,TPN,。但剩余,100cm,的空肠做空肠造瘘，则可能导致永久性的肠衰竭。,当剩余残留部分小肠不足,200cm,时，肠切除术后的风险就非常大,。,13,问：肠吻合术的最佳时间什么？,答：,只有在充分液体复苏后，病情稳定，确保肠存活能力的情况下肠吻合术。,在已经充分液体复苏、没有休克迹象的情况下，即可进行吻合术,。,14,问：第二次探查手术的作用是什么？,答：,对于有治疗意向的,AMI,病人，第二次探查术将起到重要的作用，它是,DCS,的自然结局。,第二次探查术是血管重建后评价肠存活能力的最佳方法，行第二次探查术时也是肠吻合术和,DCS,术后关闭腹腔的最佳时机。,DCS,后,计划的第二次探查手术应当在,48,小时后实施,。,15,问：预防有用吗？,答：,主要的预防措施应该针对导致疾病的危险因素，主要的预防优势依据不多。,