甲状腺疾病剖析

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,甲状腺疾病,内分泌科,2020/11/3,1,什么是甲状腺？,Galen,称之为喉腺，位于喉管附近,希腊人曾称为气管肿大，气管疝气,1656,年,Wharton,将此腺体改名为甲状腺，因为它在甲状软骨前方,到了十八世纪人们才知道气管氙气其实就是甲状腺肿大，为一种很常见的甲状腺疾病,2020/11/3,2,2020/11/3,3,什么是甲状腺激素？,甲状腺主要分泌两种具有活性的甲状腺激素,一种叫做,3,、,5,、,3,、,5-,四碘甲状腺原氨酸（,3,、,5,、,3,、,5-tetraiodothyronine,）,简称,T4,另一种叫做,3,，,3,，,5-,三碘甲状腺原氨酸（,3,，,3,，,5-triiodothyronine,）,简称,T3,2020/11/3,4,甲状腺激素,T3,和,T4,相比，只占全部血液环境中甲状腺激素的,1%,2%,，是甲状腺激素发挥作用的主要形式,而,T4,则用为产生,T3,的原料,T4,的半衰期是,1,周，体内总存量是,800g,，而,T3,的半衰期是,1,日，体内总存量约,50g,。因此长期补偿甲状腺激素，,T4,比,T3,更为合适,2020/11/3,5,甲状腺激素的生理功能,T,3,T,4,对机能的影响,对机代谢影响,心血管系统,血液系统,神经系统,消化系统,其他内分泌腺体,产热效应,蛋白质代谢,糖代谢,脂代谢,维生素代谢,生长发育,2020/11/3,6,TRH,是什么？,TSH,是什么？,促甲状腺激素释放激素（,TRH,）：由下丘脑分泌，其作用为控制,TSH,分泌,促甲状腺激素（,TSH,）,:,由垂体分泌。血清促甲状腺素水平与活性甲状腺激素浓度为反相关性，是反映原发性甲状腺机能亢进或减退的最佳单项指标,2020/11/3,7,TSH,的生理作用,调控甲状腺激素的分泌,增强甲状腺的吸碘能力,促进甲状腺激素的合成,增强甲状腺过氧化酶活性,促进甲状腺上皮细胞的增殖和生长,2020/11/3,8,下丘脑,-,垂体,-,甲状腺功能轴的调节,2020/11/3,9,甲状腺疾病,功能亢进,甲亢,甲状腺炎,功能减退,功能正常,儿童甲减,成人甲减,甲状腺腺瘤,甲状腺癌,结节性甲状腺肿,单纯性甲状腺肿,2020/11/3,10,1.,掌握,Graves,病的临床表现（包括特殊临床表现）、诊断和鉴别诊断、药物治疗原则,掌握甲亢危象的诊断和处理原则。,2.,熟悉治疗方法、同位素治疗和外科手术治疗的适应症。,3.,了解,Graves,病概念与分类，病因、发病机制,讲授目的和要求,2020/11/3,11,甲状腺毒症,Thyrotoxicosis,组织暴露于过量甲状腺激素中的一组临床综合征,血液循环中甲状腺激素过多，引起神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征,2020/11/3,12,甲状腺毒症常见原因,2020/11/3,13,1825,年，,Parry,首次报道,1835,年，英国,Robert Graves,详细报道,1840,年，德国,von Basedow,详细报道,Basedow,病、,Parry,病,Graves,病,(GD),2020/11/3,14,病因、机制,器官特异性自身免疫病；,TSH,受体抗体（,TRAb,）,TSH,受体刺激性抗体（,TSAb,）,TSH,受体刺激阻断性抗体（,TSBAb,）,TPOAb,、,TGAb,2020/11/3,15,Graves眼病：浸润性突眼，病理基础是眶后组织淋巴细胞浸润，大量粘多糖堆积和糖胺聚糖沉积，透明质酸增多，导致突眼、眼外肌损伤和纤维化。,2020/11/3,16,临床表现,特点：,甲状腺毒症,甲状腺肿大,突眼,胫前粘液性水肿,2020/11/3,17,Thyroid,Liver,Intestines,Reproductive,System,Brain,Heart,Thyroid Disease Affects Many Body Systems and Overall Health,Kidneys,2020/11/3,18,甲状腺毒症,（,thyrotoxicosis,）,1.,高代谢症状：,怕热、多汗、皮肤潮热、多食、消瘦、乏力、低热,2.,心血管症状：,心慌、心动过速；严重者可出现心律失常、房颤、脉压大、心衰等甲亢性心脏病表现,2020/11/3,19,甲状腺毒症,（,thyrotoxicosis,）,3.,精神、神经系统：,好言多动、焦躁易怒、失眠、记忆力下降；腱反射活跃，手、舌细震颤,4.,肌肉骨骼系统：,萎缩无力；肌震颤；精细动作困难，重症肌无力，甲亢性肌病，低钾性周期性麻痹,（,Thyrotoxic periodic paralysis,）,2020/11/3,20,5.,消化道症状：,多食易饥、消瘦、腹泻，严重者可出现恶液质；有时伴肝功能异常,6.,血液系统：,白细胞减少，可伴有血小板减少性紫癜，部分有轻度贫血,甲状腺毒症,（,thyrotoxicosis,）,2020/11/3,21,甲状腺毒症,（,thyrotoxicosis,）,7.,生殖系统：,女性月经减少或闭经；男性阳痿，乳房发育；生育能力下降,少数老年人症状不典型，主要表现乏力、消瘦、厌食、抑郁等，淡漠型甲亢,2020/11/3,22,2020/11/3,23,弥漫性、对称性甲状腺肿,质地软,肿大程度与甲亢轻重无明显关系,左右叶上下极可触及震颤，闻及血管杂音,少数无甲状腺肿或胸骨后甲状腺肿,甲状腺肿,2020/11/3,24,2020/11/3,25,25,50,有眼征,按病变程度分,非浸润性突眼,浸润性突眼,眼 征,2020/11/3,26,非浸润性突眼,：,突眼,18mm,双突眼度差,3mm,重者眼球固定,角膜外露,失明,畏光,流泪,结膜充血,复视,斜视,眼 征,2020/11/3,28,眼 征,-,突眼度的测量,2020/11/3,29,占,5,，胫骨前下,1/3,、膝部、踝关节、足背等，白种人多见,早期皮肤增厚、变粗，凸起斑块、结节,皮肤粗糙、棕红色、暗红色突起斑块、毛囊角化、树皮样改变等,胫前粘液性水肿,2020/11/3,30,胫前粘液性水肿,2020/11/3,31,特殊的临床表现和类型,一、,甲状腺危象,(thyroid crisis),是甲状腺毒症急性加重的一个综合症,.,机理,1.,血液中甲状腺激素,(FT,3,FT,4,),急剧增高,2.,应急因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高,诱因,感染,手术,创伤,精神刺激,放射性碘治疗等,2020/11/3,32,临床表现,1.,高热，体温超过,39,，大汗,2.,心动过速，心率超过,140,次,/,分，房颤，房扑,3.,神志障碍，躁动，昏迷,4.,恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸,5.,循环衰竭休克,6.,心衰，肺水肿,死亡率,20%,2020/11/3,33,二 甲状腺功能亢进性心脏病,由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症,特点为,1.,心律失常,:,房颤最常见,2.,心脏扩大,:,心房和心室均可扩大,3.,心力衰竭：右心衰或者全心衰,4.,甲亢治疗后心衰可明显好转,2020/11/3,34,三 淡漠型甲亢,1.,多见于老年患者,2.,高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显,3.,消瘦，腹泻，厌食，乏力,4.,房颤，易患甲亢心脏病,5.,表情淡漠,容易被误诊！,2020/11/3,35,四,T3,和,T4,型甲亢,T3,型甲亢：,T3,升高，,T4,正常，,TSH,降低。见于缺碘地区和老年患者（病因可为,GD,毒性结节和腺瘤）,T4,型甲亢：,T4,升高，,T3,正常，,TSH,降低。见于碘甲亢和伴全身严重疾病患者。,五 亚临床型甲亢,多见于疾病的早期和恢复期间，,T4,正常，,T3,正常,TSH,降低。,2020/11/3,36,六 妊娠期甲状腺功能亢进症,（,1,）,FT3,、,FT4,和,TSH,（,2,）一过性妊娠甲状腺功能亢进症,HCG,与,TSH,的,亚基相同,（,3,）新生儿甲状腺功能亢进症,（,4,）产后,GD,（,5,）流产、早产等,可以怀孕、药物治疗,2020/11/3,37,实验室和其他检查,一 甲状腺激素,二 自身抗体,三 影像学,2020/11/3,38,FT,3,、,FT,4,：,不受血清,TBG,影响，直接反映甲状腺功能状态，,敏感性、特异性均高于,TT,3,、,TT,4,TT,3,、,TT,4,：,判定甲状腺功能最基本指标,血清中,99.95,与蛋白结合，,80,-90,与,TBG,结合受结合量、结合力变化的影响,TBG,在妊娠、雌激素、病毒性肝炎 ，雄激素、低蛋白血症、泼尼松,血清甲状腺激素测定,2020/11/3,39,TSH,波动较,T,3,、,T,4,迅速、显著,是反映下丘脑垂体甲状腺轴功能的最敏感指标,对亚临床甲亢和亚临床甲减的诊断意义重大,TSH,测 定,2020/11/3,40,诊断符合率,90,缺碘性甲状腺肿也升高，但无高峰前移,受多种食物、含碘药物影响,受许多疾病影响，肾病时、应激、腹泻、吸收不良时,正常值：,3,小时,5,25,24,小时,20,45,高峰,24,小时,甲状腺摄,1,31,I,率,2020/11/3,41,未治疗,GD,血,TSAb,检出率,80,-100,早期诊断意义，判断病情活动、复发、治疗后停药指标,TRAb,新诊断甲,GD,患者,75%96%,阳性，仅反映针对,TSH,抗体存在，不能反映抗体功能,95%,未治,GD,者,TSAb,阳性，母体,TSAb,可通过胎盘，致新生儿甲亢,甲状腺自身抗体测定,TGAb,和,TPOAb,TSH receptor antibodies,50,-90,GD,可检出，但滴度低,长期持续（），疑进展自身免疫性甲减,2020/11/3,42,影像学检查,眼部,CT,、,MRI,：排除其它原因突眼,测量突眼程度：评估眼外肌受累情况,甲状腺,B,超、甲状腺核素扫描,2020/11/3,43,病史、体征 甲状腺肿,FT4FT3 TSH,GD,：甲亢 弥漫性甲肿眼征和,/,或胫前粘液性水肿和,/,或血,TSAb,（,+,）,功能及病理诊断,2020/11/3,44,甲状腺毒症鉴别,2020/11/3,45,治 疗,treatment,2020/11/3,46,一,、,一般治疗,饮食、营养、休息，禁食高碘食物或药物,二、,甲亢的治疗,药物，放射性碘和手术治疗,三,、,其他治疗,2020/11/3,47,低碘饮食,休息,营养,镇静,一 般 治 疗,2020/11/3,48,硫脲类：,PTU,咪唑类：,MMI,疗效肯定,少致永久性甲减,方便,经济,较安全,疗程长,停药后复发率高,少数伴严重肝损、粒细胞缺乏症,优 点,缺 点,1,、抗甲状腺药物治疗（,ATD,）,40,%,药 物,治愈率,2020/11/3,49,抑制,TH,合成,抑制甲状腺过氧化物酶活性,抑制碘化物形成活性碘,抑制单碘氧化为双碘，抑制偶联,抑制免疫球蛋白形成，抑制淋巴因子和氧自由基释放,PTU,在外周抑制,5,脱碘酶，阻止,T,4,-T,3,作用机制,抗甲状腺药物治疗（,ATD,）,2020/11/3,50,病情轻、中患者,甲状腺肿大轻,、,中度,（,年轻20岁,）,孕妇,、,年老或严重心肝肾疾病不适合手术者,术前准备或放射性治疗前后辅助治疗,手术后复发且不适宜碘治疗者,适 应 证,抗甲状腺药物治疗（,ATD,）,2020/11/3,51,甲巯咪唑,10mg tid,或丙硫氧嘧啶,100mg q8h,持续,6-8,周,维持期,减量期,给药方式,逐渐减量方式,back-titration regimen,每,2,4,周减量一次,3,4,个月减至维持量,1,2,片,/d,维持,1,1.5,年,初治期,2020/11/3,52,粒细胞减少，粒细胞缺乏,多在治疗,2,3,月内,白细胞,310,9,/L,或中性粒细胞,1.510,9,/L,可停药,最严重不良反应,皮 疹,中毒性肝炎、精神病、狼疮综合征、味觉丧失等,药物不良反应,抗甲状腺药物治疗（,ATD,）,2020/11/3,53,2,、放射性,131,I,治疗,甲状腺高度摄取浓集碘能力,131,I,释放出,射线毁损能力,组织内射程,2mm,电离辐射仅限于甲状腺局部,不累及邻近组织,机 制,适应证,甲状腺II度肿大以上；ATD过敏,ATD治疗或手术治疗复发,甲亢合并心脏病；,伴白细胞、血小板、全血细胞减少,合并肝肾等脏器功能损害,拒绝手术或有手术禁忌症,浸润性突眼（轻中度）,严重GO需加糖皮质激素,治愈率,85,%,2020/11/3,54,妊娠、哺乳期妇女,禁忌证,放射性,131,I,治疗,2020/11/3,55,3,、手术治疗,甲状腺肿大显著，有压迫,中、重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药,胸骨后甲状腺肿,FNA怀疑恶变,ATD治疗无效或过敏的妊娠患者，妊娠（4-6月）施行,适应证,禁忌证,严重浸润性突眼,严重心、肝、肾疾病，不耐 受手术,妊娠前,3,个月及,6,个月后,2020/11/3,56,4,、其他治疗,复方碘液：术前准备和甲亢危象,受体阻滞剂：,改善初期症状，抑制,T,4,转化,T,3,也可用于术前准备，,131,I,治疗前后,哮喘和喘息性慢支炎可用阿替洛尔或美托洛尔,2020/11/3,57,防治感染和充分的术前准备是防治危象发生的关键。一旦发生则急需抢救。,1.抑制TH合成:,首选PTU,首剂600mg,后 250mg，,q4h,5,、 甲状腺危象的治疗,the,therapy of,thyroid crisis,2020/11/3,58,2.抑制TH释放,服PTU后12h再加用复方碘溶液5滴，q,6,h；或碘化钠1.0g静脉点滴,用3-7天停药。,碘过敏者用碳酸锂。,3.普奈洛尔,20mg qid，,抑制组织T4转化为T3。,4.糖皮质激素,拮抗应激，氢化考的松,300mg,静滴,，100mg q8h,Thyroid crisis,2020/11/3,59,5.对症、支持治疗,降温,，,避免用水杨酸类,监护心、肾功能、微循环功能,防治感染及各种并发症,迅速纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，补充葡萄糖、热量和多种维生素,6.必要时透析,迅速降低血浆甲状腺激素浓度,2020/11/3,60,1.,夜间高枕卧位，限制食盐，予利尿剂,2.,1,的甲基纤维素或,0.5,氢化考的松盐水滴眼等。,3.,免疫抑制剂：泼尼松,60,100mg/d tid,，持续,2,4,周，逐渐减量，约,3,月；或甲泼尼龙,0.5,1.0g,入液静滴,qod,。,6,、浸润性突眼的治疗,the,therapy of exophthalmus infiltrative,2020/11/3,61,4.,球后放射治疗，持续,2,周； 眶减压术,5.,首选抗甲状腺药物,6.,可以合用甲状腺素,2020/11/3,62,7,、妊娠期甲亢治疗,ATD: PTU,，初,300mg/,日，后,50-150mg,，维持,FT4,上限,普萘洛尔致子宫收缩，胎儿发育不良、早产等，慎用,哺乳者,PTU,不宜过大：,300mg/d,安全,妊娠,12-14,周，胎儿有甲状腺聚碘功能，禁用放射性治疗,妊娠期不宜手术，若手术，宜于妊娠中期（,4-6,月）,2020/11/3,63,1.,首先控制甲状腺毒症，首选放射性,131,I,2.,受体阻滞剂，剂量较大，普奈洛尔,20,60mg,q6,8h,3.,心衰者给予洋地黄和利尿剂,8,、 甲亢性心脏病的治疗,2020/11/3,64,谢谢,大家,2020/11/3,65,