泌尿系放射肿瘤学

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,泌尿生殖系统及恶性淋巴瘤,泌尿系肿瘤,肾癌,概况： 1.占恶性肿瘤1-3%,2.男女比例2-3：1,3.小儿肾母细胞瘤最常见，占儿童恶肿,20%，为小儿最常见恶肿,4.治疗以手术为主，配合术后放疗,病因： 家族因素，家族聚集性，遗传性,物理因素，结石、机械刺激 、炎症引,起上皮细胞增生致癌,化学因素，致癌物质，如吸烟等,代谢因素，高蛋白饮食代谢异常的排泄,物致癌,解剖及淋巴引流,部位：大致平胸12、腰1、2三个锥体高度,由于肝因素，右肾略低,结构：肾门（有肾静脉、肾动脉、肾盂、神,经、淋巴管出入）,肾蒂（由前向后依次为肾静脉、肾动,脉、肾盂）,肾窦（肾门向内扩大成的腔隙，由肾,实质或15-20个肾锥体组成的肾髓,质围成，其中有肾动静脉分支、肾,大小盏、肾盂、及脂肪组织,被膜：由内向外有纤维囊、脂肪囊、肾筋,膜,构造：1）由肾实质和尿液引流管道组成,2）实质由周缘部皮质（1/3）、深,部髓质（2/3）组成，髓质由,15-20个肾锥体组成,3）肾叶由每个肾锥体及周围的皮,质（肾柱）组成,肾动脉：起于腹主动脉腰2锥体水平,肾静脉：位于肾动脉前方，腰2锥体水平，两边,横行向内注入下腔静脉,淋巴引流：淋巴管 肾蒂淋巴结 腹主动脉旁,淋巴结 纵隔及锁骨上淋巴结,见下图,病理,腺癌：1. 乳头状腺癌，癌细胞排成乳头状,2. 颗粒细胞癌，充满生长活跃的小颗粒,3. 透明细胞癌（发生于小管，占肾癌75%）,移行细胞癌，占肾盂癌75-85%,鳞形细胞癌,肾母细胞癌（肾胚胎癌/威尔姆氏瘤）,转移途径,1. 淋巴道转移：肾蒂-腹主动脉旁-纵隔-锁骨上,2. 血行转移： 肺、骨骼、肝脏,3 .种植： 移行细胞癌沿肾盂-输尿管-膀,胱实质肿瘤穿破包膜,临床症状,1）无痛性血尿,2）腰部或腹部肿块,3）腰痛,4）转移症状,5）全身症状,a . 发热,b. 胃肠道症状：恶心、呕吐、贫血等,辅助检查,1. 腹部平片， 外型增大，偶有钙化,2. 尿路造影, 肾盂不规则变形、及充充盈缺损,3. 血管造影 ，早期肿瘤血管生长活跃、明显变,化,4. 腔静脉造影,5. B超检查,6. CT检查,7. ECT检查骨转移,8. 实验室检查, 血液、生化、尿液检查（尿,脱落细胞检查 对早期诊断有一定的意义）,9. 膀胱镜 , 直接观察且可取活检,国际抗癌联盟（UICC)临床TNM分期,见下,肾母细胞瘤分期：,外科治疗,1：原发肿瘤首选手术（肾动静脉结扎），,手术范围包括肾上腺、区域淋巴结及,2/3输尿管，还需考虑清扫腹膜后淋巴结,2：肾盂癌需切除输尿管及部分膀胱,3：双侧肾癌选择性摘除一侧肾，另一侧有,足够肾功能，否则再行双肾切除,4：肾癌远处转移时，姑息治疗,放射治疗,成人肾癌放疗,1）术前放疗：提高生存率、改善切除率,设野： 前后两野照射，过中线保护对侧肾脏,上界第11后肋（T10下），下界第三腰,椎横突,剂量：30Gy/2-3周，3周后手术,20Gy/2-3天，4-7天后手术,7.5Gy/次，二次后手术,2） 术后放疗 ：不同程度提高生存率,设野：1. 早期肾癌未侵犯包膜，靶区包括,瘤 床，使用夹角较小楔型板两野,照 射， 剂量菱形分布,2. 侵犯包膜、及周围组织粘连、区域淋巴转移、静脉瘤栓形成，靶区包括区域淋巴结、患侧或双侧大血管旁淋巴结，采用一平两楔野或三楔野照射,3. 晚期肾癌，姑息治疗，靶区不宜太大，采用一 平两野，剂量比1:0.5:0.5,剂量： 术后放疗常为50Gy/5周,姑息放疗30-40Gy/3-4周,骨髓转移30Gy/2周,脑转移全脑放疗40Gy/4周,肺转移全肺照射20Gy/3周,局部小野加到,40-50Gy/4-5周,肾母细胞瘤的放疗,1 . 综合治疗效果显著，其中放疗十分重要,2. 二期病变无腹腔转移，术后放疗设野：,上界：第十胸椎下缘,下界：小于2岁者髂后上棘水平,大于2岁者常以第三腰椎下缘为界,内界：过中线包括全部脊柱,外界：为腹壁边缘,3. 三期病变腹腔内转移，术后放疗:,行全腹照射15Gy-肾挡铅-达20Gy时缩,野照射-达总量（见下表）结束,4. 术前放疗：1. 少用， 肿瘤巨大切除困难、,术前化疗未缩小者可选用,2 . 照射野肿瘤边缘1-2cm，前后,野对穿,3 . 10-20Gy/1-2周，1-2周后手术,预后：,成人肾癌 （差异大） 5年生存率,期、期 60-80%,期 （ 侵犯静脉及周围或淋巴转移） 30-40%,期 （侵犯包膜或远处转移） 5%,肾母细胞瘤(预后较好） 4年生存率,期 96.5%,期 （尚可完整切除） 92.2%,期 （腹腔转移） 86.9%,期 （远处转移） 5%,前列腺癌,概况： 男性恶性肿瘤第二、三位,占肿瘤疾病的9-11%,老年人发病率高,病因： 种族、地理因素： （ 瑞典-台湾-日,本- 犹太人）,激素： 雌激素治疗有效，雄激素,可使前列腺细胞增生活跃,职业 ： 从事橡胶业及镉工业者,解剖及淋巴引流,1）呈栗子形，包括前、中、后、侧,五叶，由腺组织、肌组织构成,2）分前列腺底、体、尖三部，上端为底部,3）后方及直肠壶腹相贴，可直肠指诊,4）排泄管多，开口于尿道前列腺部后壁,5）后缘处射精管贯穿其中，其开口于尿道,前列腺部后壁隆起的尿道嵴（中间为精 阜）,6）淋巴引流,A.髂外枝：基底部及后上部 经精囊,髂外淋巴链中组淋巴结,B.下腹枝：前列腺下部 后部 沿前列,腺动脉 终于下腹动脉淋巴结,髂内淋巴链,C.后肢： 前列腺后部 骶骨甲（ 或骶,2椎间孔）淋巴结 腹主动脉,旁淋巴结 纵隔、锁骨上淋巴结,病理,腺癌： 占95%以上，多为高分化,鳞癌： 占3%左右,未分化癌： 少见,转移方式,1. 直接侵润、蔓延膀胱三角区下的组织、精囊、和输尿管，晚期侵犯膀胱可致肾盂积水、肾感染、肾衰等,2. 淋巴道转移 病变-盆腔淋巴结-髂内、外，腹主动脉旁淋巴结-纵隔旁淋巴结-腋、 颈淋巴结,3. 血行转移,前列腺静脉-椎静脉-腰椎、骨骼,通过注入奇静脉等使上下腔静脉相通,内脏（肺、肝、肾等）,临床表现,早期： 排尿困难、 尿频、尿痛，似,前列腺增生症,晚期： 渐进性发展，出现尿急、血,尿等,转移癌症状：骨转移出现疼痛，影响下肢,脉管可有下肢肿胀,侵及直肠,可有刺激症状,诊断,1）直肠指诊：腺体内出现硬度加大的区 域，有坚实的边缘，晚期可触及肿大、坚硬、固定的结节状病变，前列腺发现结节50%为癌,2）尿液细胞学检查：肿瘤侵犯输尿管、膀胱、尿道时呈阳性,3）前列腺液细胞学检查：按摩获取液量多使阳性率较高，炎症可有假阳性,4）前列腺活检：经尿道、会阴和直肠三条途径， 最可靠,5）酶学测定：肿块未越过被膜时，酸性磷酸酶不进入血液，值不高，一旦转移时，显著增高，故被认为是前列腺转移的标志,6）免疫组化：前列腺特异性抗（PSA)用于早期诊断,7）影像学检查：B超、CT,TNM分期,见下表,治疗原则,T1N0M0 ，（扪不到肿瘤，高倍镜下发现3个上下癌灶） 高分化不做治疗，未分化癌放疗,T2aN0M0，（直径小于1.5cm) 未分化癌行术后放疗，高分化或70岁以上单纯放疗,T2bN0M0 ,（直径大于1.5cm, 侵犯两叶）70岁以下者，术后放疗；70岁以上者，仅手术，不做放疗（术后放疗合并症多，少用）,T3N0M0 T4N0M0，（肿瘤超出包膜，侵犯邻近组织）内分泌治疗结合放疗,T1-4N1-3M1，首选内分泌治疗，结合化及放疗,内分泌治疗,去势治疗：1）双侧睾丸切除术，有效,率80%，首选,2）垂体切除术：用于骨转移,添加疗法：1）雌激素治疗,2）抗雄激素治疗，环丙特龙,3）孕激素治疗，安宫黄体酮,放射治疗,设野： 1）原发病灶，上界膀胱底部，两,侧界、下界经直肠指诊确定,2）后腹膜淋巴结转移，应包括上,腹部,3）病灶侵犯盆壁、膀胱，应照射,盆腔，后缩野到局部,方法： 1）上腹部前后对穿照射，后改为,侧野照射,2）盆腔前后对穿或四野交叉照40Gy,后，会阴野局部补量； 或X线旋,转照射；肿瘤两侧侵犯 ，用两侧,120度弧形野照射,剂量 后腹膜淋巴结转移，40-50Gy/4-6周,盆腔淋巴结转移（+）时 ，50-55Gy/,5- 6周, 盆腔淋巴结转移（-）, 40Gy,/4 周，后缩野到前列腺局部加量到,65-70Gy/6-7周,疗效及预后,单纯放疗：1）病变局限于前列腺，5年生,存率72-74%，10年生存率43-,56%；,2）病变超出前列腺，5年生存,率43-50%，10年生存率20-35%,3）放疗有利于保存性功能,前列腺根治术： 5年生存率50-91%，但由于,年老体弱及转移因素，仅5-,10%的病人可行,内分泌治疗： 5年生存率56.5%，10年生存,率20.4%；合并放疗不明显提,高生存率,术后放疗： 合并症多，较少采用,膀胱癌,解剖及淋巴引流：,膀胱三角： 位于低部，尖朝前下，接于尿道内口，底朝后上，两侧有输尿管口，为结核、肿瘤好发部位,膀胱粘膜和肌层有丰富的淋巴引流，途径如下：,三角区汇合支-髂外淋巴结内侧组,后壁汇合支-三角区汇合支-1）髂外淋巴结内组,2）股骨后淋巴结,3）腹下淋巴结或髂,外淋巴结外侧组,前壁汇合支-汇于后壁支-髂外淋巴结,少数淋巴-髂总动脉和腹主动脉前淋巴结,病因学,化学物质：工业污染的芳香族胺类、染料、橡胶、塑料、油漆、洗涤剂、氮芥类及镇痛药物,慢性炎症：结石、长期导尿、色氨酸及烟酸代谢紊乱,癌前病变：发育不良、乳头状瘤病、膀胱白斑,其它：吸烟、咖啡、放射线、人造糖精、病毒感染,病理学,大多数来源于上皮组织，约占95%，为适应治疗，分类如下：,1.非侵润型,1)良性乳头状瘤（良性）,2)恶性乳头状瘤,2.侵润型,1)移行上皮癌 多为结节状或溃疡型,2)乳头状癌 生长较慢,3)腺癌 分单纯型、黏液型（源于脐尿管）,4）鳞癌 少见,5）其它 小细胞癌、肉瘤样癌，均少见,转移方式,1)直接侵犯 2)淋巴道 3)血道,国际抗癌协会TNM分期,任何 T、 N1、N2、N3、M0,任何 T、任何N、M1,临床表现,1. 血尿 分化较好 的乳头状瘤血尿,较重，分化不好的浸润癌,和非上皮肿瘤则较轻,2.尿路刺激症状 尿频、尿痛、尿潴留、贫,血、浮肿、下腹部肿块,诊断,1 40岁以上有临床症状,2 脱落细胞检查,3 膀胱镜检查,4 B超,治疗原则,原位癌：常为多病灶， 经尿道电灼切除术、,明确的癌瘤做根治或部分切除术,T1 期（侵及上皮下结缔组织）： 尿道电灼切,除术、膀胱内预防性化疗,T2 期（侵及肌肉内半层）：术前放疗+部分切,除术、或单纯放疗,T3 期（侵及深肌层或周围脂肪层）：术前放,疗+根治性膀胱切除术（包括膀胱、骨,盆淋巴结、子宫、尿道）,放射治疗,术前放疗,适应症：适合于、期患者（侵及肌层）,设 野：（包括盆腔淋巴结在内）上界：,腰4 下缘；下界：闭孔下缘；外,界：超过盆腔侧壁,剂 量： 总量40Gy/4周,根治性放疗,适应症：各种原因不能手术者,设 野：全盆照射45-50Gy/4-5周，再局部,残存瘤补量10-20Gy，照射野前一野后,二野较为合理,术后放疗,适应症：术后有残余病灶及肿瘤种植可能、,或有盆腔淋巴结转移者,设 野：同根治性放疗,全盆及全膀胱照射,全盆照射：上界 骶髂关节中部、少数腰5下,缘,下界 闭孔下缘,侧界 真骨盆外1.5cm,常选用前后二野；前、后、双侧四野；前一,野后二野照射,全膀胱照射 包括膀胱外2cm区域，前后,二野、前一野后二野照射,其它放疗方法 组织间插植性放疗,术中放疗,预后,综合治疗5年生存率T1 期63%，T2 期,21%， T3 期10%，T4 期0%,阴茎癌,病因 1）包茎或包皮过长，垢刺激致癌,2）病毒感染，患者血清型单纯疱,疹病毒（HSV-2)阳性检出率,78.13%，提示及病毒有关,3) 性病,4）及宫颈癌的关系，传递化学 品、病毒等物质可致癌,5）癌前期病变：阴茎乳头状瘤,巨大尖锐湿疣,阴茎黏膜白斑,解剖及淋巴引流,主要由三个和动静脉沟通的海绵体组成：,1）背侧两个阴茎海绵体,2）腹侧一个尿道海绵体,3）海绵体白膜1-2 mm， 较坚韧，白膜表,面为阴茎筋膜、浅筋膜（Buck，s筋膜）,淋巴引流,包皮、系带、,阴颈干皮肤淋巴浅腹股沟淋巴,阴颈头、,阴颈海绵体淋巴耻骨联合前淋巴 深腹股沟淋巴,髂外动脉淋巴,尿道及尿道海绵体淋巴,病理学,1）癌前病变 黏膜白斑、增殖性红斑、,角质增生、乳头状瘤、巨,大湿疣,2）大体类型 溃疡型、浸润型、外生型,3）组织学 a. 高分化鳞癌（92%）,b. 乳头状癌（3.3%）,c .腺癌、,d. 基底细胞癌、未分化癌少见,e.肉瘤、黑色素瘤或血管外皮,细胞瘤罕见,转移途径,1）直接浸润：多数为高分化鳞癌，并有,Buck，s筋膜屏障作用，故生长局限，一旦穿 透则侵及海绵体，生长转移快.,2）淋巴道,3）血道,TNM分期,治疗原则,1） 手术为主，也可放、化疗， 肿瘤小于,2cm时,部分阴茎摘除术,2) 放疗效果类似手术，保留阴茎及直立,排尿功能,3） 复发患者、区域淋巴结受累时，根治性,全切加术后放疗,4） 远处转移， 化疗,放射治疗,1) 通常用电子线治疗、或组织间插植，,如浸润广、深部淋巴转移则用加速器,和60Co等高能射线,2）根治放疗：肿瘤直径5cm，无或轻,度浸润，包括有2cm以下转移淋巴结 者，争取根治放疗,剂量：病灶及腹,股沟淋巴结转移灶60-70Gy/6-7周，,常规分割，最后5-10Gy缩野,3) 姑息放疗：肿瘤直径5cm，有深,层浸润或侵及邻近组织，小剂量放,疗（根治剂量的1/2-2/3）剂量：,30-40Gy/2-3周，如效好，改根治,量60-70Gy,4) 复发时全切，区域淋巴结手术清扫或放疗,5）区域淋巴结T1T2不预防照射，T3，T4可行,6）禁忌症：广泛转移、腹水、大溃疡,浸及血管,设野：,局部野：,淋巴引流区：,高能射线长方型野预防照射双侧腹股沟区,预后,5年生存率,手术治疗： 49-59%,放射治疗： 40-67%,70-79%（国外）,放射治疗大多能保证性功能及生育能力,睾丸肿瘤,概况 a 常发20-34岁男性,b 体表，易于早期发现、早期诊断,c 早期精原细胞瘤治愈率95%、,d 胚胎癌、畸胎瘤治愈率50%左右,病因学,1）隐睾及异位睾丸：比阴囊温度,高2-4度引起萎缩、恶变,2）创伤为促癌因素,3）遗传因素,4）内分泌功能障碍,5）感染,解剖及淋巴引流,腹膜鞘突： 胚胎6月时，腹膜外突形成的,囊带,鞘韧带： 胚胎8月时，睾丸下降，鞘,突和体腔相通的部分闭锁，形,成鞘韧带,鞘突闭锁不全：可导致先天性腹股沟疝、交,通性鞘膜积液,精索： 结缔组织膜内包饶着随睾丸下,降的输精管、血管、神经形成,为精索,见图,睾丸动脉： 肾动脉下方的主动脉前壁发出,向下及输尿管交叉处入腹,股沟管（为精索 一部分）,再到睾丸、附睾,卵巢动脉：小骨盆上缘处 入卵巢悬韧带,子宫阔韧带 分布于卵巢,睾丸静脉：蔓状静脉丛（自睾丸和附睾缠绕,睾丸动脉形成） 上行到腹股,沟管深环处,形成两条睾,丸静脉,左支直角入,左肾静脉、,右支锐角入,下腔静脉,淋巴引流,深层淋巴网：,睾丸、附睾淋巴 精索 腹膜后 腹主,动脉、下腔静脉旁淋巴结,浅层淋巴网：,睾丸鞘膜、阴囊皮肤淋巴 腹股沟淋巴结,髂淋巴链上行,见图,腹股沟淋巴结转移少见，一般见于两种情况：,1）肿瘤累及阴囊皮肤,2）腹膜后淋巴结有梗阻，癌细胞逆流至,腹股沟,病理学,1）精原细胞瘤： 占40-50%，常发于隐睾,年龄25-40岁,放、化疗敏感,2）非精原细胞瘤 占50%，可分为胚胎癌、,畸胎瘤、绒毛膜上皮,癌、尤克塞克瘤（YoLk-,Sack瘤,多见于儿童),3）非生殖细胞肿瘤：占4-5%，多胚瘤、皮,样囊肿等,转移途径,1）深层淋巴道,2）浅层淋巴道,3）血道,诊断,症状：1） 阴囊疼痛,2）腹部肿物,3）内分泌失调，男性乳腺发育、,性早熟、女性化,实验室检查：,甲胎蛋白（AFP）阳性：有胚胎瘤细胞和,卵黄卵细胞成分,绒毛膜促性腺激素（HCG）阳性：有绒癌,和胚胎瘤细胞成分,妊辰特异性糖蛋白（SP1):新发现的胎盘,蛋白,见下图,AFP：70-90%增高,HCG：40-60%增高,睾丸切除、淋巴结清扫后，仍增高者提,示肿瘤残存,分类,参照TNM系统分类：,注意：C为分水岭，虽仅隔下转移，但淋巴,已大，侵犯腹膜后静脉，隔上已不安全,治疗原则,一般术后放疗为主，手术：包括经腹股沟根治性睾丸切除术、高位精索及血管结扎术、腹膜后淋巴结清扫术,精原细胞瘤 期（无转移） 术后,同侧髂,窝及主动脉旁淋巴结放疗,期（隔下转移） 隔下或加,纵隔、锁骨上放疗及化疗,期（隔上转移） 化、放疗,非精原细胞瘤,期（无转移） 腹膜后淋巴结切除,术（技术复杂，国内开展不多）,ab期（隔下转移）腹膜后淋巴结,切除术、化疗,C、期（隔上转移）化疗手术及放疗,放射治疗,1）术前放疗： 适于胚胎癌、畸胎瘤，精,原细胞瘤20Gy时完全破坏，影响病理诊断,仅以,缩小肿瘤利于手术为目的,2)术后放疗：腹膜后无或有淋巴转移者、,有亚临床转移灶者、肿瘤巨大不能彻底切除者、,晚期姑息治疗者、放疗后复发者,设 野,1）常规野（狗腿子野），根据淋巴引流,合理设野，适于期、ab期患者：,上界：胸10下缘，双侧距中线4-5cm,侧界：患侧向下至腰4下缘水平，及髋,臼外缘相连；健侧至腰5下缘水,平，再及闭孔内缘垂线耻骨联,合上2cm交点相连，然后两侧,垂直向下,下界：闭孔下缘,2）纵隔野：,上界：双锁骨头即胸切迹水平,下界：胸10水平,侧界：转移灶外1-2cm，,3）腹部大野：,适用于C期（腹膜后淋巴大于5cm，,或侵犯腹膜后静脉），根据淋巴具体,情况设计，所有野注意缩野、保护小,肠、肾脏、脊髓、健侧睾丸等,剂量,术前放疗：不大于10Gy,术后放疗：精原细胞瘤期25-30Gy/3-4周：,ab期35Gy/4-5周；C期全腹照,20Gy，后缩野，总量至35-40Gy/4-,5周,非精原细胞瘤期、ab期40-45Gy/,4-5周，C期全腹照射40-45Gy/,4-5周,预后,谢 谢！,谢 谢！,