中心静脉导管的置管与维护

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,中心静脉导管的置管与维护,定义,应用指征,穿刺部位的选择,操作后的护理记录及观察,中心静脉插管急性并发症及处理,留置期间并发症及处理,安康教育,日常维护与使用,一、定义,中心静脉导管(CVC)是将导管经皮穿刺进入中心静脉，主要经颈内、锁骨下、股静脉将导管插入到上、下腔静脉并保存。可为各种治疗提供直接便利的静脉通路，同时也可利用其测定各种生理学参数。,二、应用指征,1、适应征,中心静脉压测定,大量、快速扩容,2周1个月以内输液治疗,药物治疗,输入刺激性药物,输入高渗或粘稠的液体(如TPN、脂肪乳、氨基酸、甘露醇,值与人体相差大的药物斯皮仁诺、两性霉素,使用血管活性药物,外周静脉穿刺困难,介入治疗通路,、禁忌证,同侧颈内置管和起搏导线置管,穿刺部位静脉血栓,同侧动静脉造瘘管,穿刺区域的感染、蜂窝组织炎,上腔静脉压迫综合征,相对禁忌证,凝血功能障碍,躁动不安时,下肢畸形、关节功能障碍,胸廓畸形、锁骨骨折有明显的畸形愈合,三、穿刺部位的选择,注：选择右颈内静脉穿刺优于左颈内静脉，右颈内静脉与无名静脉、上腔静脉几乎成一条直线，且右侧无胸导管。,。,。,四、操作后的护理记录及观察,导管型号及品牌,穿刺血管及部位,置入导管长度,导管放置过程,导管放置时出现的任何异常情况,置管的时间,穿刺局部渗血情况,输液状况,五、中心静脉插管急性并发症及处理,1、空气栓塞,临床表现：,空气进入血管，能引起气体栓塞，但要视进入气体量的多少而定。如空气量少，可分散到肺泡毛细血管，与血红蛋白结合或弥散至肺泡，随呼吸排出体外，因而不造成损害。但进入空气量大且比较迅速，那么由于心脏的,搏动，将空气和心腔内的血液搅拌形成大量泡沫，留神脏收缩时不被排出或阻塞肺动脉可导致猝死。一般迅速进入血循环的空气在毫升左右时，即可导致心力衰竭，表现为胸部感到异常不适、咳嗽、胸骨后疼痛，随即发生呼吸困难、紫绀，有濒死感。,处理：,立即让病人取左侧卧位和头低脚高位,给予高流量氧气吸入,立即通知医生,严密观察病情变化，如有异常及时对症处理,给予心理支持，解除紧张情绪。,、穿刺误入动脉,原因：,颈内静脉穿刺易损伤颈内动脉；锁骨下静脉穿刺时，进针过深易误伤锁骨下动脉。,处理：,立即退出穿刺针，手指按压穿刺部位至少510分钟，然后检查出血情况。如患者凝血困难，延长按压时间。,3 、出血、血肿,原因：,反复屡次穿刺损伤血管壁；,穿刺点选择不当，术后压迫止血困难；,穿刺针太粗，穿刺后压迫时间不够或压迫点发生移位，股静脉穿刺术后过早下床活动，术后剧烈咳嗽、打喷嚏致局部压力增高等导致皮下血肿形成。,处理：,立即停顿操作，拔出针头，加压按压；,尽早处理。小血肿一般不需特殊处理，多可在数日后逐渐自行吸收，或于24小时后给予热敷、理疗促进血肿吸收。较大血肿24小时内给予冷敷， 24小时后给予热敷、理疗；,血肿较大出现压迫病症时，根据医嘱予以止血、冷敷、抗感染、制动等治疗，并严密观察血肿情况及生命体征的变化；,穿刺部位按压时间超过5分钟以上还出现穿刺点出血现象，应报告医生，查找原因。,4、心包填塞,临床表现：,留置中心静脉导管的病人突然出现紫绀、面颈部静脉怒张、恶心、胸骨后和上腹部疼痛、烦躁不安和呼吸困难，继而低血压、脉压变小、心动过速、心音低远、中心静脉压上升，那么提示有心包填塞的可能。,处理：,立即给予半坐卧位、前倾坐位；,吸氧；,控制输液速度；,心电监护，严密观察病情变化；,报告医生，协助医生做好心包穿刺或心包切开。,5、气胸,临床表现：,颈内静脉或锁骨下静脉穿刺时均有损伤胸膜和肺尖的可能，患者突然出现胸闷、气促、胸痛、听诊呼吸音减弱或消失、扣诊鼓音。,、,处理：,吸氧；,半卧位休息；,协助X线检查；,肺压缩25%，应立即准备胸穿或胸腔闭式引流；,严密观察病情变化。,6、心律失常,原因：,颈内静脉或锁骨下静脉穿刺时，通常由导丝或导管刺激大血管壁或心房壁所致。,处理：,放入导丝或导管时注意深度，一般右侧不超过15，左侧不超过17，发生心律失常立即将导丝或导管往外退出少许。,六、留置期间并发症及处理,1、导管相关性感染,临床表现：,穿刺局部皮肤发红，有渗出物；病人发热、寒战、甚至休克；导管细菌培养结果阳性。,处理：,立即拔管；遵医嘱使用抗生素。,导管相关性感染重在预防：,严格无菌操作；,应尽可能减少所使用的中心静脉导管端口或管腔；,一般导管留置时间为2周，抗感染导管留置时间为1个月或根据厂家建议。,2、导管相关性血栓形成,临床表现：,疼痛、肿胀、肤色及皮温有差异，B超报告血栓形成。,处理：,不要擅自处理，应立即请血管外科会诊，进展相应处理后再考虑拔管。,3、导管堵塞,原因：血栓栓塞、纤维蛋白鞘形成。,临床常见原因一：导管因素,导管或连接导管的输液器的纽结，穿刺部位缝合过紧压迫导管，导管体外局部被钳闭，导管体内局部错位使尖端紧贴血管壁导致导管局部堵塞等。,临床常见原因二：药物因素,药物沉淀或大分子溶质(如脂质)沉积。同时输注有配伍禁忌的药物，前后输注两种有配伍禁忌的药物而中间没有充分用生理盐水冲管，所输注的药物浓度过高而结晶等。术后输注大量止血药物和血制品，脂肪乳剂等易发生药物及纤维素沉积而发生导管堵塞。,临床常见原因三：血栓性因素,任何插入血管系统的装置均增加静脉血栓形成的危险性，不管是血管内的血栓还是导管内的血栓。由于局部血液循环障碍，血液粘稠度增加，血液返流在管腔内形成血凝块或血栓所致。,临床常见原因四：疾病因素,恶性肿瘤细胞中的癌性促凝物质cancer precoagulant,CP使肿瘤患者血小板计数，纤维蛋白原时间高于正常人群，血液呈高凝状态。,临床表现：,给药时感觉有阻力；输液速度减慢或停顿；无法抽到回血；无法冲管；穿刺口有液体渗出。,预防措施：,观察导管的通畅情况,中心静脉导管堵塞的早期迹象包括液体滴速少于50gtt/min(液体经中心静脉导管的重力滴速一般应达80gtt/min以上)、回抽血液有阻力、输液泵经常报警或监测中心静脉压波形不明显等。导管堵塞严重时可引起周围或远端肢体肿胀、侧支血管末梢扩张、患侧眶周水肿或眼撕裂或患侧肩膀或颌的不适。,保持导管通畅，防止导管折叠、扭曲，受压。,对于比较烦躁的病人，应向病人及其家属解释留置深静脉导管的重要性，必要时予以约束上肢，防治其自行拔管。,封管液临床上用小剂量的肝素预防静脉血栓形成，疗效满意。,静脉留置肝素封管液对出凝血机制正常的患者是平安的。用肝素封管可吸附血管内皮外表电荷，维持良好的血液循环，降低血液粘滞性，加速血流速度，增加抗凝作用，减少局部静脉血栓形成，使血管通畅。,封管方式采用脉冲式封管,封管过程中封管液在管腔内形成涡流，可以彻底冲走管腔内壁附着的药液，尤其是白蛋白，脂肪乳等大分子液体，从而降低了静脉留置针堵塞的时机。,及时冲管合理安排补液顺序,在输注有配伍禁忌的药物之间要用生理盐水冲管；先输乳剂，后输非乳剂；输刺激性或黏附性强的药物前后应用生理盐水冲管；输注胃肠外营养液时，因其浓度高、输注时间长极易引起导管堵塞，故输注前后要脉冲式推注生理盐水20mL ，使冲管液在管腔内产生湍流，清洁和漂净管壁，减少营养液在导管内的残留，防止其黏附管壁发生堵管。,血栓因素导致的导管阻塞，不可强行推注冲管，否那么有导致栓塞或导管破裂的危险。应根据重力滴数减慢的程度选用不同的方法。滴数减慢者，先用10ml注射器缓慢回抽，偿试将血凝块从管腔抽出，见回血者观察有无凝血块，并将之弃掉，再用生理盐水冲管后进展输液。重力滴数至无法输液时，每间隔8 h用肝素盐水冲管1次。冲管前用10ml注射器回抽导管，使管腔内形成负压，以便注入的肝素盐水保存在导管内，如此反复可使导管再通。亦可应用尿激酶溶栓治疗处理导管阻塞，成功率可达68%。,防止血液反流,及时更换补液，防治补液滴速停顿，血液倒流。认真做好病人的解释工作，封管方法正确，尽量取健侧卧位，防止剧烈活动及局部受压；及时处理病人呕吐、咳嗽、呃逆等；测中心静脉压时间不要太长；有条件者使用输液泵输液；提前做好配液工作，防止关闭输液流速器时间过长。,处理：,不能强行冲管，可用尿激酶5000单位毫升溶栓。,方法：,在导管末端接三通三通一端接20ml空针筒，另一端接溶栓药液针筒关闭药液端，使空针筒与导管相通用力回抽，使CVC导管内形成负压保持负压状态，三通关闭空针筒端，使溶栓药液与导管相通关闭三通各端保存数分钟后旋转三通，使空针筒与导管相通，回抽如见3-5ml回血，弃去 20ml生理盐水脉冲式冲管后肝素液正压封管。如回抽仍不通畅，重复前面的动作。,4、导管滑出,处理：,立即拔除导管，绝对制止回送导管，用无菌纱布按压穿刺点。,预防：,最好采用缝合的方法固定导管；穿刺、更换敷料后一定要将导管体外局部结实固定；必要时对病人采取相应的约束。,5、液胸,临床表现：,置管时将导管送入胸腔时，或在术后数日头颈频繁转动，引起导管移位，穿出静脉壁同时穿破胸膜而输液进入胸腔。输液通畅但无回血，从此路给药无效，测量中心静脉压时出现负压，出现胸水，呼吸困难随输液加重。,处理：,开放另一静脉通路，维持呼吸循环功能稳定；,给氧；,胸腔穿刺，解除对肺的压迫使肺复张。,七、安康教育,导管放置期间防止淋浴，以防止水渗入敷料引起感染；,患者翻身移位时，注意保护，以防导管滑出；,穿刺点有疼痛、发痒等不适，应及时与医护人员联系；,不可随意调节输液滴注速度；,八、日常维护与使用,1、敷料更换,评估：每天对穿刺点进展视诊和触诊，了解有无触痛及感染征象；,常规至少每7天更换一次无菌透明敷料，假设有内固定，必须使用无菌胶带；,如敷料有潮湿、污染、渗血、渗液、完整性受损或被揭开，需及时更换；,更换敷料时，脱出的导管不应被重新送入；,在敷料的标签纸上标注：留置针穿刺时间、更换敷料时间、操作者姓名。,2、冲管与封管,每次静脉输液、给药前必须确定导管在血管内，用生理盐水20ml脉冲式冲洗导管；,(2)输住血液或血制品以及TPN 、脂肪乳剂、甘露醇前后用20ml脉冲式冲管；,输全血或成分血时，在每袋血之间用生理盐水20ml脉冲式冲洗导管；如持续输注全血成分血或脂肪乳剂超过4小时，每4小时用生理盐水20ml脉冲式冲洗导管，以保持导管通畅；,持续输液，每12小时应用生理盐水20ml脉冲式冲洗导管;,输液完毕，用正压封管。正压封管：2-3ml肝素稀释液(10-100u/ml)，边注射边向后退针，推注大于退针速度。,3 、肝素帽消毒及更换,(1)每次输液前，应消毒肝素帽。建议：用75%的酒精棉球或棉片(尽量拧干)，包住导管接口用力旋转10次以上。,(2)常规每隔7天更换一次；,(3)如输血、抽血、输注脂肪乳剂后及时更换；,(4)如肝素帽有回血时或任何原因将肝素帽从导管上取下，就应立即换上新的肝素帽。,(5)肝素帽疑有裂纹损坏时，应立即更换。,4 、使用本卷须知,(1)正确应用端口(双腔Arrow),主腔(咖啡色)-内径相对较大，常常持续给药；用于监测CVP；全胃肠外营养(TPN)；输血等粘稠液体。,侧腔(白色)-内径相对较小，常用于普通输液给药。,(2)每天评估导管使用情况，判断留置的必要性。,(3)无法确认有严格遵从无菌技术时，例如当导管在紧急情况下置入，必须尽快更换导管且不可超过48小时；,谢谢观赏,