机械通气治疗新进展

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,机械通气治疗新进展,内容提要,呼吸机应用适应证、禁忌证,分类,机械通气模式及进展,通气方式选择,呼吸参数的调节,机械通气治疗的注意事项、常见问题,机械通气的撤离,呼吸机应用适应证（一）,急慢性呼吸衰竭,肺水肿,ARDS,胸部创伤、多发性肋骨骨折、连枷胸,呼吸中枢控制失调,呼吸酸碱平衡失调,肺通气弥散功能障碍,重度一氧化碳中毒,呼吸机应用适应证（二）,呼吸机使用禁忌证,大咳血、呼吸道阻塞、窒息；,肺大泡有发生气胸或纵隔气肿可能者。,分类：,按通气类型,定压型呼吸机,定容型呼吸机,定压和定容呼吸机优缺点比较,优点,缺点,定压型通气,人机协调性好，流速波更有利于气体在肺内交换，便于限制过高的肺泡压和预防呼吸机相关肺损伤（VALI）,不能保证恒定的潮气量,定容型通气,能保证恒定的潮气量,不易安全控制肺泡压和预防呼吸机相关肺损伤（VALI）,因定容型与定压型各有优缺点，因此研制,双重控制模式,（dual control modes)希望兼备两者优点,但从物理学上同时进行双重控制又不可能。,可行的方法仅有以下两条：,1、,每次呼吸先以定压型,（如PSV模式），,不足的容量再以定容型补充,（如定容型辅助-控制通气VA-CV模式），此即,VAPS模式,。,2、,每次呼吸均以定容型,（如PCV 或 PSV模式）,通气，通过持续监测患者的肺胸顺应性，自动地逐步调整吸气压来维持潮气量的恒定,，此即,PRVC和容量支持技术（VS）,的工作原理。,机械通气模式简介,（一）,无创正压通气,优点,为经鼻或面罩流量触发压力支持通气，避免了气管插管或气管切开及其并发症。因此具有减少痛苦，保持上呼吸道的正常生理功能、正常进食、讲话。,缺点,1、常有憋闷感；,2、人机配合协调需有积极的心态并经相当时间的适应过程；,2、死腔量较大；,3、经常发生漏气,4、发生呕吐等时如不及时发现易出现窒息等并发症；,5、应用不当或配合不佳反可增加氧耗量加重心衰；,（二）控制或/和辅助通气,控制通气,控制通气即,机械控制通气（CMV）,也称,间歇正压通气（IPPV）,呼吸机按预调参数送气，病人不能控制呼吸机的任何参数，全部呼吸做功由呼吸机承当。主要用于无自主呼吸的病人。,辅助通气,由病人触发呼吸机通气，呼吸频率由病人控制，其他参数预先设置，呼吸机承当了大部分呼吸做功，用于有自主呼吸但呼吸较弱的病人。,（三）间歇指令通气（IMV,）,这是一种控制通气与自主呼吸相结合的通气模式；在两次正压通气之间，允许病人自主呼吸，自主呼吸时呼吸机提供大流量气流。,（四） 同步间歇指令通气,（SIMV）,指机械通气是在病人的触发下进行的，可减少人机对抗。因允许病人自主呼吸存在，有利于呼吸肌功能的锻炼，常用于,撤机过程中。,（,五）压力支持通气（PSV),概念,仅使用于存在自主呼吸的病人，吸气时呼吸机开始送气并使气道压迅速升高到预置值，并维持这一水平；当自主吸气流速降低到最大吸气流速的25%或预置值时，停止送气，病人开始呼气。,特点,呼吸频率和吸呼比由病人自主决定，压力小于20 cmH,2,O时大部分呼吸做功由病人自己完成，反之呼吸机承当了大部分呼吸做功。,与完全自主呼吸相比，获得相同的潮气量病人做功较少，相同的吸气强度获得较大的潮气量。常单独或与其他模式配合用于撤机。,（六）持续气道正压(CPAP),用于有自主呼吸的病人，起辅助呼吸的作用。,病人通过持续正压气流或启动按需活瓣系统进行吸气，正压气流大于病人吸气气流；同时对呼出气流给予一定的阻力，使吸气期和呼气期的气道压均高于大气压。,（七） 自动模式,（auto mode),是尽量多地用支持通气（压力或容量支持PS或VS），并以控制通气如压力控制或容量控制（PC或VC）作后备保证通气安全。,自动模式与压力支持通气（PSV）加窒息通气（apnea ventilation)的区别（一）,：,自动模式的支持通气与控制通气间的转换是双向的，当患者有连续,2,次的触发时呼吸机会自动从控制通气转回支持通气；,自动模式与压力支持通气（PSV）加窒息通气（apnea ventilation)的区别（二）：,窒息通气在启动后即以控制模式通气，同时发出报警，即使患者以后有触发功能呼吸机也不会自动转换回支持模式。,通气模式应用新观念,主要是保留和扶持自主呼吸。,1：降低胸内压使血流动力学较少受正压通气影响，增加各重要脏器灌注；,2、改善和促使萎陷的肺泡复张，增加呼吸效率；,3、便于患者活动，通过主动咳嗽改善气道分泌物的廓清；,4、有较好的通气/血流（V/Q）比例；,5、便于撤机。,与常规通气相比有以下优点：,新通气模式,双水平压力支持通气 （BIPAP）,气道压力释放通气 （APRV）,CPAP是使患者在持续正压的条件下进行完全自主呼吸,BIPAP,和,APRV,则是使患者在两个压力水平上交替进行自主呼吸，在高、低压力水平自主呼吸是完全保留的，,APRV实际上是低压力时间很短的BIPAP的一种特殊类型,；当然也可将,BIPAP看成是在CPAP基础上加压力控制通气,，以定压通气扶持自主呼吸。,压力支持自主通气（PAV）,即是为患者提供与其自主呼吸产生的气道压成比例的压力支持，是患者自主呼吸能力的扩大。,闭合环路通气模式(CLV),：,闭合环路(closed loop)是自动控制学的术语，与自动反馈控制(servo-controlled)意义相同,也就是说此类模式是全自动控制或智能通气模式。呼吸机模拟医生实施机械通气的全过程，自动监测各项指标，分析结果并及时自动调整呼吸机参数。,CLV呼吸机采用了高精度传感器、快速反应的阀门系统和微电脑三大先进技术。,能快速自动监测阻力、顺应性、内源性呼气末正压(PEEPi)、潮气量(V,T,)、有效潮气量(V,A,)、每分通气量(V,E,)等微电脑对输入参数、监测参数进行综合分析，并形成输出参数对呼吸机进行调控。此即是CLV工作流程。,综合近年文献属CLV模式的有：,VAPS、PRVC、VS、MMV（每分指令通气）、ASV、PAV等,。,此外处于研究开发的,气道闭合压控制压力支持，简称P控制模式 (P,0.1,control mode) ,以知识为基础系统，机械通气的模糊逻辑控制和神经调节通气辅助。,通气方式,I、辅助呼吸,1、压力支持通气（PSV）；,2、间歇强制通气（IMV）；,3、同步间歇强制通气（SIMV）；,4、同步间歇强制通气+压力支持通气（SIMV+PS ）,II、机械控制呼吸,1、间歇正压通气（IPPV）,2、持续正压通气（CPAD）,3、呼气末正压呼吸（PEEP）,4、间歇正负压呼吸（IPNPB）,5、深吸气呼吸（SIGH）,6、压力调节容量控制通气,7、容量保证压力支持通气,临床常用机械通气模式有,1、辅助-控制通气（A-CV）,2、同步间歇指令通气（SIMV）,3、压力支持通气（PSV）,4、SIMV+ PSV,5、小潮气量低PEEP（）容,许性高碳酸血症的开放肺通道通气,6、呼气末正压通气 （PEEP）,据2000年Am J Respir Crit Care Med Esteban等对南北美洲、西班牙、葡萄牙的412个内科、外科ICU调查发现临床医生,最常用的通气模式仍是 A-CV、PSV、SIMV、SIMV+PSV,；我国国内急诊、ICU也是如此。此现象说明许多通气新模式尚有待进一步研究证明其确切效果。,呼吸机技术上的发展、商业上的利益和竞争导致了,通气模式名称上的不一致,，形成一式多名现象，带来了概念上的紊乱和学术交流上的困难。,呼吸参数的调节,1、呼吸频率：,8-14次/分，一般为12次/分。,COPD和ARDS者例外。,2、潮气量：,6-15 ml/kg，一般为8-10 ml/kg，,然后根据临床及血气结果作适当调整。对ARDS患者提倡小潮气量（,6-8,ml/kg），快频率高PEEP的方法。,3、吸呼时比（I：E）：,通常为1：，,COPD者可调至1：3-5，反比通气则为1-4：1。,4、 吸气流速（Flow）：,成人一般为30-70 L/min，,可根据病人的体质状况、病情等因素作适当调整。安静、睡眠时可降低流速，发热、烦躁、抽搐等情况时要提高流速,。,5、吸入气氧浓度（FiO,2,）：,长时间吸氧不超过，否则会发生氧中毒。可从高浓度开始，根据PaO,2,逐渐下调。,6、 触发灵敏度的调节：,压力触发时,通常为1-3 cmH,2,O，流量触发则为3-6 L/min，,具体应根据病人自主吸气力量大小调整。,流量触发更为敏感，需设定基础气流和流量敏感度。,灵敏度太高，可导致自动切换。,灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动通气。,7、吸气暂停时间：,（Pause time）：,一般为,秒,，不超过1秒。,8、报警参数的调节,原则,：以既要保证安全又要尽可能保持安静进行调节。注意不同的呼吸机报警参数不同。,9、PEEP的调节,：,当FiO,2,，PaO,2,60 mmHg时应加PEEP。每次增加或减少的幅度不能太大，一般为2-3 cmH,2,O；间隔时间不能太短，一般为1小时以上。临床,常用的PEEP值为3-10 cmH,2,O，,很少超过15 cmH,2,O。,10、潮气量、呼吸频率和吸气时间的关系：,不同的呼吸机调节方法不同，有的呼吸机可直接调出，有的则通过吸气流速、吸呼比、呼气时间等参数间接调出。,机械通气治疗的注意事项,（一）潮气量依据肺顺应性调整,1、,肺静态顺应性,2、肺动态有效顺应性,1、肺静态顺应性,定义,肺充气后无气体流动时的单位压力肺扩张程度，是衡量肺弹性程度的静态指标。,危重病人测定困难。,2、肺动态有效顺应性,定义,正常呼吸呼气终末，声门关闭瞬间（呼吸机上相当于pause阶段）的潮气量与平台压（Paw）的比值。,正常值：75ml/cmH,2,O,正常情况下，随Vt or PEEP 肺顺应性，达一程度后随Vt，PEEP肺顺应性反而,，,其最高肺顺应性值反映了肺最适充盈状态。,肺顺应性下降最主要和始动的原因是肺含水量，表面活性物质，并导致功能残气量，潮充量。,（二）气道压力过高,并发症：,可致气压伤和回心血量，肺血管阻力，CO，加重休克。气道压力受潮气量，气体流速，肺顺应性，气道阻力影响。,一般要求,气道压力500 增加通气量，Fio,2,弥散障碍, 500 减轻肺水肿、Fio,2,V/Q失衡, 500 通气量，Fio,2,分流,500,ECMO 、血管活性药,PEEP（510cmH,2,o）,1、定义和特点：,是改善分流所致低O,2,血症的有效手段，通过功能残充量，纠正肺泡萎陷，肺顺应性，肺泡水肿，恢复部分肺泡通气，使分流减轻。但PEEP过高可致气压伤并影响循环。,最佳PEEP意在兼顾血气氧合和循环功能的影响，获得最佳的氧合效果。,最佳 PEEP,2、最佳PEEP的选择方法：, 压力容积环肺功能测定确定最小PEEP。, 固定Vt、f、Fio,2,，调整PEEP，每次增幅35cmH,2,O，1530分内测PaO,2,和CO，如无Swan-Ganz导管则可以HR、BP、Sao,2,，PtCo,2,代替但准确性较差，最后找出最佳PEEP。,3、PEEP撤除：,过早撤除PEEP，不但会重致低氧血症，而且即使恢复原PEEP或更高PEEP也不一定能恢复原PaO,2,，另也可造成肺瘀血、恶化呼吸循环功能。,临床实用的3分PEEP解除试验。,2,；,2,O，3分钟后复查PaO,2,取标本后立即调回原PEEP。如复查结果低于原PaO,2,的80%，提示不宜降低PEEP；反之维持调整后PEEP2h,再复查，如正常则在4h后继续下一个3分钟试验。,心肺复苏后的机械通气治疗,基本原则：给机体完全通气支持、保证适当的气体交换。,一般情况下宜采用容量通气模式进行通气治疗，如自主呼吸逐渐恢复（具部分自主呼吸能力时）改用部分通气辅助支持。,机械通气的撤离,1、撤离指标：,10ml/kg，并有使之加倍潜力，提示具有足够的呼吸储备。,2,O压力机械送气，提示有较强的呼吸肌力量。,2、撤离模式,据调查最常用的撤机模式是,PSV (占36%)， SIMV+PSV (占28%)，SIMV 5%，,间歇自主呼吸试验包括用T型管、持续气道正压 (CPAP) 或Flow-by占17%，每天自主呼吸试验4%，其他方法如BIPAP、两种或两种以上方法联用占9%。,3、影响拔管成功与否的重要因素,自主呼吸,咳嗽力量,气管内分泌物的量,血红蛋白100g/L,PaO,2,/FiO,2,300,谢 谢!,