漯河市中心医院病历书写规范实施细则解读

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,漯河市中心医院贯彻省卫生厅“病历书写基本规范”实施细则全员培训课件,2011年8月,1,医院病历（病案）分类,门（急）诊手册,门诊病历,急诊留观病历,住院病历（运行病历、归档病历）,2,第一部分,病历书写的基本要求,3,病历书写的基本要求,规定的格式、内容；规定时限内完成病历,蓝黑墨水或碳素墨水,同一医疗机构应使用一种颜色的墨水,修改病历用红色墨水,病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张,使用中文和通用的外文缩写,疾病及手术名称依照,国际疾病分类,书写,错字时，错字上划双横线，保留原记录清楚、可辨；,修改超过3处或累计超过10个字应重新书写,4,上级医师修改,上级医务人员,须审查、修改,下级医务人员书写的病历,主治医师及以上职称的医师审查、修改,用红色墨水、在错字上划双横线,同时在错字旁边书写修改意见,用红色墨水笔签全名,注明职称及修改时间。,5,病历签名,病历中所有签名之处应由相应医务人员签名,签名应当能够辨识,各级医务人员不得模仿或替代他人签名,实习、试用期,医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名,进修医务人员,由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况,认定,后书写病历,6,病历中数字、日期、时间书写,一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,日期：,2、长期医嘱及临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日书写为1/7,病历中所有时间一律采用24小时制，小时及分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30,7,需记录至分钟的内容,入院时间,病史采集时间,首次病程记录,急诊病历,病危患者病程记录,抢救时间,死亡时间,医嘱下达时间,医嘱停止时间,会诊时间,为了不漏项，均按分钟记录不会错,8,眉栏及页脚,病历的眉栏部分必须填写齐全（病区、姓名、住院病历号等）,每一相同内容从起始页页脚开始，居中标注页码,如：长期医嘱第1、2、 页,入院记录第1、2、 页,9,辅助检查报告单,各种辅助检查报告单应在收到报告单后,24小时内归入病历,因患方因素导致患者离院时未收到的报告单，由患者所在科室送达病案管理部门，统一归入病案,10,知情同意书签字人资格,对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书,患者昏迷、意识不清、不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字,患者因病或法定代理人因故无法签字时，应在主管医生的参及下签署授权委托书,授权委托书中，授权委托人及被委托人必须亲笔签名，特殊情况下授权委托人可以用右手示指或拇指指纹代替签名。,11,为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。,因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应将有关情况告知患者法定代理人，由患者法定代理人签署知情同意书，并及时记录。,患者无法定代理人或者法定代理人无法签署同意书的，由患者的关系人签署同意书。,12,第二部分门（急）诊病历书写内容及要求,13,内容及基本要求,门（急）诊病历指：,门（急）诊手册,门诊病历,急诊留观病历,门（急）诊手册的由患者保管,门诊病历及急诊留观病历的由医院保管。,患者每次就诊,均应书写,门（急）诊病历，包括初诊病历和复诊病历,。,14,急诊患者的病历，就诊时间应具体到分钟,对疾病的判断：,门（急）诊手册或病历书写为,“初步印象”,急诊留观病历中书写为,“初步诊断”,暂时不能明确诊断者，初步印象或初步诊断可书写为“某某原因待查”,门诊患者因同一种疾患三次不能确诊者，经治医生应提出门诊会诊，或收入住院诊治,门诊会诊情况、请示上级医师的事项、上级医师诊查过程和指示意见，均由经治医师如实记录在门（急）诊病历中,法定传染病应在病历中注明疫情报告情况,15,门诊及急诊手册,患者的初诊记录或复诊记录由接诊医师在患者就诊时即刻完成,初诊记录书写内容:,就诊时间、科别、主诉、现病史、,既往史,，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，初步印象及处理意见和医师签名,复诊记录书写内容:,就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、初步印象、处理意见和医师签名,复诊主诉可写“病史同前”或不写，现病史重点记录上次就诊后的病情变化、治疗效果、有无不良反应、有无新的症状出现等,门（急）诊检查的化验单可以粘贴在化验单粘贴处。,16,门诊病历,包含病历首页、病历记录、检验单、检查报告单、医学影像检查资料,首页内容：,门诊号、患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、身份证明号（身份证、军官证等）、工作单位、住址、联系电话、药物过敏史等项目,书写内容同“手册”,二级甲等以上医院门诊病历由档案管理部门统一管理,患者首次就诊时可在门诊建立病历，并按要求分配具有唯一性的门诊号,患者就诊时门诊病历由医疗机构指定专人送达患者就诊科室,患者同时在多科室就诊时，由医疗机构指定专人送达后续就诊科室,门诊患者每次诊疗活动结束后24小时内，门诊病历由档案管理部门统一收回,门（急）诊患者的检验单、检查报告单、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门诊病历,电子化门诊医生工作站问题,17,急诊留观病历,指急诊患者因病情需要留急诊观察室期间的记录,包括体温单、医嘱单、入观察室记录、病程记录、检验粘贴单和护理记录单,入观察室记录书写内容：一般项目,、,主诉、现病史、既往史、过敏史,、,体格检查及辅助检查,、,初步诊断和,诊疗措施,，医师签名,病程记录内容包括记录日期和时间、病情变化和治疗情况、辅助检查结果、医师签名,1、记录时间应准确到分钟。,2、上级医师查房时应记录查房内容，查房医师姓名和职称。,3、留住观察期间，患者病情突然变化时应随时记录。,4、病危、病重，或特殊诊疗时，需患者或家属签署知情同意书等医学文书。,5、出观察室需有记录,急诊留观病历应单列编号，并在相应留住观察患者登记本内登记,转入住院的患者，应在登记本上注明住院科别和住院病历号；非住院患者应注明去向,18,第三部分,入院记录 书写内容及要求,19,入院记录,分类：,入院记录,再次或多次入院记录,24小时内入出院记录,24小时内入院死亡记录,时间要求：,入院记录患者,入院后24小时,内完成,24小时内入出院记录应于,患者出院后24小时内,完成,24小时内入院死亡记录应于患者,死亡后24小时内,完成。,20,入院记录要求及内容,患者姓名、年龄等应及证明身份的证件一致,年龄：,在1月以内者记录至天,在1岁以下者记录至月或几个月零几天,7岁以内者记录至岁或几岁零几个月,7岁以上者记录为岁,入院时间及病史采集时间应准确到,分钟,21,主 诉,患者就诊的主要症状或体征及持续时间,字数不应超过20个，能导出第一诊断,主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉,特殊情况：,例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉,另一些无症状、无体征的辅助检查异常者，检查结果也可作为主诉,22,现病史,1、发病情况：,记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。,2、主要症状特点及其发展变化情况：,按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。,3、伴随症状：,记录伴随症状，描述伴随症状及主要症状之间的相互关系。,4、发病以来诊治经过及结果：,记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查及治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加双引号“”以示区别。,5、发病以来一般情况,：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大便、小便、体重等情况。,6、其他情况：,及本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，,可在现病史后另起一段予以记录,23,既往史,是指患者过去的健康和疾病情况,内容包括：,既往一般健康状况,疾病史,传染病史,预防接种史,手术外伤史,输血史,食物或药物过敏史等,24,个人史,记录内容：,出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业及工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史,25,婚育史、月经史,记录内容：,婚姻状况,结婚年龄,配偶健康状况,有无子女,女性患者记录初潮年龄,行经期天数,间隔天数,末次月经时间（或闭经年龄）,月经量,痛经及生育,26,家族史,记录内容：,包括父母、兄弟、姐妹健康状况,有无及患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病,如已死亡，应记录死亡原因及年龄,如系遗传病，,应至少询问记录三代家庭成员,27,体格检查,应按照系统循序进行书写,内容包括：,体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统,书写要求：,1、体温、脉搏、呼吸、血压,单独一行书写,。,2、详细记录及诊断和鉴别诊断有关的阳性体征和重要阴性体征。不同专业可按相关专业要求，详细检查、记录检查结果，或按专业表格填写。注意用词准确。,3、心界或肿大的肝、脾、腹部包块等，可用图表示,需记录专科情况的科室，按照专科要求记录专科情况；体格检查中相应项目部分只写“见专科情况”。无专科需要的科室不必书写专科情况,28,辅助检查,指,入院前,所作的及本次疾病相关的主要检查及结果,应分类、按检查时间顺序记录检查日期及检查结果,如系在其他医疗机构所作检查，还应写明该机构名称、检查号,入院前未做相应检查者应注明,“无”,29,入院记录中的诊断部分,统一书写为“初步诊断”,初步诊断为多项时，应主次分明,诊断不明确时在可能性较大的病名后加“？”,查不清病因又难以确定形态和功能方面改变的疾病，可写为“某某原因待查”，,并在其下注明可能的病名。,初步诊断,书写的位置,应居中偏右侧开始书写；诊断内容另起一行,超过一项诊断时应按顺序编码,30,入院诊断的书写,书写入院记录的,医师,和,审核病历的医师,应签名,签名位置贴近右侧,姓名前要注明职称,31,再次或多次入院记录,是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录,要求及内容基本同入院记录,半年内,再次入院者，个人史、婚育史、月经史、家族史、输血史如果没有变化，可以写“同上次入院记录”,超过半年,者按首次入院处理,32,第四部分,病程记录书写内容及格式,33,首次病程记录,首次病程记录由本医疗机构注册的经治医师或注册的值班医师书写的第一次病程记录,进修医务人员由本医疗机构根据其胜任工作的实际情况，经医院正式书面认定后方可书写首次病程记录,首次病程记录应在患者入院8小时内完成,记录内容主要包括,病例特点,、,拟诊讨论,和,诊疗计划,放在同一段落中书写,不允许拷贝,入院记录作为首次病程记录,34,首次病程记录内容要求,病例特点：,应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。,拟诊讨论：,根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程并依次列出诊断依据；然后针对第一诊断的疾病做相应鉴别诊断并进行分析，必要时对下一步诊治措施进行讨论。,诊疗计划：,提出具体的检查和治疗措施，例如使用何种药物或安排何种检查；通过诊治计划体现出对患者的整体诊治思路。,不得使用“进一步完善检查”、“择期手术”、“详见医嘱”等一类套话,35,日常病程记录,由经治医师书写，临时处置由值班医师书写,也可由进修、实习、试用期医务人员书写，但应由经治医师用红色墨水笔审核、签名,病危患者应根据病情变化随时记录，,每天至少一次，,记录时间应具体到,分钟,病重患者至少2天记录一次,病情稳定患者至少3天记录一次,手术前一天应书写病程记录,术后连续3天应书写病程记录,出院当天或出院前一天（次日早晨出院）应书写病程记录,36,日常病程记录重点内容,日常病程应重点记录患者的病情变化,确定诊断时间,诊疗依据和治疗效果,会诊意见执行情况,输血过程及反应情况,拟作检查（检验）的原因和结果分析,临床观察指标的变化,临床病情变化及处理方法等,合理用药，尤其是抗菌药物开具及停止情况应有明确记录,37,告知病危（重）当天，应记录告知时间、地点、内容、主要人员及签字情况,术前病程记录中，应有,手术者术前查看患者记录,；术后连续3天病程记录中，应有一次术者或上级医师查看患者记录,出院前一天或当天的病程记录中，应有上级医师同意出院记录,书写要求：,1、第一行左顶格记录日期，另起行空两格记录具体内容,2、记录结束的末端,同一行右顶格,由记录医师签名，该行,剩余空隙不够,（少于1/3行）签名时，可另起一行右顶格签名，原则上不能空行,38,上级医师查房记录,每周不应少于2次,主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成,副主任、主任医师负责首次查房者应于72小时内完成,第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务,经治医师应据实、认真记录上级医师查房时的分析及意见，不得使用,“上级医师同意目前诊治方案”,等套话。,上级医师使用,红色墨水笔审阅、修改,下级医师书写的上级医师查房记录并签名,39,上级医师查房记录重点内容,补充的病史和体征,诊断依据及鉴别诊断,当前治疗措施和疗效分析,下一步诊疗意见,（注明已经执行上级医师指示）,40,交（接）班记录,指患者经,治医师发生变更,时，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录,交班记录应在,交班前由交班医师书写完成,接班记录应由接班医师于,接班后24小时内完成,交班记录内容：,1、入院日期；2、,交班日期,；3、患者姓名、性别、年龄；,4、主诉； 5、入院情况；6、入院诊断； 7、诊疗经过,8、目前情况 9、目前诊断；10、,交班注意事项,；11、医师签名,接班记录内容：,1、入院日期；2、,接班日期,；3、患者姓名、性别、年龄；,4、主诉； 5、入院情况；6、入院诊断； 7、诊疗经过；,8、目前情况；9、目前诊断；10、,接班注意事项或接班诊疗计,11、医师签名,41,转科记录,转科记录指患者住院期间需要转科时，,经上级医师同意、以及转入科室医师会诊并同意接收,后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录,转出记录由转出科室医师在,患者转出科室前,书写完成（紧急情况除外，并及时补记）,转入记录由转入科室医师于,患者转入后24小时,内完成,42,转科记录内容,转出记录内容包括：,1、入院日期； 2、转出日期；3、转入科室；,4、患者姓名、性别、年龄； 5、主诉； 6、入院情况；,7、入院诊断； 8、诊疗经过； 9、目前情况； 10、目前诊断；,11、转科目的；12、上级医师同意转科意见；,13、同意转入科室会诊医师的姓名、职称和意见，注意事项；,14、医师签名。,转入记录内容包括：,1、入院日期； 2、转入日期； 3、转出科室；,4、患者姓名、性别、年龄； 5、主诉； 6、入院情况,7、入院诊断； 8、诊疗经过； 9、目前情况； 10、目前诊断,11、转科目的；12、转入诊疗计划； 13、医师签名,43,阶段小结,阶段小结指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结,阶段小结应每30天之内记录一次,记录内容包括入院日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名,交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结,44,抢救记录,一般情况应立即书写,因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，抢救结束后,6小时内据实补记，并加以注明,记录内容包括：,1、病情变化情况；,2、抢救时间及措施；,3、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称,4、家属谈话或知情告知等；,5、死亡的患者还应记录呼吸、心跳停止时间，停止抢救时间。,时间记录应具体到分钟,45,有创诊疗操作记录,指各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺等）的记录；,写在病程记录中,内窥镜、介入诊疗等有创诊疗操作,另页书写,有创诊疗操作记录应在操作完成后,即刻书写,书写内容包括：,1、操作原由 2、操作名称,3、指导医师姓名及职称 4、开始操作时间,5、患者体位,6、操作步骤 7、结果及患者一般情况,8、结束操作时间 9、操作过程是否顺利、有无不良反应,10标本送检情况,11、操作后注意事项及是否已向患者说明,12、操作医师签,46,术前小结,术前小结是患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结,内容包括：,1、简要病情,2、术前诊断,3、手术指征,4、拟施手术名称和方式,5、拟施麻醉方式,6、拟输血液品种和数量,7、注意事项,8、记录手术者术前查看患者情况和医患沟通情况等,9、如有术前讨论需将讨论意见写入小结,47,术后,首次病程,记录（注意名称）,术后首次病程记录指参加手术的医师,在患者术后即时完成,的病程记录,书写内容包括：,1、手术时间 2、术中诊断 3、麻醉方式,4、手术方式 5、手术简要经过,6、术后处理措施7、输血情况及有无不良反应,8、术后应当特别注意观察事项等。,重点记录术后患者生命指征和状况等，避免写成手术记录,手术切除组织时，病程记录中应注明,被切除组织家属已过目，组织已送病理检查,48,第五部分,特殊记录,49,疑难病例讨论,由科主任、主任医师或副主任医师主持,对确诊困难或疗效不确切病例讨论,应书写在疑难病历讨论本中（病程中有显示）,三级医院临床科室每月至少讨论2次,所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称,一、二、三级医师,，,护士长或责任护士,应参加讨论和发言,50,疑难病例讨论记录内容,首先由经治医师汇报病历（记录中可省略），然后由参加讨论者分别发言；,每位发言人讨论意见的起始处,应注明姓名和职称,，详细记录每人的具体发言内容；,最后由,主持人汇总形成小结意见,。,所有讨论内容记录在疑难病例讨论记录本中,记录者签名,主管医师应对记录进行审阅、签名,。,病程记录中,只记录讨论形成的,小结意见,于讨论,当日或次日完成,。,51,会诊记录,分别由申请医师和会诊医师书写的记录,应记录于专用的会诊单内,申请会诊记录应简要介绍患者病情及诊疗情况，,申请会诊理由和目的,会诊记录内容包括会诊意见，会诊医师所在科别或医疗机构名称，会诊时间（,急会诊记录到分钟,）,申请会诊医师应在,会诊当日书写病程记录,，记录,会诊意见及执行情况,52,术前讨论记录,病情较重或手术难度较大（三、四级手术）,术前在上级医师主持下，对拟实施,手术方式,和术中,可能出现的问题,及,应对措施,所作的讨论,应记录在术前讨论记录本中,讨论内容包括,术前准备情况,、,手术指征,、,手术方案,、可能出现的,意外及防范措施,53,术前讨论记录书写时要求,所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称。,参加手术者、护士长或责任护士应参加讨论和发言,内容：,1、首先由经治医生汇报病历（记录中可省略）,2、然后由参加讨论者分别发言,3、每位发言人讨论意见的起始处应注明姓名和职称，详细记录每人的具体发言内容,4、最后由主持人汇总形成小结意见,5、所有讨论内容记录在术前讨论记录本中，记录者签名,6、主管医师应对记录进行审阅、签名。,病程记录中只记录讨论形成的小结意见,于讨论当日或次日完成,术前讨论形成的最终结果应在术前小结中有显示。,54,麻醉术前访视记录,指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录,应另页书写,记录内容包括：,1、姓名、性别、年龄、科别、住院病历号,2、患者一般情况、简要病史,3、及麻醉相关的辅助检查结果,4、拟行手术方式,5、拟行麻醉方式,6、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题,7、术前麻醉医嘱,8、麻醉医师签名并填写日期,55,麻醉记录注意点,术中用血应记录有无不良反应，术后访视应记录具体内容。,手术结束后麻醉医师及经治医师的交接应当有记录及签名。,麻醉记录的基本项目，血型、输血液品种和数量，手术名称，参加手术人员，术后诊断,应及病历记录保持一致,（四）,术中非麻醉用药，输血、输液，采取的监护及治疗措施等必须记录在临时医嘱单中,56,手术记录,应在,术后24小时,内由手术者完成；特殊情况下由第一助手书写，经手术者审阅后签名,记录内容包括：,1、患者姓名、性别、科别、病房号、床位号、住院病历号、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法,2、手术经过、术中出现的情况及处理等。,3、术中输血者应记录输血种类、数量和有无输血反应等；,4、手术切除组织时，应记录标本外观和送检情况。,5、使用人体植入物或特殊物品时，应记录名称、型号、使用数量、厂家等,术后将其标示产品信息的,条形码贴入手术记录中,57,手术安全核查记录,手术安全核查记录指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同完成,在,麻醉实施前,、,手术开始前,和,病人离开手术室前,，共同对病人,身份,、手术,部位,、,手术方式,、麻醉及手术,风险,、手术使用,物品清点,等内容进行核对的记录,输血的患者还应核对血型和用血量,手术安全核查记录应另页书写。,记录应由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对，分别于麻醉实施前、手术开始前和病人离开手术室前,确认并签名,58,麻醉术后访视记录,指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者,麻醉恢复情况,进行访视的记录。,记录内容包括：,1、姓名、性别、年龄、科别、住院病历号,2、患者一般情况,3、麻醉恢复情况,4、清醒时间,5、术后医嘱,6、是否拔除气管插管等,7、如有特殊情况应详细记录,8、麻醉医师签名并填写日期。,59,出院记录,在患者,出院后24小时内,完成,应另页书写,记录内容主要包括：,1、入院日期 2、出院日期,3、入院情况 4、入院诊断,5、诊疗经过 6、出院诊断,7、出院情况 8、出院医嘱,9、医师签名。,出、入院诊断有差异时，应在诊疗经过中说明诊断变更的原因,。,60,死亡记录,应于患者死亡后24小时内完成,应另页书写,记录内容包括：,1、入院日期 2、死亡时间,3、入院情况 4、入院诊断,5、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）,6、死亡原因 7、死亡诊断等,记录死亡时间应,具体到分钟,61,死亡病例讨论记录,指患者死亡一周内，由科主任、主任医师或副主任医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录,应书写在死亡讨论记录本中,所有死亡病例必须有死亡病例讨论记录。,讨论内容包括疾病的诊断、治疗、死亡原因和死亡诊断等。,书写时要求：,1、记录讨论日期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见。,2、所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称。,3、护士长或责任护士应参加讨论和发言。,4、程序：汇报病历（记录中可省略分别发言主持人汇总形成小结意见记录者签名主管医师应对记录进行审阅、签名。,病程记录中只记录讨论形成的小结意见，并于讨论当日或次日完成（问题？）,62,第六部分,知 情 同 意 书,63,1、手术同意书2、麻醉同意书,3、,输血治疗知情同意书,4、,特殊检查、特殊治疗同意书,5、,病危（重）通知书,64,病危（重）通知书,通知书应一式两份，一份交患方保存，另一份粘贴在下达病危（重）医嘱的长期医嘱单背面,通知患者病危（重）后，应即时书写相关的病程记录。,患者法定代理人、被委托人、患者近亲属或关系人,拒绝签字,时，可由,医师写明拒绝签字情况并由两位以上医护人员签名证明,65,第七部分,医嘱书写要求,66,医嘱书写的基本要求,取得本医疗机构处方权,的注册医师有权在本医疗机构开具医嘱；,进修医师,由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况认定后授予相应医嘱权利,其他人员,不得下达医嘱,麻醉药品和第一类精神药品的开具按卫生部相关规定执行,医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写,67,多项同一日期和同一时间开具的医嘱，在,起始行和终末行,注明日期、时间和医师签名，中间栏目,可用垂直单竖线（实线）代替,。,不得涂改，内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明开具时间，,具体到分钟,。,用药医嘱应使用,药品通用名，注明剂量和用法,。,一般情况下，医师,不得下达口头医嘱,。确因,抢救急危患者或手术当中,需下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，经医师查对药物后方可执行。抢救或手术结束时，医务人员应即刻据实补记医嘱并签名,68,长期医嘱单,长期医嘱为有效时间在24小时以上,长期医嘱单的一般项目包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、页码等。,医嘱的格式：,1、为开具日期和时间,2、长期医嘱内容,3、医师签名,4、核对时间,5、核对护士签名,6、停止日期及时间,7、医师签名,8、停止执行时间,9、执行护士签名,69,医嘱内容及顺序为,护理常规，如按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理；,护理级别；,饮食；,体位；,其它护理要求，如陪护等；,病危或病重；,生命监测项目；,一般治疗，如鼻导管给氧、保留尿管等；,治疗用药，要求,先开具口服药物，后开具肌内注射或静脉给予药物；,出院医嘱、转科医嘱等,70,重整医嘱,长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过1页且停止医嘱较多时应重整医嘱。,首先应在,原有医嘱的最后一行下面用红色墨水笔，齐边框从左至右划一横实线,，表示以上医嘱停止执行。,另起一页,长期医嘱单，在首行填写重整医嘱的日期和时间，,在医嘱内容栏内用红色墨水笔书写“重整医嘱”,，然后由经治医师签名。,重整医嘱时，应当把未停止的长期医嘱,按原医嘱开具时间,书写在长期医嘱单上，,其下方书写当日新开的长期医嘱,。,护理常规、护理级别、饮食、其它护理要求、病危或病重、生命监测项目应写明原开具时间,71,重开医嘱,指手术后或转科后重新开具的长期医嘱单,在,原长期医嘱的最后一行下面用红色墨水笔，齐边框从左至右划一横实线，表示以上医嘱停止执行；,另起页,重新开具长期医嘱，,重开医嘱的起始行用红色墨水笔写明“重开医嘱”或“术后医嘱”,72,医嘱书写注意事项,每行内容左顶格书写；,单项医嘱一行写不完时，应另起行空2格书写,；如第二行仍未写完，第三行的第一字应及第二行第一字对齐书写，不能写入邻近格内。,药品名称书写采用中文通用名，无中文名称者可用英文国际非专利名（INN）；,同一药品名称不得中英文混写,。禁止使用化学符号。,药品名称后写剂型、单次给药量，用中文或规定的拉丁文缩写符号标出给药次数、给药方法,剂量使用公制单位，以克（g）为单位时可以省略。,药品剂量以阿拉伯数字表示，小数点前的“0”不得省略，整数后不写小数点。,液体剂型或注射剂以容量为单位时，,须注明药物浓度,（如0.2%替硝唑注射液或针200ml）。,一组药物混合应用,时，每种药物书写一行；,在其后划一斜线,，表明下药加入上药液；,斜线右侧书写用法,。,成组药物停用其中一种时，应停止该组医嘱，重新开具医嘱,。,73,护理级别和原则,一、 具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：,（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；,（二）重症监护患者；,（三）各种复杂或者大手术后的患者；,（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；,（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；,（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；,（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。,二、 具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：,（一）病情趋向稳定的重症患者；,（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；,（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；,（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。,三、具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:,（一）病情稳定，仍需卧床的患者；,（二）生活部分自理的患者。,四、具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：,（一）生活完全自理且病情稳定的患者；,（二）生活完全自理且处于康复期的患者,74,临时医嘱,指有效时间在24小时内的书面医学指令，应在指令时限内一次完成,开具项目包括：,1、检验和检查,2、临时用药,3、药物过敏皮试,4、穿刺操作,5、拟施行的手术和术前准备,6、术中非麻醉用药,7、输血、输液,8、采取的监护及治疗措施,9、一次性护理,10、临时治疗,11、出院带药等,75,临时医嘱单书写注意事项,1、每行内容左顶格书写。,2、每个检验或检查项目逐项单列。,3、需做药物过敏皮试（如青霉素皮试）时，医嘱后标注括号；阳性结果用红笔书写,“”,，阴性结果用蓝黑或碳素墨水笔书写,“”,，由执行护士将结果添入括号内。,4、某些短期治疗可开出执行时间，如鼻导管吸氧,（2L/min）2小时,。,5、临时医嘱项目内,不得书写每日几次,，如需每日2次或2次以上,应分别开具临时医嘱，或长期医嘱,。,6、,出院带药仅书写药品名称,、,单药剂量和数量并注明出院带药,76,第八部分,辅助检查报告单,77,辅助检查报告单书写要求,申请单和报告单项目填写齐全。,申请医师、报告医师、审核医师签名或印章完整。,申请或送检日期及报告日期间隔符合要求。,申请单及报告单使用中文或国际通用、规范的缩写，报告内容规范。,临床检验报告内容包含检验值参考范围、异常结果提示、危急值、标本接收时间、操作者姓名、审核者姓名及其他需报告的内容,78,输血科配发血报告单,设输血科的医疗机构，配发血报告单（输血记录单）在正常工作时间内由,检验者、复核者、发血者及领血者4人签名,非工作时间发血者由检验者或复核者代替,签名不许用印章代替,领血者必须为,本医疗机构注册护士,79,检查报告单粘贴及排序,检查报告单在病历中按顺序排列在检验报告单之前,检验报告单应按报告日期顺排，自上而下，粘贴于专用纸左边,80,检查申请单及报告单填写要求,检查申请单内容：,1、包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（门诊号）,2、病情摘要、尤其是检查理由，既往检查结果或治疗方法和疗程，检查部位和要求，申请日期、,申请医师签名或印章等,。,检查报告单内容,1、包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（门诊号）,2、检查项目、检查结果、报告日期、,报告人员及审核人签名或印章等,3、报告单应描述检查所见,异常改变并提示可能符合的疾病,81,第九部分,病 案 排 序,82,急诊留住观察室期间病历排序,(一)体温单,(二)长期医嘱单,(三)临时医嘱单,(四)入观察室记录,(五)病程记录,(六)各种检查报告单,急诊出观察室病案排序,(一)入观察室记录,(二)病程记录,(三)各种检查报告单,(四)长期医嘱单,(五)临时医嘱单,(六)体温单,(七)护理记录,(八)其它,83,住院期间病历排序（运行病历）,(一)体温单（按日期先后倒排）,(二)长期医嘱单（按日期先后倒排）,(三)临时医嘱单（按日期先后倒排）,(四)入院记录,(五)住院记录（学生或者2年以内住院医师书写的大病历）,(六)病程记录（按日期先后排列）,(七)术前讨论记录,(八)麻醉术前访视记录,(九)会诊记录（按会诊日期先后排列，未会诊时放在体温单之前）,(十)手术的各种记录（一次手术排在一起），顺序为麻醉记录，手术风险评估，手术安全核查记录，手术清点记录，手术记录，麻醉术后访视记录，麻醉同意书，手术同意书等。,(十一)知情同意书顺序为输血治疗知情同意书，特殊检查、特殊治疗同意书，医患沟通单，授权委托书等。,(十二)特殊治疗记录单,(十三)特殊检查、特殊治疗审批表,(十四)检查报告单排列顺序为心电图、B超、放射科报告单，内窥镜报告单，病理报告单等。（同一类型的检查报告单按检查日期先后排列）。,(十五)检验报告单按报告日期顺排，自上而下，粘贴于专用纸左边。,(十六)护理记录单，排列顺序为入院护理评估单，一般护理记录，重症护理记录，其它护理相关记录单（同一类型记录单按日期先后排序）。,(十七)住院病案首页,(十八)入院证,(十九)门诊病历,(二十)其它：外院资料，临床路径表单等,84,出院病案排序（归档病历）,(一)住院病案首页,(二)入院证,(三)出院记录或死亡记录,(四)入院记录,(五)住院记录（学生或者2年以内住院医师书写的大病历）,(六)病程记录,(七)死亡讨论记录,(八)术前讨论记录,(九)麻醉术前访视记录,(十)会诊记录（按时间先后排序）,(十一)手术的各种记录（一次手术排在一起），顺序为麻醉记录，手术风险评估，手术安全核查记录，手术清点记录，手术记录，麻醉术后访视记录，麻醉同意书，手术同意书等。,(十二)知情同意书，顺序为授权委托书，输血治疗知情同意书，特殊检查、特殊治疗同意书，医患沟通单，授权委托书等。,(十三)特殊治疗记录单,(十四)长期医嘱单（按日期先后排列）,(十五)临时医嘱单（按日期先后排列）,(十六)特殊检查、特殊治疗审批表,(十七)检查报告单的排列顺序为心电图、B超、放射科报告单，内窥镜报告单，病理报告单等。（同一类型的检查报告单按检查日期先后排列）。,(十八)检验的报告单按报告日期顺排，自上而下，粘贴于专用纸左边。,(十九)体温单（按日期先后排列）,(二十)护理记录单，排列顺序为入院护理评估单，一般护理记录，重症护理记录，其它护理相关记录单（同一类型记录单按日期先后排序）。,(二十一)门诊病历,(二十二)其它：外院资料，临床路径表单等,85,产科住院病历排序,(一)体温单（按日期先后倒排）,(二)长期医嘱单（按日期先后倒排）,(三)临时医嘱单（按日期先后倒排）,(四)产科入院简要记录,(五)产程记录,(六)产程图,(七)产时总结记录,(八)按第一百八十五条中“住院期间病历排序”第（四）（十九）的顺序排列,(九)新生儿住院病历,(十)门诊病历,(十一)其它：外院资料，临床路径表单等,86,产科出院病案排序,(一)住院病案首页,(二)入院证,(三)出院记录或死亡记录,(四)产科入院记录,(五)产时总结记录,(六)产程记录,(七)产程图,(八)按第一百八十六条中“出院病案排序”第（六）（二十）的顺序排列,(九)新生儿出院病案,(十)门诊病历,(十一)其它：外院资料，临床路径表单等,87,新生儿住院病历顺序,(一)新生儿体温单,(二)新生儿长期医嘱单,(三)新生儿临时医嘱单,(四)新生儿记录,(五)新生儿脚印、产妇指印及新生儿交接签名记录,(六)新生儿有关的知情同意书，新生儿遗传代谢病筛查知情同意书等,(七)新生儿出生及出院记录,(八)新生儿其他,88,新生儿出院病案顺序,(一)新生儿出生及出院记录,(二)新生儿记录,(三)新生儿脚印、产妇指印及新生儿交接签名记录,(四)新生儿有关的知情同意书，新生儿遗传代谢病筛查知情同意书等,(五)新生儿长期医嘱单,(六)新生儿临时医嘱单,(七)新生儿体温单,(八)新生儿其他,89,THANK YOU !,90,