质子泵抑制剂的临床应用与药学监护-自制--黄斌

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,53,质子泵抑制剂的临床应用与药学监护,遵医五院药剂科 黄 斌,9/25/2024,1,1,质子泵抑制剂简介,质子泵抑制剂的临床应用,2,主要内容,3,消化内科用药,1、什么是质子泵抑制剂,、,一、质子泵抑制剂简介,质子泵抑制剂（proton-pump inhibitons,PPIs,）能够特异性和非竞争性的作用于,H+/K+-ATP酶,，是目前治疗酸相关消化系统疾病的主要药物。,理化性质：碱性药物；对光、热、,湿不稳定,壁细胞：盐酸,主细胞：胃蛋白酶原,颈粘液细胞：粘液,粘液细胞：粘液，,HCO,3,-,胃蛋白酶原,G,细胞：促胃泌素,一、质子泵抑制剂简介,一、质子泵抑制剂简介,2、常用的几种PPIs,、,一、质子泵抑制剂简介,奥美拉唑,兰索拉唑,泮托拉唑,第一代,第二代,雷贝拉唑,埃索美拉唑,1.,抑制胃酸,3.,保护胃黏膜,一、质子泵抑制剂简介,3、PPIs的药理作用,2.抗幽门螺杆菌HP作用,4、PPIs的药动学差异,药品名称,奥美拉唑,兰索拉唑,泮托拉唑,雷贝拉唑,埃索美拉唑,T,1/2,（h）,0.5-1.0,1.3-1.7,1.0,1-2,1.3,Tmax(h),0.5-7,2,2.5,3.1,1-2,主要代谢酶,CYP2C19,CYP3A4,CYP2C19但亲合力小,非P450酶,CYP3A4,次要代谢酶,CYP3A4,CYP2C19,CYP3A4,CYP3A4,CYP2C19,CYP2C19,肾清除（,%）,72-80,13-14,80,90,80,食物的影响,延迟吸收,总量无影响,延迟吸收,总量无影响,无影响,无影响,减小,妊娠期用药,C,B,B,B,B,相互作用,1. 影响其他药物吸收：地高辛,2. 影响其他药物的代谢：地西泮、苯妥英钠、华法林、硝苯地平、酮康唑、氯吡格雷等,头痛,腹泻,恶心,呕吐,肌痛,皮疹等,5、PPIs的不良反应,1,质子泵抑制剂简介,质子泵抑制剂的临床应用,2,主要内容,3,消化内科用药,均与胃酸相关,二、质子泵抑制剂的临床应用,1.胃食管返流病,2.消化性溃疡,3.根除HP菌治疗,4.上消化道出血,5.其他,1、胃食管反流病,胃酸大量异位,烧心、反酸,反流性食管炎、,食管以外的组织损害,胃食管反流病的治疗,1.生活方式改变,2.药物治疗,抑制胃酸分泌,是目前治疗,GERD,的基本方法。,抑制胃酸的药物包括,H,2,RA,和,PPI,等,;,促动力药物,治疗可作为抑酸药物治疗的辅助用药,;,3.,手术和内镜治疗,中国胃食管反流病共识意见（,2007,，,7,西安）,病例一,患者，男性，45岁。患者,反酸，烧心6个月,，通常在,餐后躺在床上,时发生，并常伴有异味液体流入口中。晚餐后很快上床睡觉，也会出现。服用,奥美拉唑20mg，早晚各1次,，,治疗一周，效果不佳，主要表现为反酸症状,白天控制较好，但夜间仍有发生，,尤其是在凌晨，夜间睡眠差。吸烟1包/天，每天晚餐时喝啤酒1瓶。既往体健。无药物过敏史。辅助检查：,胃镜,检查提示,轻度食管炎,。,夜间酸突破,（NAB）,指应用PPIs的患者在夜间22000600 胃内pH 值低于4 且持续超过60 分钟的现象。,调整给药方式是减少NAB 的方法之一,。PPIs 只有作用于食物，刺激胃壁细胞处于活性状态时，才能获得最大的抑酸效应。因此PPIs 必须在,餐前15 60 min,服用才能理想控制胃酸。若需要大剂量PPIs 时，应,每日2 次,服用，服用时间在早餐和晚餐前。,睡前加用H,2,RA,。PPIs 的给药方式根据其抑酸效果，由弱至强可分为以下四种：PPI QdPPI 晨起1 次+H,2,RA QnPPI Bid ,PPI Bid+H,2,RA Qn,。,诊断：,反流性食管炎,治疗方案：,奥美拉唑肠溶片40mg bid po,法莫替丁20mg po qn,2、消化性溃疡,消化性溃疡（peptic ulcer,PU）泛指胃肠道粘膜在某种情况下被胃酸/胃蛋白酶的消化而造成的溃疡。因为胃溃疡（gastric ulcer,GU）和十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU）最常见，故一般所谓的消化性溃疡是指,GU和DU,。,A,O,无溃疡,溃疡,a,a,b,b,消化性溃疡病因,攻击性因子,防御性因子,酸和蛋白酶分泌,壁细胞聚集,黏膜外伤,幽门螺杆菌、NSAIDs,自由基,炎症,黏膜屏障,黏液,黏膜血流,前列腺素（PG),酸分泌过多或相对过多,消化性溃疡,典型的周期性和节律性上腹疼痛,是诊断消化性溃疡的重要线索。,确诊需要依靠,X线钡餐检查和（或）内镜检查,。,消化性溃疡的治疗,1、一般治疗,2、抑酸治疗-,PPI,是首选药物。,3、抗幽门螺杆菌治疗,4、其他药物治疗-胃黏膜保护剂,消化性溃疡病诊断与治疗规范建议(2008，黄山),十二指肠球部溃疡,胃溃疡,H. pylori,NSAID,Cancer,Other,92%,70%,5%,1%,2%,25%,3%,2%,3、根除HP菌治疗,1.PPI/ RBC+ A(1. 0 g) + C(0. 5 g),2.PPI/ RBC+ M(0. 4 g) + C(0. 5 g),3.PPI+,B,+A(1. 0 g) + C(0. 5 g),4.PPI+,B,+M(0. 4 g) + C(0. 5 g),PPI,:埃索美拉唑20 mg、雷贝拉唑10 mg、兰索拉唑30 mg 奥美拉唑20 mg，泮托拉唑40mg,RBC,: 枸橼酸铋雷尼替丁350 mg ;,B,:铋剂, 枸椽酸铋钾220mg或240mg、果胶铋240mg,A,:阿莫西林;,C,:克拉霉素;,M,:甲硝唑;,根除HP的一线方案,第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告（2007）,三联疗法,四联疗法,三联疗法仍为首选(PPI+两种抗生素),四联疗法(PPI+,铋剂,+两种抗生素) 为补救治疗的首选,服药方法,：各方案均为bid。疗程7d或10d,PPI早晚餐前服用。抗生素餐后服用。,根除HP的一线方案,4、上消化道出血,急性,非静脉曲张性,上消化道出血系指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血。,以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。,服用非甾体消炎药(NSAID)、阿司匹林或其他抗血小板聚集药,物也是引起上消化道出血的重要病因。,内镜检查是病因诊断中的关键,上消化道出血的治疗,出血征象监测,液体复苏,止血措施,内镜下止血,抑酸药物：,静脉使用PPI(尽可能早期应用大剂量PPI,止血效果显著优于H,2,RA，它起效快并可显著降低再出血的发生率。),急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州),止血药物,：止血药物对ANVUGIB的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用，对没有凝血功能障碍的患者，应避免滥用此类药物。,抗菌药物,：上消化道大量出血患者，白细胞计数常可升至102010,9,/L，一般血止后23天即可恢复至正常。患者白细胞计数升高主要考虑是由溃疡出血引起，,不需使用抗菌药物,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州),病例四,患者，男性，35岁。黑便3天，每天3次左右，量少。无呕血，恶心，呕吐等，不伴有腹痛。查体：生命体征平稳。大便潜血阳性。血常规：WBC 10.910,9,/L，中性粒细胞%67.7%，Hb105g/L。胃镜提示：胃溃疡（A1), HP(-),诊断：胃溃疡伴出血,治疗方案,1.生理盐水100ml+奥美拉唑注射液40mg iv gtt bid,2.5% GS 250ml+,氨甲苯酸+酚磺乙胺,1.0 iv gtt bid,3.,左氧氟沙星,0.4 iv gtt qd,门脉高压导致食管胃底,静脉曲张,破裂出血,治疗上以降低门脉压力的药物为主，PPI使用有助于止血和预防再出血,降低门脉压力的药物是药物治疗方案的基础,PPI,提高胃内PH，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血。可以作为辅助治疗药物,肝硬化急性静脉曲张破裂出血者,应短期应用抗菌药物减少早期再出血及预防感染可使用,喹诺酮类药物,，如喹诺酮类药物耐药可使用,头孢菌素,肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张出血的防治共识（2008，杭州）,病例五,患者，男性，67岁，因,呕咖啡色液体三次伴黑便一次,入院。患者2010年6月5日早晨6点半左右开始呕咖啡色液体两次，量约400mL，当时觉头晕，出冷汗，乏力。上午约9点饮水后再次呕咖啡色液体，色偏红，量约100ml。期间解黑便一次，便稀，量少。患者2年前我院诊断为酒精性肝硬化失代偿期，给予保肝等支持治疗后好转出院，未定期随访。无食物药物过敏史。,饮酒15年,，每天饮白酒250ml，戒酒2年。,胃镜：食管胃底静脉曲张（中度） 腹部B超：肝硬化。,诊断：酒精性肝硬化失代偿期Child-Pugh B级，,食管胃底静脉曲张出血,治疗方案,1.禁食，卧床休息,2.奥曲肽0.1mg+NS 20ml iv 后NS 500ml奥曲肽0.3mg 以25g/h静脉持续滴注,3.奥美拉唑40mg iv bid,GS 100ml+,头孢他定,2.0g iv gtt bid,1,质子泵抑制剂简介,质子泵抑制剂的临床应用,2,主要内容,3,消化内科用药,1 胃黏膜保护药：,氢氧化铝,或复方制剂、复方铝酸,铋,等餐前可充分地附着于胃壁，形成一层保护屏障；,质子泵抑制药 （,奥美拉唑肠溶片）,用法：一次2片，一日12次。每天晨起吞服或早晚各一次。,应避免与抗真菌药物如伊曲康唑、氟康唑同时服用。,2 促进胃动力药：,甲氧氯普胺（胃复安）、多潘立酮（吗叮林）、莫沙必利宜于餐前分钟服用，以促进胃蠕动和食物向下排空，帮助消化。此类药不能与铝镁颠茄片（不超7天，,便呈黑色，不与牛奶同服,）、山莨菪碱等合用。,3 止泻药,蒙脱石散通过吸附多种病原体而起效，,空腹,效果好。消旋卡多曲颗粒虽然也适用于1月以上婴儿和儿童的急性腹泻，但是用于连续服用不得超过7天，因此不推荐儿童使用。,谨记：,服用蒙脱石散要较多补充水分，以免发生便秘或大便于结等情况。,4 泻药渗透性轻泻药,降低氨的形成，可,用于肝性脑病。,每日12包，溶于一大杯水中口服。,可用于,糖尿病患者,的便秘治疗。,4 泻药刺激性泻药,可刺激直肠壁，反射引起排便，用于,清洁灌肠或各种便秘,。,肛门注入。,用于,习惯性,便秘。,睡前服用。,5 助消化药：,多酶片、胰酶肠溶片(餐前整片吞服),淀粉酶（饭时或饭前服）,酵母片（饭后嚼碎服 ）,复方嗜酸乳杆菌片、复方消化酶胶囊（饭后）-,抗酸药、抗菌药应间隔3小时，,铋剂、鞣酸等能抑制、吸附活菌，不能合用。,6 开胃药：,如龙胆、大黄宜餐前10分钟服用，可促进食欲和胃液分泌。,7健胃药:,如小儿散、龙胆大黄片、健胃宝等，应在饭前服用。,8滋补药:,如人参、鹿茸精等都宜在饭前服用。,9肠溶片剂和丸剂：,饭前服用，使药物较快较多通过胃，进入肠道发挥作用。,10抗酸药：,在饭后胃酸分泌量最大时服，可使溃疡面少受刺激，有利修复。且抗酸作用与胃内充盈度有关，当胃内容物将近排空或完全排空后，抗酸药才能充分发挥抗酸作用。故抗酸药应在餐后1.52h后和晚上临睡前服用，可达较好抗酸效果。,口服本品后 l-2小时内不宜服用任何药物,处方分析一,诊断：十二指肠溃疡、贫血,处方：1.奥美拉唑 20mg qd po,2.硫酸亚铁叶酸片 0.2g tid po,点评：,铁剂以亚铁离子形式主要在十二指肠被吸收，胃酸可增加,铁剂溶解度有助于铁吸收。而抑酸剂能减少胃酸分泌，两者合用,会降低治疗效果。,建议：,在病情允许的情况下可用,铋剂,代替,处方分析二,诊断：反流性食管炎。,处方：1.奥美拉唑 20 mg bid po,2.多潘立酮 10 mg tid po,点评：指南中指出,多潘立酮和抑酸药物联合治疗GERD可增加疗效。但是促动力药可加速胃肠蠕动，从而减少抑酸剂的吸收。同时抑酸剂会降低促动力药的生物利用度。,建议：,如必须合用，两药应至少,间隔1小时。,处方分析三,三联疗法仍为首选(PPI+两种抗生素),四联疗法(PPI+,铋剂,+两种抗生素) 为补救治疗的首选,服药方法,：各方案均为bid。疗程7d或10d,PPI早晚餐前服用。抗生素餐后服用。,根除HP的一线方案,处方分析四,处方分析五,多谢聆听！,遵义医学院第五附属（珠海）医院,9/25/2024,