泌尿系感染泌尿系结石诊断治疗指南

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,泌尿系感染诊断治疗指南,2014,泌尿外科治疗诊断治疗指南,泌尿系感染诊断治疗指南,第一节 总论,一、基本定义,二、分类,三、尿路感染的诊断,四、治疗,第二节 各论,一、单纯性尿路感染,二、复杂性尿路感染,三、导管相关的尿路感染,四、尿脓毒血症,第三节 泌尿外科抗菌药物应用相关指南,一、特殊情况下的抗菌药物应用,二、泌尿外科围手术期抗菌药物应用,第一节 总论 基本定义,泌尿系感染又称尿路感染,(urinar tract infection,，,UTI),，是肾脏、输尿管、膀胱和尿道等泌尿系统各个部位感染的总称。,1,尿路感染,尿路上皮对细菌侵入的炎症反应，通常伴随有细菌尿和脓尿。,2,细菌尿,正常尿液是无菌的，如尿中有细菌出现，称为细菌尿。细菌尿可以是有症状的，也可以是无症状的。细菌尿定义本身包括了污染，临床根据标本采集方式不同而应用不同的“有意义的细菌尿”计数来表示尿路感染。,3,脓尿,尿中存在白细胞,(WBCs),，通常表示感染和尿路上皮对细菌入侵的炎症应答。,第一节 总论 分类,尿路感染按感染部位可分为上尿路感染和下尿路感染。,依据两次感染之间的关系可以分为孤立或散发感染,(isolated,or sporadic infection),和反复发作性感染,(recurrent infection),，反,复发作性感染可以进一步分为再感染（,reinfection,）和细菌持续存,在,(bacterial persistence),，细菌持续存在也称为复发,(relapse),。,按感染发生时的尿路状态分类：,单纯性尿路感染（单纯下尿路感染和单纯上尿路感染）,复杂性尿路感染（包括导管相关的感染等）,尿脓毒血症,男性生殖系统感染：前列腺炎、附睾炎、睾丸炎、精囊炎等（不在本指南中）,第一节 总论 尿路感染的诊断,1,症状,对尿路感染有诊断意义的症状和体征为尿频、尿急、尿痛、血尿、背部疼痛和肋脊角压痛，如果女性患者同时存在尿痛和尿频，则尿路感染的可能性为,90%,。,2,体检,急性膀胱炎患者可有耻骨上区压痛，但缺乏特异性。发热、心动过速、肋脊角压痛对肾盂肾炎的诊断特异性高。,3,实验室检查,(1),尿常规检查：包括尿液物理学检查、尿生化检查和尿沉渣检查。应用最普遍的是尿液的干化学分析仪检查和尿沉渣人工镜检。,1),尿生化检查：其中与尿路感染相关的常用指标包括：亚硝酸盐,( nitrite,，,NIT),：阳性见于大肠埃希菌等革兰阴性杆菌引起的尿路感染，尿液中细菌数,10,5,CFU/ml,时多数呈阳性反应，阳性反应程度与尿液中细菌数成正比。白细胞酯酶,(leukocyte esterase,，,LEU),：正常值为阴性，尿路感染时为阳性。,2),尿沉渣显微镜检：有症状的女性患者尿沉渣显微镜检诊断细菌感染的敏感性,60%,100%,，特异性,49%100%,。应注意，尿检没有,WBC,不能除外上尿路感染，同时尿,WBC,也可见于非感染性肾疾病。,(2),尿培养：治疗前的中段尿标本培养是诊断尿路感染最可靠的指标。,1),尿标本收集,排尿标本：大多数患者可以通过排尿的方式取得合格的尿标本。,导尿标本：如果患者无法自行排尿，应行导尿留取标本。,耻骨上穿刺抽吸尿标本：仅限于不能按要求排尿（如脊髓损伤）的患者，在新生儿和截瘫患者也可以使用。,2),关于尿培养细菌菌落计数数量的说明：,美国感染疾病学会,(IDSA),和欧洲临床微生物学和感染疾病学会（,ESCMID,）规定的尿路感染细菌培养标准为：急性非复杂性膀胱炎中段尿培养,10CFU/ml,；急性非复杂性肾盂肾炎中段尿培养,10,4,CFU/ml,；女性中段尿培养,10,5,CFU/ml,；男性中段尿培养或女性复杂性尿路感染导尿标本,l0,4,CFU/ml,。,第一节 总论 尿路感染的诊断,在此我们仍然以中国卫生部颁布的泌尿系感染的病原学诊断标准为基础来制定我们的诊断标准,临床诊断的基础上，并符合下述四个条件之一即可诊断：,1,）清洁中段尿或导尿留取尿液（非留置导尿）培养革兰阳性球菌菌数,10,4,CFU/ml,、革兰阴性杆菌菌数,10,5,CFU/ml,。,2,）新鲜尿标本经离心应用相差显微镜检查（,1*400,）在每,30,个视野数中有半数视野见到细菌。,3,）无症状性菌尿症患者虽无症状，但在近期（通常为,1,周）有内镜检查或留置导尿史，尿液培养革兰阳性球菌菌数,10,4,CFU/ml,、革兰阴性杆菌菌数,10,5,CFU/ml,应视为尿路感染。,4,）耻骨上穿刺抽吸尿液细菌培养只要发现细菌即可诊断尿路感染。,第一节 总论 尿路感染的诊断,第一节 总论 治疗,1,一般治疗,包括对症治疗、多饮水及生活方式的调整等。,2,抗菌药物治疗,抗菌药物治疗是尿路感染的主要治疗方法，推荐根据,药敏试验选择用药。可以对有尿路感染的患者首先施行经验性抗菌药物治疗。,但有研究显示社区性单纯尿路感染患者中，有,60%,患者经验用药与最终的尿培,养结果不符。,第二节 各论 单纯性尿路感染,（一）定义,单纯性尿路感染是指发生于泌尿系统解剖结构功能正常而又无糖尿病或免疫功能低下等合并症的患者的尿路感染，短期抗菌药物治疗即可治愈，通常不会对肾脏功能造成影响。,（二）临床表现,1,急性单纯性膀胱炎,临床表现为尿频、尿急、尿痛、耻骨上膀胱区或会阴部不适、尿道烧灼感。常见终末血尿，体温正常或仅有低热。,2,急性单纯性肾盂肾炎,患者同时具有尿路刺激征、患侧或双侧腰部胀痛等泌尿系统症状和全身症状。,（三）诊断,通过病史询问、体格检查和实验室检查获得诊断。,第二节 各论 单纯性尿路感染,（四）治疗,1,绝经前非妊娠妇女急性单纯性膀胱炎的治疗,(1),短程疗法：可选择采用磷霉素氨丁三醇、匹美西林、呋喃妥因、喹诺酮类、第二代或第三代头孢菌素抗菌药物。绝大多数急性单纯性膀胱炎患者经单剂疗法或,3,日疗法治疗后，尿菌可转阴。,(2),对症治疗。,2,绝经后女性急性单纯性膀胱炎的治疗,治疗方案同绝经期前非妊娠妇女的急性单纯性膀胱炎。可在妇科医师的指导下应用雌激素替代疗法。,第二节 各论 单纯性尿路感染,3,非妊娠妇女急性单纯性肾盂肾炎的治疗,对仅有轻度发热和（或）肋脊角叩痛的肾盂肾炎，或,3,日疗法治疗失败的下尿路感染患者，应口服有效抗菌药物,1 4,日。如果用药后,48,72,小时仍未见效，则应根据药敏试验选用有效药物治疗。治疗后应追踪复查，如用药,1 4,日后仍有菌尿，则应根据药敏试验改药，再治疗,6,周。,对发热超过,38.5,、肋脊角压痛、血白细胞升高等或出现严重的全身中毒症状、怀疑有菌血症者，首先应予以胃肠外给药（静脉滴注或肌内注射），在退热,72,小时后，再改用口服抗菌药物（喹诺酮类、第二代或第三代头孢菌素类等）完成,2,周疗程。,药物选择：第,3,代喹诺酮类如左氧氟沙星等；半合成广谱青霉素，如哌拉西林、磺苄西林等对铜绿假单胞菌有效；第三代头孢菌素类，如头孢他啶、头孢哌酮等对铜绿假单胞菌有较好的疗效；对社区高氟喹诺酮耐药和,ESBLs,阳性的大肠杆菌的地区，初次用药必须使用,p,内酰胺酶复合制剂、氨基糖苷类或碳青霉烯类药物治疗；氨基糖苷类抗菌药物，但应严格注意其副作用。,第二节 各论 单纯性尿路感染,4,无症状菌尿,(ASB),的治疗,推荐筛查和治疗孕妇或准备接受可能导致尿道黏膜出血的侵人性操作的,ASB,患者。不推荐对绝经前非妊娠妇女、老年人、留置导尿管、肾造瘘管或输尿管导管、脊髓损伤等患者的,ASB,进行治疗。,5,复发性单纯性尿路感染的治疗,再感染：可考虑用低剂量长疗程抑菌疗法作预防性治疗。在每晚睡前或性交排尿后，口服以下药物之一：如,SMZ-TMP,半片或一片、,TMP50mg,、呋喃妥因,50mg,（为防止肾功能损害，在长期使用以上药物时应适当增加液体摄入量）或左氧氟沙星,100mg,等，此外，亦可采用每,7,10,天口服一次磷霉素氨丁三醇方法。对已绝经女性，可加用雌激素以减少复发。本疗法通常使用半年，如停药后仍反复再发，则再给予此疗法,12,年或更长。复发：应根据药敏试验结果选择敏感抗菌药物，用最大允许剂量治疗,6,周，如不奏效，可考虑延长疗程或改用注射用药。,6,男性急性单纯性泌尿道感染,通常只需接受,7,天治疗方案。但合并前列腺感染，其他发热性泌尿道感染，肾盂肾炎，反复感染，或怀疑存在复杂因素导致感染的成年患者，推荐使用喹诺酮类药物,2,周，并排除其他致感染的危险因素。,第二节 各论 复杂性尿路感染,（一）定义和分级,复杂性尿路感染是指尿路感染伴有增加获得感染或者治疗失败风险的疾病，例如泌尿生殖道的结构或功能异常，或其他潜在疾病。诊断复杂性尿路感染有,2,条标准：尿培养阳性以及表,15-1,所列,1,条或,1,条以上的因素。,表,15-1,复杂性尿路感染潜在诱发因素,留置导尿管，支架管，或间歇性膀胱导尿,残余尿,100ml,任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、结石和肿瘤,膀胱输尿管返流或其他功能异常,尿流改道,化疗或放疗损伤尿路上皮,围手术期和术后尿路感染,肾功能不全、移植肾、糖尿病、免疫缺陷,第二节 各论 复杂性尿路感染,按照伴随疾病将其分为两类：,1,尿路感染并发的因素能通过治疗而得以去除的患者，如结石的去除，留置导管的拔除。,2,尿路感染并发的因素在治疗是不能或者不能完全去除的患者，如永久性留置导管，治疗后结石残留或神经源性膀胱。,（二）临床表现,复杂性尿路感染可伴或不伴有临床症状（如尿急、尿频、尿痛、排尿困难、腰背部疼痛、肋脊角压痛、耻骨上疼痛和发热）,o,除了泌尿系疾病之外，复杂性尿路感染常伴随其他疾病，如糖尿病（,10%,）和肾功能衰竭。复杂性尿路感染的后遗症较多，最严重和致命的情况一是尿脓毒症，二是肾功能衰竭。,第二节 各论 复杂性尿路感染,（三）诊断,1,病史采集（推荐）,复杂性,UTI,的病史采集包括：尿路感染症状：如尿频、尿急、尿痛、等下尿路刺激症状，及腰痛和（或）下腹部痛等；全身感染症状：如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等；伴随疾病本身引起的症状：如尿路结石、糖尿病引起的症状；先前的治疗史，尤其是抗菌药物的应用史。,2,体格检查（推荐）,3,辅助检查,(1),尿常规（推荐）；,(2),尿培养（推荐）；,(3),血液检查（可选）：血液白细胞计数和中性粒细胞升高，血沉增快。若怀疑伴有肾功能不全、糖尿病、免疫缺陷等潜在性疾病，必须进行相关的血液学检查。当患者出现脓毒血症先兆症状时，还需进行血液细菌培养和药敏试验。,(4),影像学检查（可选）,第二节 各论 复杂性尿路感染,（四）治疗,1,抗菌药物治疗,推荐根据尿培养和药敏试验结果选择敏感抗菌药物,。对于有症状复杂尿路感染的经验性治疗需要了解可能的病原菌谱和当地,抗菌药物的耐药情况，还要对基础泌尿系统疾病的严重程度进行评估（包,括对肾功能的评估）。抗菌药物的经验性治疗需根据临床反应和尿培养结,果随时进行修正（表,15-2,）。,第二节 各论 复杂性尿路感染,推荐用于初始经验治疗的抗菌药物,喹诺酮,氨基青霉素加,BLI,头孢菌素（,2,代或,3a,代）,氨基糖苷类,霉素氨丁三醇,推荐用于初始治疗失败后或严重病例经验治疗的抗菌药物,氟喹酮（如果未被用于初始治疗）,脲基青霉素（哌拉西林）加,BLI,头孢菌素,(3b,代,),霉素氨丁三醇,碳青霉烯类抗菌药物,联合治疗：,氨基糖苷类,+BLI,氨基糖苷类,+,氟喹诺酮,不推荐用于经验治疗的抗菌药物,氨基青霉素，如阿莫西林，氨苄西林,甲氧苄啶一磺胺甲基异噁唑（仅用于病原体的药敏已知时）,BLI=-,内酰胺酶抑制剂,表,15-2,经验治疗的抗茵药物选择,第二节 各论 复杂性尿路感染,一般推荐治疗,7,14,天，疗程与潜在疾病的治疗密切相关。伴有下尿路症状的患者治疗时间通常为,7,天，有上尿路症状或脓毒症患者通常为,14,天。根据临床情况，疗程有时需延长至,21,天。对于长期留置导尿管或尿路支架管的患者，应尽量缩短治疗时间，以避免细菌耐药。对于复杂性,UTI,患者不推荐预防性应用抗菌药物防止尿路感染复发。,复杂性尿路感染的经验治疗推荐应用主要经肾脏排泄的氟喹诺酮类，也可选择,-,内酰胺酶抑制剂复合制剂、,2,代或,3a,代头孢菌素、或者氨基糖苷类，磷霉素氨丁三醇对复杂性尿路感染的大肠埃希菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌、表皮球菌等均具有很好的抗菌活性，可用于尿路感染的经验治疗。,第二节 各论 复杂性尿路感染,如果初始治疗失败，微生物学检查结果尚未报告，或者作为临床严重感染的初始治疗，则须改用亦能有效针对假单胞菌的抗菌药物，如氟喹诺酮（如果未被用于初始治疗）、酰氨基青霉素（哌拉西林）加,-,内酰胺酶抑制剂复合制剂、,3b,代头孢菌素或碳青霉烯类抗菌药物，最后联用氨基糖苷类。,2,治疗后的随访,复杂性尿路感染含有耐药细菌的可能性较大是本病的另一个特点。如果泌尿系解剖功能异常或潜在性疾病不能得到纠正，则尿路感染必然复发。为此，必须在治疗结束的前、后行细菌培养和药敏试验。,第二节 各论,导管相关的尿路感染,（一）导管相关尿路感染的诊断,1,症状和体征,超过,90%,的院内导尿管相关感染菌尿是无症状的，有症状的感染中常见的症状是发热。,2,菌尿和脓尿,不推荐单纯根据菌尿和脓尿的情况对可能发生的有症状感染进行预测。,（二）导管相关感染的治疗,1,无症状菌尿的治疗,大多数的无症状菌尿不推荐使用抗菌药物治疗。,以下情况下推荐根据具体情况应用适当抗菌药物：,(1),为处理由特别有毒力的微生物造成的院内感染，而作为控制性治疗方案的一部分；,(2),具有出现严重并发感染风险的患者（如粒细胞减少症、免疫抑制等）；,(3),泌尿系手术的患者；,(4),患者由引起高菌血症发生率的菌株感染，例如粘质沙雷氏菌；,第二节 各论,导管相关的尿路感染,2,有症状感染的治疗,(1),关于导管的处理：推荐在取尿样培养前及应用抗菌药物治疗前更换留,置时间超过,7,天的导管。导管的移除推荐作为治疗的一部分。如有必要继续应,用导管引流，可更换新导管或采用其他方式，如阴茎套引流、耻骨上引流等。,(2),关于抗菌药物的应用：初始选择可采用经验用药通常可给予广谱抗菌,药物。当得到尿培养的结果后，应当根据病原体对药物的敏感性进行调整。,在用药后,4872,小时应对治疗情况进行评价，如果患者症状很快消失，通常,治疗,5,7,天是足够的；症状较重的患者通常治疗需要,10,14,天。偶尔尿培养,可显示念珠菌感染，通常是没有症状并不治而愈。如果有证据显示是由该菌,引起的复杂感染，全身抗真菌治疗可能是其适应证。不推荐长期无根据使用,抗菌药物治疗。,第二节 各论,导管相关的尿路感染,（三）导管相关感染的预防,1,推荐采用封闭引流系统。,2,严格执行导管引流的适应证和拔除指征，尽量减少不必要的插管和,不适当的长期留管。,3,如果因病情原因导尿管不能移除，除定期更换导管外，推荐耻骨上,引流（男性）和间歇导尿。,4,导管材质的选择,含银合金导尿管可减少无症状菌尿的发生，但仅,限于一周以内，在某些情况下可以考虑使用。长期留管最好选择硅酮胶材,质的导管。,第二节 各论,导管相关的尿路感染,5,导管相关的管理,留置导管应在无菌的环境下进行；操作中使用足,够的润剂和尽可能小号的导管；应常规使用封闭引流；推荐对留管的患者,给予充分的液体来确保足够的尿流。,更换导管的时间不应长于生产商推荐的时限。如出现有症状感染、导,管破损、导管结壳或引流不畅等情况均更换；在使用高剂量广谱非肠道给,药的抗菌药物的情况下导管应经常更换；当患者发热，不能排除来源于泌,尿道的有症状感染时，应更换导管并进行尿培养等相关检查。,6,不推荐对导尿管、尿道或集尿袋应用抗菌药物。,7,对于长期留管的患者不推荐进行膀胱冲洗。,8,留置尿管,10,年及以上者应行膀胱癌筛查。,第二节 各论,尿脓毒血症,（一）定义,尿脓毒血症即由于尿路感染引起的脓毒血症。当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反应征象,(systemic inflammator response syndrome,，,SIRS),即可诊断为尿脓毒血症。,（二）流行病学,约,5%,的脓毒血症为尿源性，死亡率可高达,1/5,。尿脓毒血症主要致病菌是革兰阴性菌，真菌引起的脓毒血症比率逐渐上升。,（三）临床表现,包括尿路感染、伴随的其他潜在疾病和感染性休克三方面。,（四）诊断,当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反应征象,(SIRS),即可诊断为尿脓毒血症。,第二节 各论,尿脓毒血症,表,15-3,感染性休克和脓毒血症的临床诊断标准,第二节 各论,尿脓毒血症,第二节 各论,尿脓毒血症,（五）尿脓毒血症的治疗,推荐泌尿外科医生和重症监护专家以及感染性疾病专家合作来管理病人。治疗包含以下,4,个基本策略：,1,复苏、支持治疗（稳定血压和维持呼吸通畅）（推荐）,(1),扩容的标准：中心静脉压达到,8,12mmHg,，尿量,0.5ml/(kgh),以上，以及,65mmHg,平均血压,90mmHg,。,(2),如果平均血压不能到达,65,90mmHg,，应该应用血管活性药物。,(3),氧输送达到中心静脉血氧饱和度,70%,。,(4),如果中心静脉血氧饱和度不能达到,70%,，应该输红细胞使红细胞压积,30%,。,第二节 各论,尿脓毒血症,2,抗菌药物治疗（脓毒血症诱发低血压,1,小时内）（推荐）,一旦怀疑尿脓毒血症，在留取标本后，应立即进行静脉途径经验性的抗菌药物治疗。如患者是社区感染，大肠埃希菌和其他肠杆菌科可能是主要的病原体，可以有针对性的选择抗菌药物。对于院内尿路感染引起的继发性尿脓毒症患者（尤其是泌尿外科介入操作以后或长期留置导尿管者），如果治疗没有或者只有部分反应，应使用抗假单胞菌的第三代头孢菌素或哌拉西林他唑巴坦或碳青霉烯类，可能覆盖包括多重耐药细菌在内的大部分细菌。,3,控制合并因素（推荐）,首先采取微创治疗手段（如置入膀胱引流管，双,J,管或经皮肾穿刺造瘘）控制合并因素。尿脓毒血症症状缓减后，应用合适的方法完全去除合并因素。这是治疗策略中的关键措施。,第三节,泌尿外科抗菌药物应用相关指南,特殊情况下的抗菌药物应用,（一）妊娠期患者抗菌药物的应用,1,各型妊娠期尿路感染的特点和药物治疗,(1),无症状菌尿：推荐在妊娠早期行尿培养检查，若结果阳性应及时治疗。,推荐根据药敏试验结果给予,57,天抗菌药物治疗，治疗后,1,4,周应再行尿培养,检查了解治疗效果。,(2),急性膀胱炎：妊娠期有症状的尿路感染主要表现为急性膀胱炎。推荐根,据尿培养和药敏试验结果给予,7,天抗菌药物治疗，如果来不及等待药敏试验结,果可给予二代头孢菌素、三代头孢菌素、阿莫西林、呋喃妥因或磷霉素治疗。,治疗,1,周后应再行尿培养检查了解治疗效果。若反复发作急性膀胱炎推荐每日,睡前口服头孢呋辛,125,250mg,或呋喃妥因,50mg,直至产褥期，以预防复发。,(3),急性肾盂肾炎：推荐首先根据尿培养或血培养及药敏试验结果给予抗,菌药物静脉输液治疗，如果来不及等待药敏试验结果可选择二代头孢菌素、,或三头孢菌素、或氨基青霉素加,内酰胺酶抑制剂,(BLI),治疗。症状好转后应,继续口服抗菌药物至少,14,天。,第三节 特殊情况下的抗菌药物应用,第三节 特殊情况下的抗菌药物应用,2,妊娠期患者抗菌药物应用的注意事项,妊娠期患者抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响：,(1),对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避,免应用。,(2),对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素（去甲万古霉,素）等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保,证用药安全有效。,(3),药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感,染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等,内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。,推荐用药时参考美国食品药品管理局,(FDA),按照药物在妊娠期应用时的危,险性分类（表,15-4,）。,第三节 特殊情况下的抗菌药物应用,表,15-4,抗茵药物在妊娠期应用时的危险性分类,第三节,特殊情况下的抗菌药物应用,注：,(1),妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后患者的受益程度及可能,的风险，充分权衡后决定,A,类：妊娠期患者可安全使用；,B,类：有明确指征时慎用；,C,类：在确有应,用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；,D,类：避免应用但在确有应用指征、,且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；,X,类：禁用,(2),妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素（去甲万古霉素）、氯霉素、磺,胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案,第三节,特殊情况下的抗菌药物应用,（二）肝功能不全患者抗菌药物的应用,肝功能不全时抗菌药物的应用有以下几种情况：,1,主要经肝脏清除的药物，肝功能不全时清除明显减少，但并无明显毒,性反应发生，肝病时仍可应用，但需谨慎，必要时减量应用，治疗过程中需严,密监测肝功能。大环内酯类（不包括红霉素酯化物）、林可霉素、克林霉素属,此类。,2,药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能不全时清除减,少，可导致毒性反应发生，肝功能不全患者应避免使用此类药物。氯霉素、利,福平、红霉素酯化物、四环素类、磺胺药等属此类。,第三节,特殊情况下的抗菌药物应用,3,药物经肝、肾两途径清除，肝功能不全者药物清除减少，血药浓度升,高，同时有肾功能不全的患者血药浓度升高尤为明显。严重肝病患者，尤其肝,、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。脲基青霉素中的美洛,西林和哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢噻吩等属此类。,4,药物主要经肾排泄，肝功能不全者不需调整剂量。青霉素、头孢唑啉,、头孢他啶、碳青霉烯类、万古霉素及喹诺酮类（不包括培氟沙星）属此类。,氨基糖苷类尽管主要经肾排泄，但肝病患者的肾毒性发生率明显增高，因此应,用时仍需注意。,具体药物的选择参见表,15-5,，使用某种药物前应仔细阅读其说明书，结合,患者的病情调整剂量和给药方式。,第三节,特殊情况下的抗菌药物应用,注：*活动性肝病时避免应用,表,15-5,肝功能不全患者抗菌药物的应用,第三节,特殊情况下的抗菌药物应用,（,三）肾功能不全患者抗菌药物的应用,1,基本原则,许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，而某些抗菌药物具有,肾毒性，肾功能不全的感染患者应用抗菌药物的原则如下：,(1),根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾,毒性低的抗菌药物。,(2),根据患者肾功能不全程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量,及方法。,(3),确有应用肾毒性抗菌药物指征时，必须调整给药方案。,第三节,特殊情况下的抗菌药物应用,2,抗菌药物的选用及给药方案调整,根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒,性，肾功能不全时抗菌药物的选用有以下几种情况：,(1),主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗,菌药物用于肾功能不全者，维持原治疗量或剂量略减。,(2),主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，,肾功能不全者可应用，但剂量需适当调整。,(3),肾毒性抗菌药物避免用于肾功能不全者，如确有指征使用该类药物时，,需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能,减退程度（以内生肌酐清除率为准）减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。,具药物的选择参见表,15-6,。,第三节,特殊情况下的抗菌药物应用,表,15-6,肾功能不全患者抗菌药物的应用,第三节,特殊情况下的抗菌药物应用,表,15-6,肾功能不全患者抗菌药物的应用,注：*需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率（也可自血肌酐值计算获得）调整给药剂量或给药间期。,第三节,泌尿外科抗菌药物应用相关指南,泌尿外科围手术期抗菌药物应用,（一）几点注意事项,1,围手术期应用抗菌药物的目的是预防手术后切口感染，预防清洁一污染,或污染手术后手术部位感染，以及治疗已存在的感染。,2,应用抗菌药物只是预防和治疗感染的一部分，精心的术前准备、术中严,格的无菌操作及术后全面的护理都是保证患者顺利康复的重要部分。,3,围手术期抗菌药物应用应掌握正确的给药时机和剂量，应根据患者的具,体情况全面分析后决定给药方案。,4,某些危险因素会影响围手术期抗菌药物的应用，参见表,15- 7,。,第三节,泌尿外科抗菌药物应用相关指南,泌尿外科围手术期抗菌药物应用,表,15-7,围手术期感染的危险因素,一般危险因素 特殊危险因素,高龄 术前住院时间长或近期曾住院,营养不良 反复发作泌尿系感染史,免疫功能受损 涉及肠道的手术,糖尿病 有菌落定殖,吸烟 长期引流,过度肥胖 存在尿路梗阻,同时存在远处感染病灶 存在泌尿系结石,第三节,泌尿外科抗菌药物应用相关指南,泌尿外科围手术期抗菌药物应用,（二）常见泌尿外科手术的分类,按照,1999,年美国疾病预防和控制中心,(CDC),外科手术感染预防指南中对外,科手术切口的分类，将常见泌尿外科手术分为,4,类，参见表,15-8,。,第三节,泌尿外科抗菌药物应用相关指南,泌尿外科围手术期抗菌药物应用,（三）预防性应用抗菌药物的选择及给药方法,1,预防性应用抗菌药物的选择,抗菌药物的选择视预防目的而定。为预,防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。预防手术部位感染，则,需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用。清洁手术（理论上讲清洁手术,通常不需预防性应用抗菌药物，仅在下列情况下可考虑应用：手术范围大、,时间长，污染机会增加；异物植入手术；高龄、营养不良或免疫缺陷等高危,人群）或清洁污染手术推荐应用一代头孢菌素，污染手术推荐应用二代头,孢菌素。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低,的品种。,第三节,泌尿外科抗菌药物应用相关指南,泌尿外科围手术期抗菌药物应用,2,给药方法,接受清洁手术者，术前,2,小时内给药，或麻醉开始时,给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细,菌的药物浓度。如果手术时间超过,3,小时，或失血量大,(1500ml),，需要手术,中给予第,2,剂。药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后,4,小时,，总的预防用药时间不超过,24,小时，个别情况可延长至,48,小时。手术时间较,短（,1.5 cm,的大结石；或因息肉包裹及输尿管迂曲、,ESWL,无效或输尿管置镜失败的输尿管结石。,3,）特殊类型的肾结石，包括小儿肾结石梗阻明显、肥胖病人的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄、孤立肾合并结石梗阻、马蹄肾并结石梗阻、移植肾合并结石梗阻以及无积水的肾结石等。,治疗,-,肾结石的治疗,3,经皮肾镜取石术,禁忌证,:,1,）未纠正的全身出血性疾病。,2,）严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者。,3,）未控制的糖尿病和高血压者。,4,）盆腔游走肾或重度肾下垂者。,5,）脊柱严重后凸或侧弯畸形、极肥胖或不能耐受俯卧位者亦为,相对禁忌证,，但可以采用仰卧、侧卧或仰卧斜位等体位手术。,6,）服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者，需停药,2,周，复查凝血功能正常才可以进行手术。,常见并发症及其处理：主要的并发症是出血及肾周脏器损伤。,治疗,-,肾结石的治疗,4,输尿管镜取石术,逆行输尿管镜治疗肾结石以输尿管软镜为主,其损伤介于,ESWL,和,PNL,两者之间。随着输尿管镜和激光技术的发展，逆行输尿管软镜配合钬激光治疗肾结石,(,2 cm),和肾盏憩室结石取得了良好的效果。,适应证：,1,）,ESWL,定位困难的、,X,线阴性肾结石（,2 cm,）。,2,）,ESWL,术后残留的肾下盏结石。,3,）嵌顿性肾下盏结石，,ESWL,治疗的效果不好。,4,）极度肥胖、严重脊柱畸形，建立,PNL,通道困难。,5,）结石坚硬（如一水草酸钙结石、胱氨酸结石等），不利于,ESWL,治疗。,6,）伴盏颈狭窄的肾盏憩室内结石。,治疗,-,肾结石的治疗,4,输尿管镜取石术,禁忌证：,1,）不能控制的全身出血性疾病。,2,）严重的心肺功能不全，无法耐受手术。,3,）未控制的泌尿道感染。,4,）严重尿道狭窄，腔内手术无法解决。,5,）严重髋关节畸形，截石位困难。,并发症及其处理参见经皮肾镜取石术部分。,治疗,-,肾结石的治疗,5,开放手术,肾结石病例中开放手术仅占,15.4%,。但是，开放性手术取石在某些情况下仍具有极其重要的临床应用价值。,适应证,:,1,）,ESWL,、,URS,和（或）,PNL,作为肾结石治疗方式存在禁忌证。,2,）,ESWL,、,PNL,、,URS,手术治疗失败，或上述治疗方式出现并发症需开放手术处理。,3,）存在同时需要开放手术处理的疾病，例如肾内集合系统解剖异常、漏斗部狭窄、肾盂输尿管交界处梗阻或狭窄、肾脏下垂伴旋转不良等。,可供选择的手术方式,:,1,）单纯性肾盂或肾窦内肾盂切开取石术。,2,）肾盂肾实质联合切开取石术。,3,）无萎缩性肾实质切开取石术。,4,）放射状肾实质切开取石术。,5,）肾脏部分切除术和全切除术。,治疗,-,肾结石的治疗,6,溶石治疗,溶石治疗是通过化学的方法溶解结石或结石碎片，以达到完全清除结石的目的，是一种有效的辅助治疗方式，常作为体外冲击波碎石、经皮肾镜取石、输尿管镜碎石及开放手术取石后的辅助治疗。,感染性结石、胱氨酸结石、尿酸结石可进行溶石治疗。,治疗,-,肾结石的治疗,7,特殊类型肾结石的治疗,（,19,）,1,）鹿角形肾结石,2009,年制订了,鹿角形肾结石诊断治疗指南,。,治疗原则：,1,）新确诊的应积极治疗。,2,）对于大多是患者，开放手术不宜作为首选。,3,）积极寻找成因，采取措施，降低复发率。,治疗,-,肾结石的治疗,7,特殊类型肾结石的治疗,-,鹿角形肾结石,推荐,的方案：,1,）大多数病例,PNL,为首选。,2,）大多数病例不宜首选单纯,ESWL,治疗的方案。,3,）胱氨酸鹿角形结石患者不宜接受单纯,ESWL,治疗的方案。,4,）如果采取,PNL,和,ESWL,联合治疗的方案，最后的步骤应该是,PNL,。,治疗,-,肾结石的治疗,7,特殊类型肾结石的治疗,-,鹿角形肾结石,可选择,的方案：,1,）单纯,ESWL,治疗适用于患肾集合系统正常的小体积鹿角形结石患者。,2,）对体积大的鹿角形结石患者或者伴集合系统解剖异常等情况、不能明确合理次数的微创技术去除结石时，可考虑采用开放手术治疗。,3,）儿童的鹿角形结石可考虑单纯,ESWL,治疗或与,PNL,联合。,治疗,-,肾结石的治疗,7,特殊类型肾结石的治疗,2,）马蹄肾肾结石,依照前面所提到的一般结石的处理原则进行治疗。需要强调的是，患者通常根据肾在体表的投影，取俯卧位行,ESWL,治疗（即冲击波从前腹进入体内）。,3,）孤立肾肾结石,孤立肾病人由于代偿性肾增大，肾皮质厚，在,PNL,中，穿刺、扩张时容易出血，选择合理的通道大小及取石次数。手术的关键在于解除梗阻，改善肾功能。无条件时采用开放手术。,4,）,移植肾结石,推荐肾移植伴肾结石的患者采用,ESWL,和,PNL,治疗。,治疗,-,肾结石的治疗,7,特殊类型肾结石的治疗,5,）肾盏憩室结石,肾盏憩室结石可采用,ESWL,、,PNL,（如可能）或逆行输尿管软镜来处理。后腹腔镜手术也可用于治疗肾盏憩室结石。,6,）盆腔肾肾结石,推荐,ESWL,治疗，必要时开放或腹腔镜手术。,7,）海绵肾结石,较大的结石或结石排至肾盂或肾盏引起梗阻时，可采用,ESWL,、,URL,或,PNL,治疗。口服枸橼酸制剂及维生素,B6,、增加液体的摄入以抑制结石的生长。,治疗,-,肾结石的治疗,7,特殊类型肾结石的治疗,8,）小儿肾结石,小儿肾结石一般可用,ESWL,治疗，因小儿的代偿能力较强，排石能力较成人强，单纯碎石的指征较成人稍宽。若结石较大