溶栓后出血防治曹金霞培训

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,大家好,1,脑出血的医源性因素及处理,溶栓后出血转化的防治,连云港市第二人民医院,曹金霞,2,内容,出血转化定义与分型,溶栓前出血风险预测,1,、生化指标,2,、临床指标,3,、影像指标,4,、常用风险评估,溶栓后出血处理,3,第一部分,出血转化定义与分型,4,静脉溶栓不良反应,tPA,的双重作用,5,定义二,出血转化,（,hemorrhagic transformation,，,HT,）,脑,CT,或尸检证明的与临床症状恶化时间相关的出血转化,-,意大利和欧洲急性卒中多中心链激酶溶栓研究定义,注：脑,CT,通常在卒中发病,5d,内或临床恶化时检查,6,定义一,出血转化,（,hemorrhagic transformation,，,HT,）,CT,证实的颅内出血并与患者临床症状恶化有时间相关性，而不管,CT,片上出血量多少,-,美国国立神经病与卒中研究所采用的症状性颅内出血,(SICH),概念,7,分型一：临床分型,一、无症状的出血转化,尽管有出血转化，但,NIHSS,评分没有增加,二、轻微症状出血转化,NIHSS,增加,1,3,分,三、严重症状出血转化,NIHSS,增加,4,分或,4,分以上,8,分型二：影像分型,ECASS,的纯影像学分型,1,、,出血性梗死,(hemorrhagic infarction,，,HI ),2,、,脑实质血肿,(parenchymal hematoma,，,PH,）,HI1,：梗塞边缘小出血点,HI2,：梗死灶内出血点融合，无,占位效应,PH1,：血肿体积,30%,梗死灶，轻,度占位效应,PH2,：致密血肿体积,30%,梗死,区，有明显占位效应，或在,梗死灶以外任何部位有出血,性损伤。,此分型没有考虑出血是否与临床症状恶化有关，难以评估,HT,与预后的关系,9,溶栓后出血的定义,症状性出血的定义：,-NINDS,定义：出血伴治疗后,36,小时内,NIHSS,恶化,1,-ECASS,定义：治疗后出现的任何一种颅内出血，且,NIHSS,较基线或,7,天内的最低值恶化,4,，或导致死亡。,-SITS-MOST,定义：治疗后,22-36,小时内，,PH2,型出血伴,NIHSS,恶化,4,或死亡。,10,第二部分,溶栓前出血风险预测,1,、生化指标,2,、临床指标,3,、影像指标,11,一、生化指标,1,、血浆细胞纤连蛋白,(c-Fn)/,血浆基质金属蛋白酶,9(MMPs-9),2,、血糖,3,、蛋白尿,4,、血管粘着蛋白,1(VAP-1)/,氨基脲敏感性胺氧化酶,(SSAO),活性,HT,预测,12,1.1. c-Fn,和,MMPs-9,C-Fn3.6ug/ml,时，,敏感性,100%,，特异性,60%,，,PPV20%,NPV100%,MMPs-9 140ng/ml,时，,敏感性,92%,，特异性,74%,，,PPV26%,NPV99%,两者均高于该数值时，,特异性,87%,，,PPV41%,Mar Castellanos, et al.stroke,2007,PPV:,阳性预测值；,NPV:,阴性预测值,生化指标,多中心验证性研究,135,名患者，起病,3,小时内溶栓，溶栓前抽血查,c-Fn,和,MMPs-9,，,24-36,小时复查头颅,CT,两者含量在,HT,患者明显高于非,HT,患者,13,1.2. HT,与,MMP-9,关系模式图,14,1.3 VAP-1 /SSAO,HT,及其亚型对应的,VAP-1/SSAO,活性,Mar Hernandez-Guillamon,stroke,2011,SSAO,是一种含铜酶，分布广泛在多种哺乳动物体内,VAP-1,位于细胞表面，在中性粒细胞和淋巴细胞的募集中通过,SSAO,的活性,起作用。,生化指标,SSAO,：氨基脲敏感性胺氧化酶,VAP-1,：血管粘着蛋白,1,15,VAP-1/SSAO,活性在基线以上表明静脉溶栓后,HT,风险较高,1.4 VAP-1 /SSAO,生化指标,16,一、生化指标,HT,预测,Nafr a,C,Stroke Research and Treatment.2011,1-10.,17,基线血糖,200mg/dl,，症状性出血率达,25%,基线血糖水平增加,5.5mmol/L,是出血转化独立预测因素,糖尿病史也是溶栓后症状性出血的独立危险因素,1.4,血糖,生化指标,18,1.4,血糖,生化指标,;Stroke. 2013;44:2134-2138,19,蛋白尿是慢性血管内皮损伤的标志,Rodriguez,通过对,200,例,24,小时内发生脑梗死患者进行尿样分析后发现，发生,HT,患者,36,例，未发生,HT,患者,164,例，多因素,Logistic,回归分析显示发病后第一次尿液分析高蛋白尿是,HT,独立预测因素,1.5,蛋白尿,生化指标,20,二、临床指标,1,、时间窗,2,、年龄,3,、血压,4,、,NIHSS,评分,5,、使用抗血小板药物,6,、使用抗凝药物,HT,预测,21,时间就是大脑,临床指标,2.1,时间窗,22,2.1,时间窗,2003.4- 2007.12,253148,缺血性脑卒中患者,发病至入院时间,60,分钟内：,30 220 (28.3%),61,180,分：,33 858 (31.7%),180,分以上：,42 846 (40.1%).,临床指标,23,2.1,rtPA,的溶栓时间,剂量和出血率相关,时间,3,6h 6h 6,8h,出血率,10% 25% 53%,-,使用剂量,0.95mg/kg,，并发严重脑出血的危险较低，,随剂量增加，出血率增加,24,但,rtPA,不增加总体死亡率,且恢复良好率高于安慰剂组,所有的溶栓治疗都会增加出血的风险,(,抗凝治疗也是如此）,3,小时时间窗,Placebo,r-tPA,Delta,症状性颅内出血,1.1%,5.8%,+4.7%,恢复良好（,mRS 0,1)NINDS(12 2,Early infarct signs on CT,No 0,Yes 1,Hyperdense artery sign,No 0,Yes 1,Age, y 75 0,75 1,NIHSS at baseline 09 0,10 1,46,4.2,临床常用,SICH,风险评分：,SEDAN,Stroke. 2013;44:1595-1600,47,第三部分：,溶栓后出血处理,如何减少继发性脑出血,选择,rt-PA,作为溶栓药物,把握治疗时间窗：,3,小时,控制血压,SBP185mmHg,DBP110mmHg,为禁忌,控制高血糖,血糖,22.2mmol/l,为禁忌,头颅,CT,排除梗塞范围大的征象（明显的占位效应伴中线移位；急性低密度灶或脑沟消失,MCA,供血区,1/3),48,溶栓后出血处理：,如何减少继发性脑出血,头颅,CT,排除颅内出血，颅内肿瘤，动静脉畸形，,SAH/CAA,血液学检查,:,凝血功能；血常规：血小板计数正常；肝功能；,肾功能；血糖,病情严重程度评价：,NHISS25,分或昏迷为禁忌,年龄应该,80,岁,剂量不能超过,0.9mg/kg,称体重，准确计算所需药量,溶栓后,24,小时内不用抗血小板药物和抗凝药物,49,无症状性,HT:,的预后与无,HT,相比无差异。目前尚缺乏对其处理的研究证据；,缺乏,SICH,后怎样处理和何时重新使用抗栓药物的高质量研究证据。,推荐：,SICH,：停用抗栓治疗等出血药物（,I,C,）；按脑出血处理。,何时开始抗栓治疗：病情稳定后,7,10d,开始。,第三部分：,溶栓后出血的处理,(2010,年指南）,中国急性缺血性脑卒中诊治指南,2010.,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）：,146-153,50,血肿扩大,凝血异常,血压和血流动力学的管理,颅内压,血糖,发热的管理,癫痫的管理,镇静剂的应用,肺部组织,消化道、营养组织,感染的监控和管理,并发症,sICH,治疗方案的影响因素,51,目标：阻止继续出血，减小血肿体积,可能的止血剂,rFVIIa (,诺其，,NovoSeven),氨基己酸,(,抗纤维蛋白溶解,),抑肽酶,(,丝氨酸蛋白酶抑制剂,),新鲜冰冻血浆,维生素,K,超早期防止血肿扩大,52,输血，凝血功能检查，,请神经外科和血液科会诊，凝血功能障碍获得纠正后才可以考虑外科手术，否则按原发性脑出血处理,输血治疗：可以输,4,单位的袋装红细胞；,4,单位的冷沉淀或新鲜冷冻血浆；,4-6,单位的血小板（特别是近期使用过抗血小板治疗的）,53,AHA 1999,指南,有高血压病史的患者，维持,MAP130mmHg,刚手术后，保持,MAP,70mmHg,强化血压控制,MAP105mmHg (,20%,的降低,至发病前水平）,血压的目标,54,溶栓继发出血转化中只有,PH2,型会加重病情,并对预后有影响,溶栓出血的风险因素主要包括,:,三高,(,高龄,高血压,高血糖,),梗死区大小,卒中严重度和心源性卒中,rtPA,和安慰剂比较,sICH,增加,但总体死亡率不增加,恢复生活比例更高,严格把握溶栓禁忌症,遵循指南,总结,55,时间就是大脑,愈早溶栓,预后愈好,挽救更多病人,所有的溶栓治疗都会增加出血的风险,溶栓治疗是目前所有指南推荐的急性缺血性梗塞最有效的治疗方法,总结,56,尽管爱通立比安慰剂有更多的症状性颅内出血率（,4.7%,），但是没有增加病死率（,3.0%,）。同时恢复良 好的比率要高于安慰剂组,(3,小时,+13,;3-4.5,小时,7.2%,合计,20.2,),。,血管再通率：完全再通,32,，部分再通率,29,，合计,61,严格遵守方案和用药经验及评估,SICH,风险对保证正确的应用和足够的安全起重要作用,.,总结,57,谢 谢！,58,