炒炙制中药饮片质量风险的初探__副本 课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,江苏 钱鉴钺,2011-10-7,炒,炙,制,中,药,饮,片,质,量,风,险,的,初,探,各位领导、各位专家：,大家好！,质量风险管理是新版,GMP,新增的条款，对我们来说是执行新版,GMP,的难点。因为，在新版,GMP,认证中检查员也明确,“,基于风险管理开展药品,GMP,认证现场检查,”,。因此。我们又必须进行质量风险管理。今天我想借中国中药饮片新版,GMP,研讨会的机会，将我们探索着整理的一份,“,炒炙制中药饮片质量风险管理报告,”,抛砖引玉，请予斧正。,质量风险管理的现状,风险管理理论越来越多地被应用在各个行业，尤其在金融业和保险业发展得比较成熟，也取得了较好的效果。,目前，尽管制药行业也开始出现运用风险管理的例子，但实施又非常有限。风险管理相对滞后。,对我们中药饮片行业来说更是接触甚少，尚无经验可谈。这一新的要求，给我们提出了新的、必须探索和开展的一个课题，本人在实践中经过初步探索，完成了本报告，下面作专题汇报：,第一章 综 述,1,、前言：,中药炮制是按照中医药理论，根据药材自身性质，以及调剂、制剂和临床应用的需要，所采取的一项独特的制药技术。,药材凡经净制、切制或炮炙等处理后，均称为“饮片”；药材必须净制后方可进行切制或炮炙等处理。饮片是供中医临床调剂及中成药生产的配方原料。,炒炙制饮片是：中药材经净制，清水浸泡、润漂软化，用机械切制成一定规格的片、段、丝、块后，按不同品种要求进行炒炙。,（我们将凡是使用炒药机的炒制、烫制、炙制、煨制的品种均纳入炒炙制饮片的范畴）,1.1,炒制：除另有规定外，常用的方法有清炒（不加辅料）和加辅料炒。炒制时，应大小粗细分开，分次操作，火力均匀，不断翻动，掌握温度、时间及程序，避免生熟不匀,1.1.1,清炒：根据炒的时间与火力、程度不同分为炒黄、炒焦、炒炭。,a,炒黄：取净药材用文火炒至表面微黄，或发泡鼓起，或种皮爆裂，并透出固有的气味，取出，放凉，注意防止炒焦。炒黄可起缓和药性，利于煎出和保持药效等作用。,b,炒焦：取净药材，用中火炒至表面焦黄或焦褐色，并透出焦香气，取出，放凉。注意防止炭化。炒焦可起缓和药性，降低毒性，增强健脾消导功效。,c,炒炭：取净药材，用武火或中火炒至表面呈焦黑色，内部焦黄色或焦褐色，喷洒少许水，取出，摊开，放凉。注意要“存性”、防止灰化。炒炭可增强或产生止血作用。,1.1.2,加辅料炒：按所用辅料不同分为麸炒、米炒、土炒等。,a,麸炒：用蜜麸皮。取蜜麸皮撒在热锅中，加热至冒烟时，投入净药材或切制品，不断翻动，炒至药材表面呈黄色或颜色加深并透出香气时取出。筛去蜜麸皮，放凉，注意防止焦粘麸。每净药材,100kg,，用蜜麸皮,10kg,。麸炒能吸收部分油分，缓和辛燥之性，减少刺激性，增强补脾作用。,b,米炒：取浸湿的米置锅内，用中火炒至米冒烟时，立即投入药材共炒，至药材呈黄色，米呈焦黄色时取出，筛去米，放凉。每净药材,100kg,，用米,20,30kg,。米炒能缓和燥性，增强补中益气功能，降低毒性，矫正不良气味。,c,土炒：取灶心土（或洁净黄土）研细粉，置锅内用中火或武火翻炒至土呈疏松状态，投入净药材拌炒至表面呈土色，并透出药材固有香气时，取出，筛去土，放凉。每净药材,100kg,，用灶心土,25,30kg,。土炒能增强固脾止泻的功效或降低刺激性。,1.2,烫：用洁净河砂、蛤粉或滑石粉。取辅料置锅内，用武火炒热后，投入净药材，不断翻动，烫至鼓起或酥松时取出，筛去辅料，放凉，如需醋淬时应趁热投入醋中淬酥。除另有规定外，每净药材,100kg,用蛤粉或滑石粉,30,40kg,，河砂适量。烫制可使药材质地酥脆松泡，便于煎煮和粉碎，并降低毒性或副作用及矫臭矫味。,1.3,炙：取净药材与液体辅料拌炒。根据所用辅料不同分为：,1.3.1,蜜炙：取炼蜜加适量开水稀释后，加入净药材中拌匀，闷透，置锅内用文火炒至药材表面呈老黄色、松散不粘手时取出，放凉。除另有规定外，每净药材,100kg,，用炼蜜,25kg,。,1.3.2,酒炙：取净药材加黄酒拌匀，闷润至酒被吸尽，置锅内用文火炒至表面呈微黄色或色泽加深，取出，放凉。除另有规定外，每净药材,100kg,，用黄酒,10kg,。,1.3.3,醋炙：取净药材加醋拌匀，闷润至醋被吸尽，置锅内用文火炒至表面干燥，微焦，放凉。或取净药材，置锅内炒至表面熔化发亮（树脂类）或炒至表面色泽改变，有腥气溢出（动物粪便类）时，洒一定量米醋炒至微干，取出，摊开，放凉。除另有规定外，每净药材,100kg,，用醋,20kg,，必要时可加适量水稀释。,1.3.4,姜汁炙：取净药材加姜汁拌匀，闷润至姜汁被吸尽后，置锅内用文火炒至表面呈黄色，取出，放凉。除另有规定外，每净药材,100kg,，用鲜姜,10kg,或干姜,3kg,。,1.3.5,盐水炙：取净药材加食盐水（,1,份食盐加,3,4,倍量水）拌匀，闷润至食盐水被吸尽后，置锅内（或先将净药材放锅内，边拌炒边加食盐水），以文火炒至表面呈黄色或焦黄色，取出，放凉。除另有规定外，每净药材,100kg,，用食盐,2kg,。,1.3.6,吴茱萸汁炙：取净药材或切制品，加吴茱萸汁拌匀，闷润至汁吸尽，用文火炒干，取出，放凉。每净药材,100kg,，用吴茱萸,6kg,。,1.3.7,鳖血炙：取净药材或切制品，加新鲜鳖血拌匀，文火炒干，取出，放凉。每净药材,100kg,，用新鲜鳖血（用黄酒,25kg,稀释）。,1.3.8,米泔水炙：取净药材加米泔水拌匀，稍闷后，置锅内用文火炒至表面显微黄色。,1.3.9,油炙：用羊脂油、麻油。,a,羊脂油炙：取羊脂油置锅内加热溶化后去渣，投入净药材拌匀，用文火炒至油被吸尽，药材表面呈油亮时，摊开，放凉。每净药材,100kg,，用羊脂油,20kg,。,b,油炸：取麻油置锅内加热至沸腾时，投入净药材用文火炸至酥脆，取出，沥去油，放凉。,1.4,煨制：取净药材用湿面或湿纸包裹，或用吸油纸均匀地隔层分放，进行加热处理，或将药材埋入生麸皮中，用文火炒至规定程度取出放凉，也可将药材埋入生麸皮中，用文火炒至规定程度取出放凉，也可将药材直接置火上烘烤。,煨制可除去药材中部分挥发性及刺激性成分而缓和药性，减少副作用。,每净药材,100kg,，用生麸皮,50kg,。,尽管中药饮片在药品中属于低风险产品，但是，它是防病治病的药物，所以，必然有风险，应予以管理。,本风险管理计划主要是对炒炙制饮片从采购、生产和生产后全过程进行风险管理的策划。,2,、质量风险管理程序见下图,3,、起草和审批,3.1,起草人：,部 门,职 务,签 名,日 期,总经理室,生产技术副总经理,3.2,审核人：,部 门,职 务,签 名,日 期,总经理室,副总经理、质量受权人,3.3,批准人：,部 门,职 务,签 名,日 期,总经理室,总 经 理,4,、 目的和范围,4.1,目的：根据药品质量风险管理的定义：在药品的整个生命周期对质量产生的风险进行评估、控制、沟通和审核的系统过程。按照这个定义，根据我公司的实际情况，本次风险管理的评审目的是：通过对产品采购、生产阶段、流通阶段、使用阶段、上市后监测阶段风险管理活动进行总体评价，确保风险管理计划已经圆满地完成，并且通过对该产品的风险分析、风险评价和风险控制，以及综合剩余风险的可接受性评价，和对生产和生产后信息获得方法的评审，证实对产品的风险已进行了有效管理，并且控制在可接受范围内。,4.2,范围：对炒炙制饮片从采购、生产和生产后全过程进行风险管理的策划。,5、 组织和人员5.1 组织：江苏*中药饮片质量风险管理评审小组。5.2 质量风险管理评审小组成员及其资质,评审人员,部 门,职 务,学 历,职 称,专业工作,年限,总经理,评审组组长,副总经理兼质量受权人,组 员,生产技术副总经理,组 员,经营副总经理,组 员,质量保证部经理,组 员,生产技术部经理,组 员,生产经营部经理,组 员,办公室主任,组 员,化验室主任,组 员,质量保证部,QA,主任,组 员,5.3,成员职责,组长：,负责为风险管理提供适当的资源，对风险管理工作负领导责任。保证给风险管理、实施和评定工作分配的人员是经过培训合格的，保证风险管理工作执行者具有相适应的知识和经验，并负责批准计划和报告。,组员：,、,负责风险管理计划、报告的编写，收集资料、数据，会签计划和报告。,组员：,、,负责从产品实现的角度分析所有已知的和可预见的危害作出评价和控制。并负责形成风险分析、风险评价、风险控制、综合剩余风险分析评价的有关记录，编制风险管理报告。,组员：,、,、,、,负责从采购、生产和生产后全过程质量控制和质量保证等方面分析所有已知的和可预见的危害作出评价和控制。,组员：,、,负责从原辅料、包装材料采购和物料贮存、饮片发运过程的分析所有已知的和可预见的危害作出评价和控制。以及生产后信息的收集并及时反馈给技术部进行风险评价。,组员：,负责从人员、环境卫生的分析所有已知的和可预见的危害作出评价和控制。质量风险管理文件的管理和组织培训。,5.4,验证人员培训,姓 名,培 训 内 容,培训时间,部 门,签 字,质量风险管理计划,6h,总经理室,质量保证部,生产技术部,生产经营部,行政办公室,6,、 本次质量风险管理计划,项 目,日 期,负责人,项 目,日 期,负责人,计 划,起 草,2011.5.26,集中分析评审,2011.6.10,6.24,计 划,批 准,2011.5.30,起草,报告,2011.6.24,培 训,2011.6.1,审核,报告,2011.6.27,文 件,检 查,2011.6.1,批准,结果,2011.6.28,分头,准备,2011.6.1,全体成员,文件,归档,2011.6.28,7,、评审依据,7.1,法规依据：,药品生产质量管理规范（,2010,修订）,；,7.2,参考依据：,质量风险管理,Q9,（人用药品注册技术要求国际协调会议三方协调后的指南）,2005,年,11,月；,7.3,本公司,GMP,文件依据：,7.4,本公司,GMP,记录依据：,8,、本次风险管理计划和实施情况简述,炒炙制饮片是我公司的主要中药饮片品种之一。我们针对该类产品进行了风险管理活动的策划，制定了风险管理计划。,本风险管理计划的实施是根据,药品生产质量管理规范（,2010,年修订）,（卫生部令第,79,号）的规定，参照,ICH Q9,质量风险管理,（国际人用药品注册技术协调会议三方协调后的指南,2005,年,11,月），结合炒炙制饮片的特点确定了风险可接受准则，风险管理活动有关人员的职责和权限以及生产和生产后信息的获得方法的评审要求进行了安排。,公司组成了风险管理小组，确定了该项目的风险管理负责人。确保该项目的风险管理活动按照风险管理计划有效的执行。,1,、风险可接受准则,风险管理小组对公司,质量风险管理规程,中制定的风险评价,/,风险可接受准则进行了评价，认为：在本次炒炙制中药饮片风险管理活动中所依据的风险可接受准则，仍保持原有的标准。,第二章风险管理评审输入,1.1,损害产品质量的严重度水平,类 别,严重度的定性描述,等级,无关,紧要,对产品有微小影响，可能引起该批或该批某一部分损失或小的返工；对患者无危害,S1,微 小,对产品有较小的影响，可能造成目前批的损失；或对疗效可能有一点影响,S2,中 等,对产品有中等的影响，不仅会引起当前批的损失，还会影响后续批次；或可能会给使用者带来轻度的危害,S3,严 重,对产品有高的影响，可能会持续一段时间，并且严重影响产品供应；或可能会给使用者带来中度的危害,S4,毁 灭 性,对产品有严重的影响，可能会持续几周、几个月，会影响到整个连续生产的所有后续批次，需要较高的成本消除该影响；或可能会给使用者带来严重的危害,S5,1.2,损害发生的可能性（概率）等级,等级名称,标 准,等级,罕 见,-,几年可能发生,1,次,-,事件发生的概率几乎等于零,P1,不可能,-1,年可能发生,1,次,-,事件发生的概率非常低，但是可以预见,P2,可 能,-1,季度可能发生,12,次,-,事件可能发生,-,一个事件可能发生在另一个业务部门,-,控制措施可能被破坏,P3,很可能,-1,月内可能发生,1,次或几次,-,人们不会感到意外,P4,几乎肯定,-1,周可能发生,1,次或几次,-,事件频频发生,-,控制措施不到位,P5,1.3,风险评价准则,概 率,严 重 程 度,S1,S2,S3,S4,S5,无关紧要,微 小,中 等,严 重,毁 灭 性,几乎肯定,P5,5,10,15,20,25,很可能,P4,4,8,12,16,20,可 能,P3,3,6,9,12,15,不可能,P2,2,4,6,8,10,罕 见,P1,1,2,3,4,5,说明：乘积,14,：为低风险（白色区域）；,乘积,59,：为中等风险（淡绿色区域）；,乘积,1025,：为高风险（棕红色区域）。,1.4,可识别性评估标准,等级名称,标 准,等级,几乎,可确定,目前的方法几乎可以确切地检测出失败模式，有可靠的检测方法,D1,可能性大,目前的方法可以检测出失败模式的可能性大,D2,可能性中,目前的方法有中等可能性可以检测出失败模式,D3,可能性小,目前的方法只有极小可能性可以检测出失败模式,D4,几乎,不可能,完全没有有效的方法可以检测出失败模式,D5,1.5,风险优先度（风险指数,RPN,）,=,严重性,发生可能性,可识别性,RPN,风险等级,严重性,发生可能性,可识别性,8,低,936,中,37125,高,1.6,采用帕累托图（排列图）对优先度进行排列：,累计百分比,080%,左右的为,A,类主要或关键问题；累计百分比,8090%,左右的为,B,类次要问题；累计百分比,90100%,左右的为,C,类一般问题。并按照二八法则，确定必须采取措施的主要或关键问题，制定相应措施，以降低、控制或消除风险。对,80%,左右以上部分问题则可在投入不大的情况下采用相应措施予以纠正。,1.7,应用失效模式、效应和危害度分析,(FMECA),用于识别：,系统各部分所有潜在的失效模式,(,失效模式是被观察到的是失误或操作不当,),；这些故障对系统的影响；故障原因；以及如何避免故障及,/,或减弱故障对系统的影响。根据其重要性和危害程度，,FMECA,可对每种被识别的失效模式进行排序。,1.8,风险管理的接受标准：,1.8.1,正确的描述风险；,1.8.2,识别根本原因；,1.8.3,有具体的消减风险解决方案；,1.8.4,已确定补救、纠正和预防行动计划；,1.8.5,行动计划有效；,1.8.6,行动有负责人和目标完成日期；,1.8.7,随时监控行动的进展状态；,1.8.8,按计划进行,/,完成预定的行动。,1.8.9,完成预定的行动后会不会产生新的风险。,1.8.10,采取措施后，,RPN,应小于,8,的实际风险可接受。,2,、风险管理文档,2.1,质量风险管理计划,QRM-P-03-2011,；,2.2,炒炙制饮片质量风险因果分析（鱼骨图）；,2.3,失效模式、效应分析,(FMEA),2.3.1,安全性特征问题清单及可能危害分析表；,2.3.2,风险优先度（,RPN,）帕累托图（排列图）；,2.3.3,初始危害判断及初始风险控制措施表；,2.3.4,风险评价、风险控制措施的实施和验证以及剩余风险评价记录。,2.4,炒炙制中药饮片采购、生产、生产后全过程失效模式、效应和危害度分析,(FMECA),。,2.4.1,炒炙制中药饮片工艺流程图；,2.4.2,炒炙制中药饮片采购、生产、生产后全过程中的失效模式、效应和危害度分析表,2.4.3,风险控制措施实施效果验证记录,第三章 风险管理评审,1,、风险管理计划完成情况,评审小组对风险管理计划的完成情况逐一进行了检查，通过对相关风险管理文档的检查，认为风险管理计划已得到实施。,2,、综合剩余风险可接受评审,评审小组对所有剩余风险进行了综合分析，考虑所有单个剩余风险共同影响下的作用，评审结果认为：产品综合剩余风险可接受，以下为具体评价意见：,2.1,单个风险的风险控制是否有相互矛盾的要求？,结论：尚未发现现有风险控制有相互矛盾的情况。,2.2,警告的评审（包括警告是否过多？）,结论：警告的提示清晰，符合规范。,2.3,和类似产品进行比较,结论：本公司的炒炙制饮片和市场同类产品比较，根据用户反映，使用本公司的炒炙制饮片质量可靠，安全有效，且客户逐年增多，销售量逐年增加。,2.4,评审小组结论,结论：风险管理评审小组在分析了以上方面后，一致评价，本产品的综合剩余风险可接受。,3,、关于生产和生产后信息,评审组对生产过程（包括供应商、原辅料、包装材料、）的信息主要通过对供应商的评价，采购，来货验收，检验结果的相关资料；生产过程的实际操作及记录，班组长的现场指导检查，生技部、车间管理人员的巡回督促检查，,QA,的现场监督检查，实物质量的自检、互检、专检，尤其是计算机化系统的应用等过程得到。,3.2,生产后信息获取方法参见本公司第二版,SMP-Q45-2011,顾客投诉处理规程,，,SMP-Q52-2011,质量信息管理规程,，,SMP-Q54-2011,纠正和预防措施管理规程,，,SMP-S01-2011,产品销售发运管理规程,3.3,评审组对生产和生产后信息获取方式的适宜性和有效性进行了评价，认为：该方法是适宜和有效的。生产和生产后信息可按照文件的要求获得，公司通过对得到的生产和生产后信息进行管理，必要时，风险管理小组开展活动实施动态风险管理。可以及时对风险进行分析处理，采取适当的措施，使风险降低或者消除，保证我们中药饮片质量安全有效。,4,、评审通过的风险管理文档,4.1,炒炙制饮片质量不合格因果分析（鱼骨图）,4.2,安全性特征问题清单及可能危害分析表：,本清单依据鱼骨图找出的问题清单，补充了有关产品的特有的安全性问题，进行可能危害的分析。,危害及代码：,生物危害，,品质危害，,物理危害，,化学危害。,序号,问 题 内 容,特 征 判 定,可 能 的 危 害,1,供应商未审核,供应商未经审核，违规进货，造成质量不可靠,品质危害,/,物理危害,不合格原药材、包装、辅料流入,2,无质量协议或要求太低,未签质量协议，造成质量不可靠,质量要求太低，造成质量不合格,品质危害,/,物理危害,不合格原药材、包装、辅料流入,3,产地不稳定,产地不一，带来质量不一,品质危害,/,物理危害,质量不稳定,4,违规采购,违反,GMP,规定采购，造成质量不可靠,品质危害,/,物理危害,不合格原药材、包装、辅料流入,5,验收不严,未按规定验收，造成质量有问题,品质危害,/,物理危害,不合格原药材、包装、辅料流入,6,取样代表性不够,未按规定取样，造成质量有问题,品质危害,/,物理危害,质量合格成为不合格，质量不合格变为合格,7,来货未检,未进行检验，造成质量有问题,品质危害,/,物理危害,质量质量不合格,8,未全检,未进行全检，造成质量有问题,品质危害,/,物理危害,质量质量不合格,序号,问 题 内 容,特 征 判 定,可 能 的 危 害,9,检验误差,因技术不过硬，发生误判；,因未经过复核，发生误判；,因检测仪器失准，发生误判。,品质危害,/,物理危害,质量合格成为不合格，质量不合格变为合格,10,检验未复核,检验未复核，发生误判。,品质危害,/,物理危害,质量合格成为不合格，质量不合格变为合格,11,伪品,伪品系他物质冒充该原药材，纯粹是假药,品质危害,/,物理危害,出售假药违反药品法，患者伤害无法估量,12,已提取后的废料,虽属于正品，但是有效成分已被提取，实际属于废料,品质危害,/,物理危害,一旦混入，质量肯定不合格，使用后无效,13,掺杂,/,掺假,掺杂是在原药材中掺入了杂质，如增重粉、泥沙等等,掺假系掺入了他物质冒充该原药材，属于假劣药,化学危害,/,品质危害,/,物理危害,掺增重粉会产生腹泻；,出售假劣药违反药品法，患者伤害无法估量,14,灰分,/,重金属等超标,虽属于正品，但灰分,/,重金属等超标,化学危害,/,品质危害,/,物理危害,质量不合格,15,含量低,虽属于正品，但含量低不达标,品质危害,/,物理危害,质量不合格，用后效差,16,霉变,/,走油等变质,虽属于正品，但霉变,/,走油等变质,生物危害,/,品质危害,/,物理危害,质量不合格，用后会对患者带来伤害,序号,问 题 内 容,特 征 判 定,可 能 的 危 害,17,人员不符健康规定,人员不符健康规定，传染疾病,人员不符健康规定，污染饮片,生物危害,/,品质危害,/,物理危害,给同事造成伤害；用后会对患者带来伤害,18,责任心差,不负责任，造成违规操作,品质危害,/,物理危害,质量不合格,19,技术不熟练,操作不到位，造成违规操作,品质危害,/,物理危害,质量不合格,20,未培训或培训不到位,想当然操作，造成违规操作,品质危害,/,物理危害,质量不合格,21,粗心大意,操作偏差，造成违规操作,品质危害,/,物理危害,质量不合格,22,疲劳操作,操作偏差，造成违规操作,品质危害,/,物理危害,质量不合格,23,赌气有情绪,赌气胡乱操作，造成违规操作,品质危害,/,物理危害,质量不合格,24,质量意识差,不负责任，随心所欲，自由操作，造成违规,品质危害,/,物理危害,质量不合格,25,记录不即时或伪造,预报性或回忆录记录，记录不即时，内容失真，无法追溯；伪造记录，严重违反,GMP,，诚信缺失。,品质危害,/,物理危害,严重违反,GMP,，诚信缺失，质量无法追溯,序号,问 题 内 容,特 征 判 定,可 能 的 危 害,26,伪造批记录,伪造批记录，严重违反,GMP,，诚信缺失。,品质危害,/,物理危害,严重违反,GMP,，诚信缺失，质量无法追溯,27,QA,监控不力,QA,监控不正常或发现问题不制止，造成失控,品质危害,/,物理危害,违反,GMP,，质量不合格,28,记录等未审核或审核不严,未审核，胡乱签名，违反,GMP,，过程失控,审核不严，胡乱签名，违反,GMP,，过程失控,品质危害,/,物理危害,违反,GMP,，质量不合格,29,未审核放行或审核不严,未审核，胡乱签名，违反,GMP,，放行失控,审核不严，胡乱签名，违反,GMP,，放行失控,品质危害,/,物理危害,违反,GMP,，质量不合格,30,检验偏差,因技术不过硬，发生误判；,因未经过复核，发生误判；,因检测仪器失准，发生误判。,品质危害,/,物理危害,质量合格成为不合格，质量不合格变为合格,序号,问 题 内 容,特 征 判 定,可 能 的 危 害,31,设备故障,洗药机的水压低，清洗不干净；,或炒炙温度失控，造成炒炙不到位或过头；,或炒炙时间失控，造成炒炙不到位或过头；,或炒药机突然失控，造成停机，造成该锅质量问题，导致报废,品质危害,/,物理危害,杂质超标；,炒炙不到位或过头；,部分报废。,32,洗药机水孔堵,清洗不干净,物理危害,杂质超标,33,切药机刀片钝,片形差，连刀片,品质危害,/,物理危害,性状不合格,34,设备未调试,设备未调试，造成设备故障，功能失灵,品质危害,/,物理危害,质量不合格,35,设备未保养,设备未保养，造成设备故障,品质危害,/,物理危害,质量不合格,36,设备未验证,设备未验证就使用，可能造成设备性能不符，影响饮片质量。,品质危害,/,物理危害,质量不合格,37,设备未清洁,造成饮片被污染；,或上批物料混入，发生混药事故,品质危害,/,物理危害,一旦未发现，出厂后给患者造成伤害,序号,问 题 内 容,特 征 判 定,可 能 的 危 害,38,润滑油污染,造成饮片被污染,化学危害,一旦未发现，出厂后给患者造成伤害,39,仪器未检定,造成检测数据失准，带来工艺失控，饮片质量不合格,品质危害,/,物理危害,质量合格成为不合格，质量不合格变为合格,40,仪器未校正,造成检测数据失准，带来工艺失控，饮片质量不合格,品质危害,/,物理危害,质量合格成为不合格，质量不合格变为合格,41,质量限度标准不合理,因质量限度标准太低，造成实物质量低于法定标准；,或质量限度标准太高，造成实物质量不合格；,品质危害,/,物理危害,质量不合格成为合格，质量合格变为不合格,42,检验方法不合理,因检验方法不合理，造成误判：,实物质量不合格，判为合格；,实物质量合格，判为不合格。,品质危害,/,物理危害,质量合格成为不合格，质量不合格变为合格,43,无工艺规程,无工艺规程，无法指导生产,品质危害,/,物理危害,质量不可控,44,无,SOP,等或操作性差,无,SOP,等或操作性差，无法指导生产,品质危害,/,物理危害,质量不可控,序号,问 题 内 容,特 征 判 定,可 能 的 危 害,45,无标识或标识更换不及时,无标识，可能出差错,标识更换不及时，可能出差错,品质危害,/,物理危害,产生混药事故,46,未进行风险管理,违反,GMP,，在控制失效或完全失控的情况下，导致潜在风险的突发,品质危害,/,物理危害,可能产生程度不一甚至发生无法估量的危害,47,监控不力,生技部监控不正常或发现问题不制止，造成失控,QA,监控不正常或发现问题不制止，造成失控,品质危害,/,物理危害,违反,GMP,，质量不合格,48,无监控,生技部不到现场监控,QA,不到现场监控,品质危害,/,物理危害,违反,GMP,，质量不合格,49,炒炙时温度过高,/,过低,炒炙时温度过高，造成炒炙过头；,炒炙时温度过低，造成炒炙不到位,品质危害,/,物理危害,违反,SOP,，质量不合格,50,炒炙时间太长,/,不足,炒炙时间加长，造成有效成分流失；,炒炙时间不足，造成炒炙不到位,品质危害,/,物理危害,违反,SOP,，质量不合格,序号,问 题 内 容,特 征 判 定,可 能 的 危 害,51,辅料加入量不符,辅料未按规定量加入，影响饮片质量。,品质危害,/,物理危害,违反,SOP,，质量不合格,52,辅料加入方法不符,辅料未按规定稀释，造成拌不均匀，影响饮片质量；,辅料未按规定和加工品拌匀，影响饮片质量；,辅料未按规定和加工品拌匀后闷不到位，影响饮片质量,品质危害,/,物理危害,违反,SOP,，质量不合格,53,工艺未验证,工艺未验证，无法证实工艺能保证炮制质量，并可能影响饮片质量,品质危害,/,物理危害,违反工艺规程，质量不合格,54,方法未验证,因检验方法未验证，无法证实方法能保证检验结果的正确，造成误判：,实物质量不合格，判为合格；,实物质量合格，判为不合格。,品质危害,/,物理危害,质量合格成为不合格，质量不合格变为合格,55,物料未按规定养护,物料未按规定养护，造成霉变，虫蛀，走油等，带来经济损失,品质危害,/,物理危害,/,生物危害,质量不合格，带来经济损失，如失察销售会给使用者带来危害，或影响企业的声誉,序号,问 题 内 容,特 征 判 定,可 能 的 危 害,56,标签不规范,标签不规范，引起使用（经营）部门和使用者误解,品质危害,给使用（经营）部门或使用者误用,57,附近有污染源,附近有污染源，污染环境和饮片,化学危害,质量不合格，给使用带来危害,58,无除尘器,无除尘器，污染环境和饮片,品质危害,/,物理危害,质量不合格，给使用带来危害,59,水太脏,水太脏，污染饮片，清洗不干净,品质危害,/,物理危害,杂质超标,60,不按规定清场,不按规定清场，造成污染或混药事故,化学危害,/,品质危害,/,物理危害,产生杂质超标或混药事故,61,清场不彻底,清场不彻底，造成污染或混药事故,化学危害,/,品质危害,/,物理危害,产生杂质超标或混药事故,62,未清场,未清场，造成污染或混药事故,化学危害,/,品质危害,/,物理危害,产生杂质超标或混药事故,63,场地小，同时生产多品种,场地小，同时生产多品种，造成污染或混药事故,化学危害,/,品质危害,/,物理危害,产生混药事故,64,包材污染,包材污染，污染饮片,化学危害,/,品质危害,/,物理危害,给使用者带来危害,序号,问 题 内 容,特 征 判 定,可 能 的 危 害,65,容器污染,容器污染，造成污染或混药事故,化学危害,/,品质危害,/,物理危害,产生杂质超标或混药事故,66,洁具污染,洁具污染，污染饮片,品质危害,/,物理危害,给使用者带来危害,67,不按规定进入生产区,不按规定进入生产区，污染饮片,品质危害,/,物理危害,给使用者带来危害,68,仓储条件差,仓储条件差，易造成混药事故,仓储条件差，造成霉变，虫蛀或走油,生物危害,/,品质危害,/,物理危害,产生混药事故；,或质量不合格，带来经济损失，如失察销售，会给使用者带来危害，或影响企业的声誉,69,仓储太小,仓储太小，易造成混药事故,化学危害,/,品质危害,/,物理危害,产生混药事故,70,温湿度超标,温湿度超标，造成霉变，虫蛀或走油，或水分超标，或内在质量发生变化,生物危害,/,品质危害,/,物理危害,质量不合格，带来经济损失，如失察销售，会给使用者带来危害，或影响企业的声誉,4.3,采用帕累托图（排列图）对优先度进行排列：,累计百分比,080%,左右的为,A,类主要或关键问题；累计百分比,8090%,左右的为,B,类次要问题；累计百分比,90100%,左右的为,C,类一般问题。并按照二八法则，确定必须采取措施的主要或关键问题，制定相应措施，以降低、控制或消除风险。对,80%,左右以上部分问题则可在投入不大的情况下采用相应措施予以纠正。,风险优先度,RPN,帕累托图（排列图）：,4.4,初始危害判断及初始风险控制措施表：,根据鱼骨图找出的影响因素，按照第二章的评估准则,/,标准和方法，包括可预见的影响因素，对每一项可能失败因素、严重性、发生的可能性、可识别性和可发生的损害进行等级划分并评定，以及采取的初步控制措施，具体记录如下表：,影响因素,可能失败因素,严重等级,概率等级,风险评价,可测等级,RPN,措 施,原料,供应商未审核,S5,P2,10,D1,10,按规定进行供应商审核,无质量协议或要求太低,S5,P1,5,D1,5,签订质量协议，按药典等标准完善质量协议,产地不稳定,S3,P3,9,D1,9,要求供应商稳定产地，验收时严格质量把关,违规采购,S5,P2,10,D1,10,重申规定在合格供应商处采购,验收不严,S5,P2,10,D2,20,重申规定按要求验收,取样代表性不够,S5,P4,20,D2,40,严格按规定取样，尤其是发现疑点应一追到底,来货未检,S5,P3,15,D1,15,严格按规定检验,未全检,S5,P3,15,D1,15,严格按规定检验,检验误差,S5,P2,10,D2,20,开展技术培训，提高检验水平，避免人为误差；,严格按规定复核，避免人为误差,按规定校正检测仪器，发现问题应及时修检。,影响因素,可能失败因素,严重等级,概率等级,风险评价,可测等级,RPN,措 施,原料,检验未复核,S5,P3,15,D1,15,严格按规定复核，避免人为误差,伪品,S5,P2,10,D1,10,加强验收，发现疑点应一追到底，必要时送检,已提取后的废料,S4,P2,8,D1,8,加强验收，发现疑点应一追到底，必要时送检,掺杂,/,掺假,S5,P5,25,D1,25,加强验收，发现疑点应一追到底，必要时退货,灰分,/,重金属等超标,S5,P3,15,D1,15,按规定检验，超标者退货,含量低,S5,P5,25,D1,25,按规定检验，不合格退货,霉变,/,走油等变质,S5,P3,15,D2,30,按规定检验，不合格退货,影响因素,可能失败因素,严重等级,概率等级,风险评价,可测等级,RPN,措 施,人员,人员不符健康规定,S4,P2,8,D2,16,严格执行健康规定，发现情况及时体检,责任心差,S3,P3,9,D2,18,加强教育，提高工作责任心,技术不熟练,S3,P3,9,D1,9,开展针对性培训和师带徒活动，提高技术水平,未培训或培训不到位,S3,P3,9,D1,9,按规定培训，并做好师带徒工作,粗心大意,S3,P3,9,D2,18,加强教育，提高工作责任心,疲劳操作,S3,P3,9,D1,9,一旦发现，劝其休息,赌气有情绪,S4,P2,8,D1,8,一旦发现，做好心理疏导工作或劝其休息,质量意识差,S5,P3,15,D2,30,加强教育，提高质量意识,记录不即时或伪造,S5,P4,20,D2,40,按规定即时记录，强化监控，杜绝伪造，发现即扣奖,伪造批记录,S5,P4,20,D1,20,按规定即时记录，强化监控，杜绝伪造，发现即扣奖,QA,监控不力,S5,P3,15,D2,30,加强对,QA,的管理，按规定做好现场监控,记录等未审核或审核不严,S5,P2,10,D2,20,加强对,QA,的管理，按规定做好记录审核,未审核放行或审核不严,S5,P2,10,D2,20,严格按规定审核,检验偏差,S5,P2,10,D2,20,开展技术培训，提高检验水平，避免人为误差；,严格按规定复核，避免人为误差；,按规定校正检测仪器，发现问题应及时修检。,影响因素,可能失败因素,严重等级,概率等级,风险评价,可测等级,RPN,措 施,机器,设备故障,S3,P3,9,D1,9,做好日常设备养护，发现故障及时排除，保证完好,洗药机水孔堵,S3,P2,6,D1,6,严格做好清场，避免水孔堵塞,切药机刀片钝,S2,P2,4,D1,4,及时磨刀，保持锋利,设备未调试,S3,P2,6,D1,6,按规定做好设备的调试，保证完好,设备未保养,S3,P2,6,D2,12,做好日常设备养护,设备未验证,S5,P2,10,D1,10,按规定做好设备的验证，满足使用要求,设备未清洁,S5,P2,10,D1,10,按规定做好设备的清洁，防止交叉污染,润滑油污染,S4,P2,8,D1,8,使用食用油；如发现有污染，应及时清理干净,仪器未检定,S5,P2,10,D1,10,按规定周期检定,仪器未校正,S5,P2,10,D2,20,按规定使用前进行校正,影响因素,可能失败因素,严重等级,概率等级,风险评价,可测等级,RPN,措 施,方法,质量限度标准不合理,S5,P4,20,D2,40,严格按药典等法定标准执行,检验方法不合理,S5,P1,5,D2,10,严格按药典等法定标准的检验方法执行,无工艺规程,S5,P1,5,D1,5,按规定编制完善工艺规程,无,SOP,等或操作性差,S5,P1,5,D1,5,按规定编制完善,SOP,，提高可操作性,无标识或标识更换不及时,S5,P3,15,D1,15,按规定及时更换现场标识,未进行风险管理,S5,P3,15,D2,30,按,GMP,要求开展质量风险管理降低风险,监控不力,S4,P3,12,D1,12,加强对相关人员的管理，按规定做好现场监控,无监控,S5,P2,10,D1,10,加强对相关人员的管理，按规定做好现场监控,炒炙时温度过高,/,过低,S3,P2,6,D2,12,按,SOP,规定控制炒炙温度,炒炙时间太长,/,不足,S3,P2,6,D2,12,按,SOP,规定控制炒炙时间,辅料加入量不符,S3,P2,6,D1,6,严格按工艺卡规定投料,辅料加入方法不符,S3,P2,6,D2,12,严格按工艺卡规定加入,工艺未验证,S5,P1,5,D1,5,按规定做好工艺的验证，满足生产要求,方法未验证,S5,P1,5,D1,5,按规定做好方法的验证，满足生产要求,物料未按规定养护,S4,P2,8,D2,16,按规定做好物料的养护，保证物料质量,标签不规范,S3,P1,3,D1,3,按规定设计标签,影响因素,可能失败因素,严重等级,概率等级,风险评价,可测等级,RPN,措 施,环境,附近有污染源,S5,P1,5,D2,10,按规定搞好环境卫生，杜绝污染源,无除尘器,S5,P1,5,D1,5,按规定安装除尘器,水太脏,S4,P1,4,D1,4,按规定定期检测饮用水，严禁套用,不按规定清场,S5,P3,15,D1,15,按规定做好清场，并加强,QA,监控,清场不彻底,S5,P3,15,D2,30,按规定做好清场，并加强,QA,监控,未清场,S5,P3,15,D1,15,按规定做好清场，并加强,QA,监控,场地小，同时生产多品种,S4,P1,4,D1,4,按规定安排生产，必要时，增加隔离措施,包材污染,S3,P1,3,D2,6,按规定保管好包材，防止污染，一旦发现严禁使用,容器污染,S3,P3,9,D1,9,按规定保管好容器，防止污染，一旦发现立即清洗,洁具污染,S5,P2,10,D2,20,按规定保管好洁具，防止污染，一旦发现立即清洗,不按规定进入生产区,S3,P5,15,D2,30,按规定进入生产区，并安装监控装置，发现违规者按规定处理,仓储条件差,S3,P2,6,D1,6,调整仓位，增加空调等养护设施,仓储太小,S5,P1,5,D1,5,扩大仓库面积,温湿度超标,S3,P3,9,D1,9,增加空调等养护设施，并实时运行，保证温湿度达标,风险评价、控制措施的实施和验证以及剩余风险评价记录表,序,号,危害,类型,风险估计,采 取 控 制 措 施,采取措施,后风险,是否产生新的风险,(,若是，评定新风险,),严重度,概率,风险水平,初始措施计划,实施验证,严重度,概率,风险水平,1,/,S5,P2,10,按规定进行供应商审核,查看供应商评审资料,S5,P1,5,否,2,/,S5,P1,5,签订质量协议，按药典等标准完善质量协议,查看质量协议书,S5,P1,5,否,3,/,S3,P3,9,要求供应商稳定产地，验收时严格质量把关,查看质量协议和验收记录,S3,P2,6,否,4,/,S5,P2,10,重申规定在合格供应商处采购,查看验收记录,S5,P1,5,否,5,/,S5,P2,10,重申规定按要求验收,查看验收记录,S5,P1,5,否,6,/,S5,P4,20,严格按规定取样，尤其是发现疑点应一追到底,查看取样记录和现场标识,S5,P1,5,否,7,/,S5,P3,15,严格按规定检验,查看进货检验记录和报告,S5,P1,5,否,8,/,S5,P3,15,严格按规定检验,查看进货检验记录和报告,S5,P1,5,否,9,/,S5,P2,10,开展技术培训，提高检验水平，避免人为误差,严格按规定复核，避免人为误差；,按规定校正检测仪器，发现问题应及时修检。,查看培训记录,查看检验记录,查看仪器使用记录,S5,P1,5,否,序,号,危害,类型,风险估计,采 取 控 制 措 施,采取措施,后风险,是否产生新的风险,(,若是，评定新风险,),严重度,概率,风险水平,初始措施计划,实施验证,严重度,概率,风险水平,10,/,S5,P3,15,严格按规定复核，避免人为误差,查看检验记录,S5,P1,5,否,11,/,S5,P2,10,加强验收，发现疑点应一追到底，必要时送检,查看进货检验记录和报告,S5,P1,5,否,12,/,S4,P2,8,加强验收，发现疑点应一追到底，必要时送检,查看进货检验记录和报告,S4,P1,4,否,13,/,S5,P5,25,加强验收，发现疑点应一追到底，必要时退货,查看进货检验记录和报告,S5,P1,5,否,14,/,S5,P3,15,按规定检验，超标者退货,查看进货检验记录和报告,S5,P1,5,否,15,/,S5,P5,25,按规定检验，不合格退货,查看进货检验记录和报告,S5,P1,5,否,16,/,S5,P3,15,按规定检验，不合格退货,查看进货检验记录和报告,S5,P1,5,否,17,/,S4,P2,8,严格执行健康规定，发现情况及时体检,查看员工健康体检管理规程和健康档案,S4,P1,4,否,18,/,S3,P3,9,加强教育，提高工作责任心,查看培训记录,S3,P2,6,否,19,/,S3,P3,9,开展针对性培训和师带徒活动，提高技术水平,查看培训记录,S3,P2,6,否,序,号,危害,类型,风险估计,采 取 控 制 措 施,采取措施,后风险,是否产生新的风险,(,若是，评定新风险,),严重度,概率,风险水平,初始措施计划,实施验证,严重度,概率,风险水平,20,/,S3,P3,9,按规定培训，并做好师带徒工作,查看培训记录,S3,P2,6,否,21,/,S3,P3,9,加强教育，提高工作责任心,查看培训记录,S3,P2,6,否,22,/,S3,P3,9,一旦发现，劝其休息,查看员工健康体检管理规程及执行情况,S3,P2,6,否,23,/,S4,P2,8,一旦发现，做好心理疏导工作或劝其休息,查看员工健康体检管理规程及执行情况,S4,P1,4,否,24,/,S5,P3,15,加强教育，提高质量意识,查看培训记录,S5,P1,5,否,25,/,S5,P4,20,按规定即时记录，强化监控，杜绝伪造，发现即扣奖,查看各类记录和计算机应用系统的使用情况,S5,P1,5,否,26,/,S5,P4,20,按规定即时记录，强化监控，杜绝伪造，发现即扣奖,查看各类记录和计算机应用系统的使用情况,S5,P1,5,否,27,/,S5,P3,15,加强对,QA,的管理，按规定做好现场监控,查看,QA,现场监控记录和计算机应用系统的使用情况,S5,P1,5,否,序,号,危害,类型,风险估计,采 取 控 制 措 施,采取措施,后风险,是否产生新的风险,(,若是，评定新风险,),严重度,概率,风险水平,初始措施计划,实施验证,严重度,概率,风险水平,28,/,S5,P2,10,加强对,QA,的管理，按规定做好记录审核,查看,QA,现场监控记录和计算机应用系统的使用情况,S5,P1,5,否,29,/,S5,P2,10,严格按规定审核,查看,QA,现场监控记录和计算机应用系统的使用情况,S5,P1,5,否,30,/,S5,P2,10,开展技术培训，提高检验水平，避免人为误差；,严格按规定复核，避免人为误差；,按规定校正检测仪器，发现问题应及时修检。,查看培训记录,查看检验记录,查看仪器使用记录,S5,P1,5,否,31,/,S3,P3,9,做好日常设备养护，发现故障及时排除，保证完好,查看设备使用和养护记录,S3,P2,6,否,32,S3,P2,6,严格做好清场，避免水孔堵塞,查看洗润岗位记录,S3,P1,3,否,33,/,S2,P2,4,及时磨刀，保持锋利,查看切制岗位记录,S2,P1,2,否,34,/,S3,P2,6,按规定做好设备的调试，保证完好,查看设备使用和养护记录,S3,P1,3,否,序,号,危害,类型,风险估计,采 取 控 制 措 施,采取措施,后风险,是否产生新的风险,(,若是，评定新风险,),严重度,概率,风险水平,初始措施计划,实施验证,严重度,概率,风险水平,35,/,S3,P2,6,做好日常设备养护,查看设备使用和养护记录,S3,P1,3,否,36,/,S5,P2,10,按规定做好设备的验证，满足使用要求,查看设备验证方案和报告,S5,P1,5,否,37,/,S5,P2,10,按规定做好设备的清洁，防止交叉污染,查看各生产岗位记录,S5,P1,5,否,38,S4,P2,8,使用食用油；如发现有污染，应及时清理干净,查看润滑油进货检验记录,查看设备现场,S4,P1,4,否,39,/,S5,P2,10,按规定周期检定,查看计量器具检定证书,S5,P1,5,否,40,/,S5,P2,10,按规定使用前进行校正,查看仪器使用记录,查看各生产岗位记录,S5,P1,5,否,41,/,S5,P4,20,严格按药典等法定标准执行,查看检验记录和报告,S5,P1,5,否,42,/,S5,P1,5,严格按药典等法定标准的检验方法执行,查看检验记录和报告,S5,P1,5,否,43,/,S5,P1,5,按规定编制完善工艺规程,查看产品工艺规程,S5,P1,5,否,44,/,S5,P1,5,按规定编制完善,SOP,，提高可操作性,查看,SOP,S5,P1,5,否,序,号,危害,类型,风险估计,采 取 控 制 措 施,采取措施,后风险,是否产生新的风险,(,若是，评定新风险,),严重度,概率,风险水平,初始措施计划,实施验证,严重度,概率,风险水平,45,/,S5,P3,15,按规定及时更换现场标识,查看生产现场标识,S5,P2,10,否,46,/,S5,P3,15,按,GMP,要求开展质量风险管理降低风险,查看质量风险管理报告,S5,P1,5,否,47,/,S4,P3,12,加强对相关人员的管理，按规定做好现场监控,查看,QA,现场监控记录和计算机应用系统的使用情况,S4,P1,4,否,48,/,S5,P2,10,加强对相关人员的管理，按规定做好现场监控,查看,QA,现场监控记录和计算机应用系统的使用情况,S5,P1,5,否,49,/,S3,P2,6,按,SOP,规定控制炒炙温度,查看炒炙岗位记录,S3,P1,3,否,50,/,S3,P2,6,按,SOP,规定控制炒炙时间,查看炒炙岗位记录,S3,P1,3,否,51,/,S3,P2,6,严格按工艺卡规定投料,查看炒炙岗位记录,S3,P1,3,否,52,/,S3,P2,6,严格按工艺卡规定加入,查看炒炙岗位记录,S3,P1,3,否,53,/,S5,P1,5,按规定做好工艺的验证，满足生产要求,查看工艺验证方案和报告,S5,P1,5,否,54,/,S5,P1,5,按规定做好方法的验证，满足生产要求,查看方法验证方案和报告,S5,P1,5,否,55,/,S4,P2,8,按规定做好物料的养护，保证物料质量,查看物料养护记录,S4,P1,4,否,序,号,危害,类型,风险估计,采 取 控 制 措 施,采取措施,后风险,是否产生新的风险,(,若是，评定