结肠癌的护理查房

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,一、病历介绍,陈发云,，男，,80,岁，因,1周,前,无明显诱因出现上腹部疼痛，以剑突下为主，呈阵发性隐痛，疼痛能耐受无放射，与进食及活动无关，伴腹泻，2-3次/天，多为黄色稀便，,于,2017,年,9,月,14,日,10:35,分入住消化内科。腹部,CT,示：,1,、直肠肠壁不均匀增厚，肠腔狭窄，考虑直肠,CA,。,2,、肝脏多发病灶，考虑转移瘤。,于,2017,年,9,月,20,日,15:50,分转入,我科，诊断：,升结肠癌伴肝脏多发转移、直肠、乙状结肠静脉曲张。,*,肠镜提示,1,、升,结肠癌,2、直肠、乙状结肠静脉曲张；,3、回盲部多发憩室。,肠镜下活检标本,病理报告提示：,右半结肠高,-,中分化腺癌，伴神经内分泌癌,其他诊断：,1,、右侧输尿管上段及肾盂内结石伴右肾萎缩；,2,、高血压病,3,级，极高危组，高血压性心脏病，心功能,2-3,级；,3,、前列腺增生症,患者病情重、基础疾病多、手术风险大，于,2017,年,9,月,25,日行多学科会诊后，充分准备后与,2017,年,9,月,27,日,行手术治疗,2017,年,9,月,27,日,15:00,在全麻,下行腹腔镜下右半结肠切除,术,，手术顺利，予一级护理，平卧位，氧气,3L/,分吸入,心电监测，留置胃管，接负压，胃液呈黄色，留置右侧深静脉置管，腹部敷料干燥，留置脐孔处盆腔引流管，引流液呈淡血性，肝下引流管，引流液呈淡血性，予腹带加压固定，尿管固定，尿色清，,分,R: 20,次,/,分,P: 93,次,/,分,BP,：,122/86mmHg,Cvp6.5cmH2O.,术后,16h,胃液,10ml,盆腔引流液,200ml,肝下引流液,180ml,尿,930ml,，,P85,次,/,分,R18,次,/,分,SPO2 98%,、,BP115/61mmHg,、,cvp8cmH2O,术后第一天指导患者吹气球锻炼及肠功能恢复锻炼，,术后第二天肠道功能恢复，,术后第三天停心电监测、尿管、予胃管正压,术后第六天患者腹泻（水样便），大便失禁，肛周皮肤发生破溃，臀部皮肤发红，皮温稍高，予局部换药处理,术后第九天拔除盆腔及肝下引流液管。,2017年10月16日夜间患者出现病情变化，消化道出血伴血压下降，继发皮肤巩膜黄疸，,全身水肿，,尿量减少，予积极抢救，但病情无明显好转，病情危重。,多次危急值报告：,2017,年,10,月,17,日,11,时,35,分接到检验科（危急值内容：,HGB49g/L,）予输血支持处理。,2017,年,10,月,18,日,17,时,38,分接到检验科（危急值内容：血小板,2510,9,/L,），予输血支持。,2017,年,10,月,18,日接到检验科（,APTT240s,），输注血浆。,2017,年,10,月,19,日,03:23,接到检验科（血小板量,23x109/L,）。向患者家属再次交代病情及出血倾向，申请同型血小板输注，但输血科暂无同型血小板，继续维持原抢救措施,1,0,月,19,日凌晨患者突发呼之不应，心率减慢,(38,次,/,分），予胸外心脏按压，气管插管，呼吸机辅助呼吸，特级护理，患者家属拒绝转,ICU,进一步治疗，于,10,月,19,日,13:47,分家属签字放弃抢救宣告临床死亡。,死亡诊断为：,1.,升结肠高,-,中分化腺癌伴神经内分泌癌，全身多发转移（,pT4N1M1,，,b,期）；,2.,慢性肾功能不全急性加重；,3.,黄疸原因待查；,4.,重度低蛋白血症；,5.,重度贫血；,6.,休克原因待查：感染性？低血容量性？,7.,右侧输尿管上段及肾盂内结石伴右肾萎缩；,8.,高血压病,3,级，极高危组，高血压性心脏病，心功能,3,级；,9.,全身多器官功能衰竭。,二、体格检查,三、,护理问题,（术前）,：,1,、,疼痛：与癌细胞侵犯神经有关,2,、排泄型态的改变：与疾病本身有关,3,、,焦虑:与担心手术及疾病有关,4,、,知识缺乏：缺乏疾病相关知识,护理目标,：,患者及家属能减轻对疾病的焦虑与恐惧，建立信心，能主动配合治疗和护理，获得有关疾病的医疗保健知识。,护理措施,1,、,心理护理 手术前要安慰、鼓励别人，耐心解答病人提出的问题，消除其悲观情绪和焦虑心态，增加病人对治疗的信心，积极配合治疗和护理。,2,、,饮食 给予高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食，注意少量多餐。,3,、做好术前肠道准备，,手术日晨留置胃管，便于手术操作，减少手术时对腹腔的污染。,4,、,给予病人及家属疾病相关知识宣教，疼痛难忍时遵医嘱予药物止痛。,（术后：）,1,、,疼痛：与手术伤口有关,2,、,低效型呼吸型态：与年迈、术后伤口疼痛有关,3,、,体液不足：与禁饮禁食、胃肠减压有关,4,、,皮肤完整性受损：与卧床、大便失禁粪便、肠液对周围皮肤刺激有关,5,、,潜在并发症：感染、粘连性肠梗阻、,脱管、,猝死等,6,、,营养失调，低于机体需要量：与高消耗、腹泻有关,7,、,知识缺乏：缺乏疾病相关知识,8,、,恐惧：与担心术后恢复有关,9,、,舒适的改变：与腹泻有关,护理目标：,病人身心舒适、生命体征正常，家属及病人精神负担轻，无并发症的发生，注意饮食调节，按时复查,1、病情观察 严密监测神志生命体征，术后每半小时测量生命体征，测量4-6次病情平稳后改每小时一次，密切观察病情并严格记录（皮肤温度及弹性，肠蠕动及腹胀程度,、伤口及引流液,）。,2、体位 病情平稳麻醉清醒后取半卧位，以利于腹腔引流及呼吸。,3、遵医嘱用药 使用抗生素，调整和补充液体、电解质，保持深静脉置管固定通畅，静脉供给营养，准确记录24h出入量。,4、引流管护理 保证引流管固定通畅，定时挤压，每天更换引流袋严格执行无菌技术操作规程，观察伤口敷料情况，如有渗液及时更换，观察并记录引流液的颜色、量、性质。,5、气道护理 防肺部感染，遵医嘱雾化吸入，翻身扣背（指导有效咳嗽咳痰）。,护理措施：,6、基础护理 保证床单位整洁、干燥，防止褥疮，做好家属健康宣教，每日进行口腔护理、会阴护理早晚各一次。,7、患者腹泻期间保证肛周皮肤清洁干燥，,予,肛周、臀部破溃处定时换药处理。,8,、活动 鼓励病人在床上多翻身，活动四肢，2-3天患者病情许可，可协助下床活动，促进肠蠕动恢复，减轻腹胀，避免肠粘连。,9,、营养支持 术后于禁饮禁食、胃肠减压，早期应用全胃肠外营养，定时定量输注白蛋白，保证适当热能与蛋白供应质量，达到正氮平衡。,10,、心理护理 给予患者支持、关心和安慰，进行良好的沟通，正确引导病人。,2017,年,10,月,19,日临床死亡,1,、尸体护理,2,、家属心理护理,护理措施（终末期）,。,一、疾病知识,结肠癌是常见的发生于结肠部位的消化道恶性肿瘤，好发于直肠与乙状结肠交界处。发病率在胃肠道肿瘤的第三位，结肠癌主要为：腺癌、粘液腺癌、未分化癌。慢性结肠炎患者、结肠息肉患者、男性肥胖者为易感人群。结肠癌患者早期表现为腹胀、消化不良，而后出现排便习惯改变，便前腹痛，稍后出现黏液便或黏液脓性血便。肿瘤溃烂、失血、毒素吸收后，常出现贫血、低热、乏力、消瘦、水肿等中毒症状。晚期科出现黄疸、腹腔积液、水肿等肝转移征象，恶病质，直肠凹包块，锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现。结肠癌的治疗方法是以手术治疗为主，辅以化疗、免疫治疗、中药以及其他治疗综合方案，以提高手术切除率，降低复发率，提高生存率,。,四、健康宣教,。,二、饮食,1.,术后禁食禁饮，胃肠减压期间由静脉补水和电解质，,让患者及家属了解禁食及胃肠减压的意义是防止腹胀、避免吻合口瘘。肛门排气后指导患者试饮水进流质饮食，注意少量多餐。术后一周以后指导患者饮食宜进清淡，少渣饮食。注意不宜辛辣食物，术后,2,周指导患者进食高蛋白、高热量、丰富维生素、低渣饮食，避免太稀或者粗纤维的食物。,三、,休息与活动,患者术日平卧位，全麻清醒血压平稳后取半卧位。在病情允许的情况下协助患者翻身、叩背，指导正确的咳嗽、咳痰、防止感染，术后,1-2,天协助床上活动，术后,3-7,天适当下床活动，防止肠粘连，以提高机体免疫功能，根据病情合理安排，循序渐进的运动，运动量不引起气喘、心悸、头晕等为指标。,。,三、用药指导,1.,遵医嘱按时、按量、准确给药，讲解药物的副作用,及用药的注意事项。,2.,输液病人，予以深静脉置管护理，避免静脉炎的发,生。,四、大便失禁的宣教,1.,心理：任何原因造成的大便失禁，病人都会产生很大的压力，护理人员应理解，尊重病人，热情的提供必要的帮助，以消除患者紧张、羞涩、焦虑、自卑的情绪。,2.,皮肤：保持肛门皮肤清洁，床单及尿垫一经污染立即更换，每次用温水清洗，并在肛门图药膏，如：氧化锌，以保护局部皮肤，防止压疮。,3.,在病人允许的情况下，指导病人摄入足够的液体，教会病人进行肛门括约肌及盆底肌收缩运动锻炼。以利于肛门括约肌恢复控制能力。,。,方法：,病人取坐位、立位或者卧位，试做排便动作，先慢慢收紧盆底肌，再缓缓方放松，每次,10,秒左右，连续,10,遍，每日,5-10,次，以病人不感到疲乏为宜,.,五,、健康指导,1.,保持心情愉快，避免情绪过于激动。,2.,注意保暖，避免受凉，避免去公共场所，防止交叉感染,专科知识,结肠癌的护理,概 况,结、直肠癌，统称大肠癌。,发病率占胃肠道肿瘤的第3位。,年龄,40,岁以上，男女之比为1.65：1。,大肠癌的好发部位，依次为直肠、乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠及横结肠，近年有向近端（右半结肠）发展的趋势。,目 录,一、解剖生理,二、,病因,病理,三、临床表现,四、辅助检查,五、治疗原则,六、护理问题,七、护理措施,八、健康教育,一、解剖生理,1.,位置,大肠,为消化道的下段，全长约1.5m。,起自回肠，可分为盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管5部分。,全程形似,“,问号,”,，围绕在空肠、回肠的周围。,一、解剖生理,2.,外观,结肠带,：为肠壁纵行肌纤维形成的三条狭窄的纵行带。（分别称系膜带、网膜带和独立带。）,结肠袋,：由肠壁上的横沟隔成囊状的结肠袋。,肠脂垂,：在结肠带附近由于浆膜下脂肪聚集，形成许多大小不等的脂肪突起。,结肠袋,肠脂垂,独立带,网膜带,系膜带,一、解剖生理,3.,分部,右半结肠：,盲肠、升结肠和横结肠右半部,左半结肠：,横结肠左半部、降结肠和乙状结肠,右半结肠肠腔较大，肠壁薄易扩张。,肠内容物,因仍含有较多水份和电解质，多呈液态或半液态。,左半结肠肠腔狭小。因水分被吸收及贮存大便，肠内容物成形且较干硬，呈半固态。,一、解剖生理,4.,层次,由内向外：,粘膜层,粘膜下层,肌层,浆膜层,一、解剖生理,5.,功能,消化：,进一步吸收小肠运送过来的食物残渣中的水分、电解质和其他物质（如氨、胆汁酸等），形成、贮存和排泄粪便。,大肠能够吸收少量的水、无机盐和部分维生素,大肠细菌能利用大肠的内容物合成人体必需的某些维生素，如硫胺素、核黄素及叶酸等B族维生素和维生素K。,运动：,将粪便传送至大肠末端，并经过肛门排出体外。,分泌：,分泌粘液,保护,黏膜和润滑粪便，使粪便易于下行，保护肠壁防止机械损伤，免遭细菌侵蚀。,（一）病因,饮食：,高脂、,低纤维素,高脂食物的过量摄入，必然导致结肠中胆汁酸和固醇的代谢产物增多，其中有很多致癌物质。,低纤维素会使肠蠕动变慢，导致肠道粘膜与致癌物的接触时间延长，同样增加了癌变机会。,癌前疾病：,腺瘤、息肉、慢性溃疡性结肠炎、克隆氏病、血吸虫性肉芽肿等,遗传：,家族史、遗传综合征,二、病因病理,（二）病理,1.,大体类型：,二、病因病理,肿块型 浸润型 溃疡型,好发于右半结肠，特别是盲肠，浸润小、恶性度低、预后好。,好发于左半结肠，恶性度高、预后差，易狭窄梗阻。,好发于左半结肠与直肠，易出血感染穿孔，分化度低，转移早、预后差。最常见。,（二）病理,2.,组织类型：,腺癌（最常见）,未分化癌,（预后最差）,粘液腺癌,二、病因病理,（二）病理,3.,病理分期：,A,期：癌肿限于肠壁内，且无淋巴结转移,B,期：癌肿穿透肠壁，无淋巴结转移。,C,期：癌肿穿透肠壁，且有淋巴结转移。,D,期：已有淋巴广泛转移或肝、肺、骨等远处器官转移。,二、病因病理,（二）病理,4.,转移途径：,直接蔓延,淋巴转移（最常见）,血行转移,种植转移,二、病因病理,三、临床表现,共同表现,：,排便习惯和大便性状的改变：,（最早出现的症状,）,腹泻,或,便秘；,粘液便、粘液脓血便,中毒症状：,贫血,、消瘦,、低热、乏力、浮肿等表现,肠梗阻表现,：,腹痛,（胀痛或绞痛），,腹胀，,便秘。体检可见腹隆、肠型、局部有压痛，并可闻及高亢的肠鸣音。,腹部包块：,晚期时肿瘤侵润较甚，肿块可固定。,晚期表现：,恶病质；黄疸、腹水（肝转移）；直肠前凹肿块、锁骨上LN肿大（远处转移）。,三、临床表现,2.,左、右半结肠癌的比较,：,右半结肠癌：,以全身中毒症状、贫血、腹部包块为主。,右半结肠肠腔较宽大，吸收能力较强，毒素吸收较多,癌肿多为肿块型，易溃烂、坏死致出血感染,晚期，病情加重时也可出现肠梗阻、大便性状问题,左半结肠癌：,以肠梗阻和便秘、便血为主。,左半结肠肠腔相对狭小，癌肿多为浸润型硬癌，导致肠腔环状狭窄，故肠梗阻症状较早出现,左半结肠的吸收能力弱，故中毒症状出现晚，表现轻,粪便至此已成半固体，癌肿的出血不会混杂在内，而是沾染在粪便表面，故便血的症状也较明显,小 结,四、辅助检查,大便潜血检查,普查筛检的手段。,内镜检查,直肠镜、乙状结肠镜、纤维结肠镜检，可取活检，是诊断的,最有效最可靠,方法。,钡剂灌肠或气钡双重造影检查,其他,B,超、,CT,、血清癌胚抗原（,CEA,）等。,内镜检查,直肠镜检查,五、治疗原则,内镜治疗：,适用于肿瘤早期。,结肠癌根治术,姑息性手术,化疗：首选,5-FU,，联合其他化疗药物,放疗：辅助治疗,结肠癌根治术：,根据肿瘤部位，切除不同范围。,右半结肠切除术,左半结肠切除术,术中的结肠造口（人工肛门）,六、,护理问题,焦虑,与所患癌症有关,疼痛,与癌肿刺激、肠梗阻、手术创伤有关,营养失调,与长期便血腹泻和癌症消耗有关,自我形象紊乱,与术后排便方式改变有关,知识缺乏,缺乏结肠造口的自我护理知识,潜在并发症,术后,尿潴留、,出血、感染、造口坏死、造口狭窄等,七、护理措施,（一）术前护理,1.,心理护理,2.,营养支持：,三高少渣饮食，必要时输血,3.,术前常规检查：,血生化、ECG、胸片、B超等,4.,肠道准备,5.,其他准备：,术前,2,日每晚高锰酸钾溶液坐浴，女性应在术前晚和术日晨做阴道冲洗，以预防术中污染和术后感染；,术前留置胃管、尿管等,（二）术后护理,结肠癌术前肠道准备,目的：,排空结肠内的粪便，并减少细菌数量，从而减轻术中污染，预防术后腹腔和切口的感染,。,方法：,传统肠道准备,传统肠道准备,控制饮食,术前23天进无渣全流食,清洁肠道,术前,1,日口服缓泻剂（液体石蜡、番泻叶等）,术前晚及术日晨作清洁灌肠,药物使用,术前3日口服肠道不吸收的抗生素（如甲哨唑、卡那霉素等）,同时肌注维生素K（补充结肠细菌被抑制后的,VitK,吸收障碍）,七、护理措施,（二）术后护理,1.,体位：,半卧位（麻醉未醒者去枕平卧位）,2.,病情观察：,生命体征、多种引流管和伤口敷料等,3.,饮食：,术后禁食，胃肠减压，,2-3,日肛门排气或造口开放可拔除胃管进食流质饮食，,1,周后半流，,2,周后进易消化的,少渣普食，遵医嘱执行,4.,尿管的护理：,保持尿管通畅，观察记录尿量及颜色，拔前需做定时夹闭和开放尿管的训练，约在术后,10,天拔管。,5.,引流管的护理：,保持敷料清洁干燥；保持引流管的通畅；注意观察引流液的色、质、量。术后,57,天引流液颜色变淡、量变少可考虑拔管；,6.,结肠造口（人工肛门）的护理,7.,心理护理,结肠造口（人工肛门）的护理,1、,造口的观察,手术后结肠,造口处，须用凡士林纱布或生理盐水纱布覆盖。注意及时更换渗湿的敷料。,造口一般于术后,23,日肠蠕动恢复后开放。,注意观察肠粘膜情况，有无肠管回缩、出血、坏死、感染等现象。,2,、保护腹壁切口和造口周围皮肤,开放造口后，病人应取左侧卧位。,周围皮肤用塑料薄膜隔开，防止污染腹壁切口。,及时用肥皂液或洗必泰液清洁造口周围，并涂氧化锌软膏保护；注意用凡士林纱布保护外翻的肠粘膜。,结肠造口（人工肛门）的护理,3,、,造口袋（肛袋）的使用,根据造口大小，选择合适大小的肛袋。,肛袋须与病人下腹壁贴附紧密，防止出现缝隙。,造口袋内容物超过,1/3,时，需及时更换、清洗。更换时平卧，防止排泄物污染周围皮肤，注意清洁皮肤，涂氧化锌软膏保护，防止出现糜烂、炎症等。,非一次性肛袋使用后应注意清洗，可以备,34,个肛袋以便于更换使用。,教会病人及其家属使用肛袋,结肠造口（人工肛门）的护理,4,、,饮食指导,注意摄入纤维素食物，但也须控制过多粗纤维食物的摄入,避免容易引起腹泻、腹胀或便秘的食物，如：生冷、腐败食物以及薯类豆制品等,5,、造口并发症的预防与处理,造口狭窄：,术后瘢痕挛缩所致。可于术后,1w,左右造口拆线后，用示指、中指持续,扩肛,，每日,1,次，每次,510min,。扩肛时指套涂石蜡油缓慢插入，避免暴力。,造口坏死 ：,注意观察造口肠管粘膜情况。,便秘：,可予以缓泻剂或,低压灌肠,处理。注意饮食预防。,肠粘连：,术后鼓励患者尽早床上活动，病情允许协助下床活动，以促进肠蠕动，避免肠粘连,两件式造口袋,更换程序,扩 肛,造口处拆线后，每周扩肛两次，每次,5,10,分钟，持续,2,3,月 。,八、健康教育,1,、,正确认识癌前病变、积极治疗。,保持良好的饮食习惯，避免高脂低纤维素饮食，应多进食果蔬粗粮。,2,、有家族病史者，应积极定期体检筛查。,3,、结肠造口病人，出院后应学会自我护理，每,12w,扩肛,1,次，坚持,23,月。饮食宜少渣易消化，防止便秘、腹胀、腹泻等情况发生。,4,、养成定时排便习惯，建立社交、工作信心。,5,、遵医嘱坚持化疗等治疗，并定期复查。,知识链接,地中海饮食结构,Thank you!,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,汇报结束,谢谢大家,!,请各位批评指正,