泌尿男生殖系统结核精品ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,泌尿男生殖系统结核,( genitourinary tuberculosis ),牡丹江医学院红旗医院,泌尿外科,田河,历史,公元前4000年，人类骨骼就有骨结核的特征,公元前1000年，古埃及已成为常见病,公元前375年，希波克拉底描述痨病(phthisis),症状迁延，冬天加重，消瘦，晚期腹泻,公元180年，Galen针对其消耗性进行治疗，,制定的防止体力消耗的方法沿用了1500年。,18世纪，欧洲结核病流行，英国死者中结核占1/4。,1868年，Villemin通过实验发现结核的传染性。,1882年，科霍,(Koch)发现结核菌,，从结核病患者中发,现病原菌、体外培养、并可使其他个体发病。,1882年， Ehrlich发现该细菌有抗酸染色特征。,1908年，Ekehorn提出结核杆菌血行播散理论，结,核菌随血行停留在肾毛细血管形成结核灶，下行传,染至整个泌尿系。,1926年，Medlar发表其著名的论文，发 现死于肺结核但无泌尿系临床症状的病人其,肾脏病理切片发现肾皮质结核病灶,，多为双侧，并认为是血行感染病灶，即现在所为的病理性肾结核。,1935年，Coulaud成功地在兔肾皮质诱发原发肾结核病灶，为“泌尿系结核”的定义提供重要依据。,与泌尿系相关的流行病学资料,发达国家结核病发病率13/10万，其中810肺结核病人可发生泌尿生殖系结核，多见于老年人。,发展中国家发病率400/10万，其中1520肺结核病人可发展为泌尿系结核，青少年或壮年发病率高。,病原菌,结核杆菌属于分支杆菌属,对人有致病性的有,人型结核分支杆菌,、,牛型结核分支杆菌,、,非洲型结核分支杆菌,本属细菌大多数具有抗酸性,即一般染色细菌不易染色,经加温或延长时间才能着色。一旦着色后能抵抗盐酸酒精的脱色作用,故又称抗酸杆菌。,与抗药性相关的特征,生长缓慢，大肠杆菌增倍时间为20分钟，,而结核杆菌为24小时。因此多数抗代谢抑,菌药物无效。,不能被巨嗜细胞分解。,能长期存在活体组织内，并不发生分裂。,易产生抗药性。,概论,泌尿、男生殖系统结核是全身结核病的一部分，以肾结核(renal tuberculosis)为最主要。肾结核是由结核杆菌引起的慢性、进行性、破坏性病变。,肾结核绝大,多数起源于肺结核, 少数继发于骨、关节结核或消化道结核.,肺结核发生或愈合后310年或更长时间才会出现,泌尿、男生殖系统结核症状。,发病机制和病理,肾结核继发于肺结核的血行播散,结核杆菌滞于肾小球附近的毛细血管内形成显微病 灶成为典型的继发性结核。病灶内白细胞减少，巨嗜 细胞出现和轻度的炎症反应形成肉芽肿。,病灶是否发展取决于细菌的毒性、数量和宿主的抵 抗力病灶自愈过程始于网织细胞的包裹，最终由纤维 结缔组织取代。,最后是病变的钙化，形成典型的钙化病灶。,病情继续进展可侵袭肾乳头，肾盏溃疡,形成溃疡性空洞病灶。,病灶破入肾盂可造成菌尿。,如宿主有足够抵抗力，可使肾盏病灶愈,合，造成盏颈狭窄、肾盂变形和输尿管,狭窄。,病情严重者可在肾皮质形成结核性脓肿。,发病原理（Pathogenesis）,肺结核（原发病灶）,血行感染,双侧肾皮质结核（90）,（病理肾结核）,抵抗力较强，敏感性较低,双侧皮质病灶完全愈合,不发展到肾髓质,无临床肾结核,抵抗力较弱，敏感性较强,一侧发展到肾髓质,（一侧临床肾结核）,双侧肾皮质病灶,完全愈合,一侧临床肾结核（90）,双侧发展到肾髓质,（双侧临床肾结核）,对侧肾皮质病灶,未完全愈合,治疗较早,双侧临床肾结核,病性严重引起对侧继发,感染，血行或经膀胱,结核杆菌自原发灶,血行播散,男,生殖系统结核,肾结核,结核杆菌,男,生殖系统结核, ,尿液,前列腺导管、射精管,输尿管、膀胱、尿道结核,肾脏结核,早期结核杆菌经血行感染主要在双侧肾 皮质的肾小球周围毛细血管丛内形成微 小结核病灶，该处血运丰富、修复力较 强，如病人免疫状况良好，可自愈。此 时临床上无症状，影像学无改变，称为,病理肾结核,。此期肾结核可在尿中查到 结核菌。,若免疫力低下，结核病灶不愈合逐渐 扩 大，结核杆菌经肾小管至髓质的肾小管 袢处，发展为肾髓质结核。病变在肾髓 质继续发展穿破肾乳头达肾盏、肾盂， 发生结核性肾盂肾炎，出现临床症状及 影像学改变，称为,临床肾结核,。多数单 侧发病。,肾结核常见的病理改变包括,结核性肉芽组织,、,干酪样脓肿,及广泛的,钙化纤维化,。,输尿管结核,输尿管结核继发于肾结核,表现为粘膜、粘膜下层结核结节、溃疡、肉芽 肿和纤维化。,最常受累部位为输尿管膀胱结合部,其次是肾,盂输尿管连接处,中段较少。,严重者输尿管广泛狭窄，形成典型的串珠样狭窄,肾自截：,当输尿管完全闭塞，含结核杆菌的尿液不能进入膀胱，膀胱继发性结核病变逐渐好转和愈合，膀胱刺激症状逐渐缓解甚至消失，尿检查趋于正常，,这种情况称之为“肾自截”。,但病灶内仍存有活的结核杆菌，不能因症状不明显而予以忽视。,膀胱结核,继发于肾结核。,最早受累部位在输尿管口附近。,病情进展可出现不规则溃疡，四周有肉芽样粘膜隆起包绕。,溃疡最初在输尿管口附近，最终可出现在膀胱任何部位。,斑片状结核性炎症病灶继续进展侵如肌肉，并纤维化。,输尿管口最先出现纤维化并形成高尔夫球洞状开口。,输尿管膀胱壁段的纤维化造成输尿管的狭窄和反流。,如膀胱壁广泛结核病变，最终将造成膀胱的纤维孪缩。,严重者膀胱结核病灶侵入直肠和阴道，造成膀胱直肠瘘和阴道直肠瘘。,膀胱挛缩：,膀胱结核病变愈合广泛纤维化和瘢痕收缩，造成膀胱容量显著减少，,不足50ml,。,膀胱结核病变致,健侧输尿管口狭窄或关闭不全,，导致尿液梗阻或返流，引起,对侧肾积水,。,膀胱挛缩,和,对侧肾积水,都是肾结核常见的晚期并发症。,尿道结核,尿道结核主要发生于男性常为前列腺精囊结核形成空洞破坏后尿道所致。少数为膀胱结核蔓延引起。,尿道结核的病理改变主要是结核性溃疡、纤维化导致尿道狭窄，引起排尿困难,加剧肾功能损害。,前列腺结核,前列腺结核少见，多为血行感染。,常不易发现，急性结核感染罕见。,可形成空洞，纤维化后前列腺指诊质硬，无痛结节状,晚期可破坏整个前列腺。,附睾结核,多数为血行播散所致，也可继发于肾结核。,由于病灶的纤维化，附睾呈无痛性硬结状，,严重者输尿管呈串珠状狭窄。,泌尿生殖系结核的临床特征,常见于2040岁的青壮年，男多于女。儿童和老人发病较少，儿童发病多在10岁以上，婴幼儿罕见。约90%为单侧性。,肾结核症状取决于肾病变范围及输尿管、膀胱继发结核病变的严重程度。,肾结核早期常无症状及影像学改变,只是尿检查有少量红细胞、白细胞及蛋白,呈酸性,尿中可能发现结核杆菌。,尿频、尿急和尿痛,是肾结核的典型症状之一，尿频往往最早现， 早期为结核菌尿刺激膀胱所致，以后当结核菌 侵及膀胱壁,，,发生结核性膀胱炎及溃疡，尿频 加剧，并伴有尿急尿痛。 晚期发生膀胱挛缩 可导致严重的尿频， 甚至出现尿失禁现象。,血尿和脓尿,疾病早期尿常规常见少量的红白细胞，一般抗菌素治疗无效。,侵犯膀胱时常出现终末肉眼血尿。,偶见严重的全程血尿。,结核病灶破入肾盂时可产生大量脓尿，严重者尿如洗米水样，内含干酪样坏死碎屑。,输尿管梗阻或闭锁时，血尿脓尿症状减轻，甚至尿频等症状可明显减轻，但并不表示疾病好转。,肾区疼痛和肿块,一般无腰痛。,输尿管梗阻，肾积水，或出现继发感染时腰痛明显。,对侧肾积水时也可出现腰痛。,积水或积脓严重者可触及肾区包块。,男性生殖系统结核,肾结核男性病人中约有50%70%合并有生殖系结核。最明显是附睾结核,附睾可触及不规则硬块。输精管结核病变时,变得粗硬并呈串珠样改变,。,全身症状,单纯泌尿系结核其全身症状不明显。,晚期肾结核或合并其他器官活动结核时,可以有发热、盗汗、消瘦、贫血、虚弱,食欲不振和血沉快等,典型结核症状。,严重双肾结核或肾结核对侧肾积水时,可出现贫血、浮肿、恶心、呕吐、少尿等,慢性肾功能不全的症状,甚至突然发生无尿。,高血压与肾结核,结核所致的单侧严重或无功能肾， 64.7肾切除后,出现血压的下降或恢复。,可以通过肾静脉肾素测定估计肾切除对高血压治疗,的疗效。,多见于肾组织广泛破坏者。,诊断及诊断依据,临床中提示泌尿生殖系结核的早期症状,长期尿频，伴有终末血尿。,尿常规常见少量红白细胞，并呈酸性，普通尿培养阴性，一般抗菌素无效。,有肺结核或其他结核病史。,前列腺、精囊或附睾触及无痛性硬结。,1.尿检查,尿呈酸性,尿蛋白阳性,有较多红细胞和白细胞。,尿沉淀涂片抗酸染色约50%至70%的病例可找到抗酸杆菌(以清晨第一次尿的阳性率最高,至少连续检查三次)。,若找到抗酸杆菌,不应作为诊断肾结核的唯一依据,因包皮垢杆菌、枯草杆菌也是抗酸杆菌,易和结核杆菌混淆。需结合病史和其他检查。,尿结核菌培养阳性率高达8090，需一个月以上。,这对肾结核的诊断有决定性意义。,输尿管完全梗阻可导致尿细菌学检查阴性。,PCR监测尿尿结核菌，敏感性高，假阳性率高。,影像学检查,超声检查,简单易行，对于中晚期病例可初步确定病变部位,常显示病肾内部结构紊乱。也较容易发现对侧肾积水及膀胱有无挛缩。,为肾结核的筛选检查,对结核肾进行穿刺吸脓，注射药物。,可在B超介导下行对侧积水肾的穿刺造瘘，缓解氮质血症。,X,线检查,肾结核诊断的主要依据之一。,主要表现有：,KUB显示病灶钙化，肾自截时肾完全钙化,IVP显示肾盂肾盏破坏，盏颈狭窄,肾盂肾盏变形，,输尿管僵硬，节段性狭窄,严重者肾不显影。,膀胱造影：严重者出现膀胱输尿管反流（包括对侧）,和膀胱挛索（小于50毫升）,结核病灶,输尿管炎性狭窄,右肾结核静脉肾盂造影和大体标本,结核病灶破入肾盂,形成结核空洞,左肾结核,肾盂瘢痕化,左肾结核，完全钙化，称之为肾自截,输尿管,节段性,狭窄,盏颈狭窄,上盏积水,挛缩膀胱,CT,和,MRI,：,CT,对中晚期肾结核能清楚地显示扩大的肾盏肾盂、皮质空洞及钙化灶。,MRI,水成像对诊断肾结核对侧肾积水有独到之处。在双肾结核或肾结核对侧肾积水,静脉尿路造影显影不良时,CT,、,MRI,可能有助于确定诊断,膀胱镜检查,一般不需要行膀胱镜检查。,检查指证：,需进行逆行造影者,终末血尿明显，可疑膀胱结核者,膀胱结核表现：,粘膜充血、水肿、结核结节,结核性溃疡、结核性肉芽肿，必要时取活组织检查明确诊断,输尿管口呈洞穴状。,禁忌症：,合并急性膀胱炎,膀胱挛缩,容量小于50ml,输尿管口周围急性炎症,结核性肉芽种,结核性溃疡,结核性膀胱炎伴溃疡,洞穴状,输尿管口,洞穴状,输尿管口,伴瘢痕牵拉,已愈合的,膀胱结核,病灶,延误泌尿系结核诊断的二种情况,其一:,是满足于膀胱炎的诊治,长时间使用一般抗感染药物而疗效不佳时,却未进一步追查引起膀胱炎的原因。,其二:,是发现男性生殖系统结核,尤其附附睾结核,而不了解男性生殖系统结核常与肾结核同时存在,未作尿检查和尿找抗酸杆菌检查,有时还应作静脉尿路造影检查,鉴别诊断,肾结核需与非特异性膀胱炎和泌尿系统其他疾病引起的血尿进行鉴别。,肾结核,引起的结核性膀胱炎,症状多以尿频开始,膀胱刺激症状长期存在并进行性加重,一般抗生素治疗无效。,非特异性膀胱炎,主要系大肠杆菌感染,多见于女性,发病突然,开始即有显的尿频、尿急、尿痛,经抗感染治疗后症状很快缓解或消失,病程短促,但易反复发作。,肾结核的血尿特点：,是常在膀胱刺激症状后出现,以终末血尿多见。,泌尿系肿瘤引起的血尿,：全程无痛性肉眼血尿。,肾输尿管结石血尿：,肾绞痛相伴随；膀胱结石引起的血尿,排尿有时尿线突然中断,尿道内剧烈疼痛。,非特异性膀胱炎血尿：,主要在急性阶段出现,血尿常与膀胱刺激症状同时发生。,最主要是肾结核的尿中可以找见抗酸杆菌或尿结核杆菌培养阳性,泌尿系结核的治疗,肾结核是全身结核病的一部分,治疗时应注意全身治疗,包括营养、休息、环境、避免劳累等。,抗结核药物治疗,原则：,无任何诊断依据不能滥用抗结核药物,药物治疗应早期、联合、足量、规律、全程。早期病例用药,69,个月。药物治疗失败的主要原因是治疗不彻底。连续半年尿中无结核杆菌为稳定阴转。,5,年不复发即可认为治愈。,适应证：,适用于早期肾结核,如尿中有结核杆菌而影像学上肾盏、肾盂无明显改变,或仅见一、两个肾盏呈不规则虫蛀状,。,抗结核药物的发现,1943年链霉素 Streptocycin,1946年对氨基水杨酸 PAS,1952年雷米封 Isoniazid,1966年利福平 Rifampicin,抗结核药物的短程治疗,常用结核药物,异烟肼（雷米封）Isoniazidum(Rimifon; INH),对细胞内、外生长旺盛的结核杆菌有杀菌作用，可进入巨噬细胞内，杀灭细胞内结核杆菌。毒性低，可长期服用（25年）。副作用：周围神经炎与肝炎。其结构与吡多辛（VitB6）相似，能竞争同一酶系或两者结合从尿中排出，长期服用可导致VitB6缺乏，导致视神经炎视神经萎缩。长期服用约12的患者可使血清转氨酶升高。,利福平Rifampicinum(Rifampin; RFP),1965年合成。可抑制结核杆菌的核糖核酸（RNA）多聚酶，有强大的抗结核效应。对繁殖期的结核杆菌杀灭作用最强。可进入巨噬细胞内杀灭结核杆菌。与异烟肼，乙胺丁醇合用有协同作用。副作用：偶可引起恶心、呕吐、转氨酶升高、肝肿大及黄疸等。偶可引起免疫性血小板减少紫癜症。,吡嗪酰胺 Pyrazinamide, PZA,对人型结核杆菌有抑制或杀灭作用，亦可渗入巨噬细胞内，与异烟肼，利福平合用有明显协同作用。副作用：肝损害，出现黄疸，转氨酶升高；偶可引起高尿酸血症，引起关节疼痛。近年来仅在强化治疗阶段服用23个月。,链霉素 Streptomycin, SM,其抗结核作用仅次于异烟肼和利福平。对细胞外快速生长繁殖的结核杆菌有较强的杀灭作用。SM经肾小球滤过从尿中排出，可杀灭尿中结核杆菌。当肾功能不全时，易蓄积发生中毒。副作用：主要对第8颅神经的影响，如眩晕和耳失听。毒性反应与剂量，血浓度有关。大剂量、老年人和肾功能不全者易发生中毒。过敏反应有发热，皮疹，偶见剥脱性皮炎及过敏性休克。,乙胺丁醇 Ethambutol, EMB,对结核杆菌有抑制作用。近期研究认为有杀菌作用。仅对生长繁殖期的结核杆菌有抑制作用。80经尿排出。副作用：视神经损害（球后神经炎），视力模糊，中心暗点，不能辨别颜色，尤其对绿色的辨别。用药期间应定期作视觉敏度检查。,短程化疗方案,异烟肼,： 300毫克,顿服 每日一次 连续6个月,利福平,：体重50kg 450毫克,50kg 600毫克,顿服 每日一次 连续6个月,吡嗪酰胺,：体重50kg 1.5克,50kg 2.0克,顿服每日一次 连续2个月停药,方法一,异烟肼、利福平（个月）,吡嗪酰胺 （个月）,方法二,异烟肼、利福平、,吡嗪酰胺,（个,月）,改为间歇服药,异烟肼（600mg）、,利福平（900mg）,每周三次顿服，连,续4个月。,辅助用药,维生素C：1克 每日一次 酸化尿液，保肝,复合维生素B：每日3片减轻副作用,肝太乐或者葵花护肝片：100 毫克，每日三次，保肝,肾结核的手术治疗,原则：凡药物治疗6一9个月无效，肾结核破坏严重者，应在药物治疗的配合下行手术治疗。肾切除术前抗结核治疗不应少于2周,肾切除术：, 一侧肾结核，广泛破坏，对侧正常。, 双侧肾结核，一侧严重，另一侧轻，积极抗,结核的基础上切除严重侧肾脏, 一侧肾结核已无功能，对侧严重肾积水：,肾功能若代偿良好，先切除无功能肾，在处理对侧肾积水。,肾功能代偿不良，先引流积水肾，在切除无功能肾。,保留肾组织的肾结核手术:如肾部分切除术，病灶局限于肾的一极。结核病灶清除术，适用局限于肾实质表面闭合性的结核性脓肿，与肾集合系统不相通。上述结核病变经抗结核药物,3-6个月无好转，可考虑作此类手术。近年这类手术已很少采用。,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,输尿管狭窄的手术治疗,早期留置输尿管支架管（双 J 管）,局限性狭窄可行狭窄段切断端端吻合术,邻近膀胱的输尿管狭窄可行膀胱输尿管吻合,术,挛缩膀恍的手术治疗:肾结核并发挛缩膀胱，在病肾切除及抗结核治疗3一6个月。待膀胱结核完全愈合后。对侧肾正常、无结核性尿道狭窄的病人，可行肠膀恍扩大术。挛缩膀胱的男性病人往往有前列腺、精囊结核引起后尿道狭窄，不宜行肠膀胱扩大术，尤其并发对侧输尿管扩张肾积水明显者，为了改善和保护积水肾仅有的功能，应施行输尿管皮肤造口或回肠膀胱或肾造口这类尿流改道术。,第二节 男性生殖系统结核,男生殖系统结核大多数继发于肾结核，一般来自后尿道感染。少数由血行直接播散所致。首先在前列腺、精襄中引起病变，以后再经输尿管蔓延到附睾和睾丸。单纯前列腺、精囊结核，因部位隐蔽，临床症状常不明显，不易发现。临床上主要症状是附睾结核，容易被病人自己和临床医生发现。,病理,男生殖系统结核的病理改变和一般结核病相同，主要也为结核结节、干酪坏死、空洞形成和纤维化等，钙化极少见。,前列腺结核,：,脓肿向尿道破溃，整个后尿道呈空洞状，边缘不规则。前列腺、精囊纤维化以后则形成坚硬肿块。,输精管结核,：,常致管腔堵塞,输精管变粗变硬,呈,“,串珠,”,状改变。,附睾结核,：,病变常从附睾尾开始,呈干酪样变、脓肿及纤维化,可延及整个附睾。少数血行感染引起的附睾结核,病变多从附睾头部开始。附睾结核常侵及鞘膜和阴囊壁,脓肿破溃后可形成经久不愈的窦道。,睾丸结核,：,常是附睾结核直接扩展蔓延所致,临床表现,男生殖系统结核与肾结核病人的发病年,龄相同，绝大多数为20一40岁。,前列腺、精囊结核,的临床症状多不明显,偶感直肠内和会阴部不适,严重者可出现血精、精液减少、性功能障碍和不育等。直肠指诊可扪及前列腺、精囊硬结,一般无压痛。,附睾结核,一般发病缓慢,表现为阴囊部肿胀不适或下坠感,附睾尾或整个附睾硬结,疼痛不明显。形成寒性脓肿如继发感染,阴囊局部出现红肿、疼痛。 脓肿破溃后可形成经久不愈的窦道。双侧病变则失去生育能力。,诊断及鉴别诊断,1.,除外肾结核,2.,根据,临床表现,直肠指诊，尿常规，尿找抗酸杆菌、尿结核杆菌培养和静脉尿路造影等检查做出诊断,鉴别诊断 前列腺结核需于非特异性前列腺炎及前列腺癌鉴别。慢性前列腺炎：症状一般较为明显，有结节形成者范围较局限，常有压痛，经抗感染治疗后，结节可缩小甚至消失。,前列腺癌：发病多为老年人，影像学检查及前列腺特异性抗原（PSA）测定有助于诊断，必要时需作前列腺穿刺活组织检查。,附睾结核需于非特异性附睾炎鉴别，,附睾结核：硬块常不规则，病程缓慢，常可触及串珠样、粗硬的输精管，,如附睾病变与皮肤粘连或形成阴囊皮肤窦道,。,非特异性慢性附睾炎：很少形成局限性硬结，一般于阴囊皮肤无粘连，常有急性炎症发作史或伴有慢性前列腺炎病史。附睾结核有时需于附睾肿瘤鉴别，B超有助于鉴别。,治疗,前列腺、精囊结核一般用抗结核药物治疗，不需要用手术方法，但应清除泌尿系统可能存在的其他结核病灶，如肾结核、附睾结核等。早期附睾结核应用抗结核药物治疗，多数可以治愈。如果病变较重疗效不好，已有脓肿或阴囊皮肤窦道形成，应在药物治疗配合下作附睾及睾丸切除术。手术应尽可能保留睾丸组织。,典 型 病 历 分 析,女性，33岁。尿频，尿急和尿痛5年，尿色混浊，有时尿色暗红，伴有低热和右腰部隐痛，曾以膀胱炎行抗炎治疗无明显好转。1周前出现头晕目眩，并有恶心，呕吐和食欲不振，左侧腰部也有胀痛。体检：慢性病容，结膜苍白。血压160/100mmHg，双肾区压痛右肾增大，轮廓不清，较固定；左肾可触及增大表面光滑，活动度可。尿化验：红细胞20 30个/HP；白细胞40 50个/HP。血BUN20.2mmol/L。肾B超：右肾局限性肾盏扩张，部分肾组织破坏，左肾盂轻度扩张。腹部平片：右肾区有斑点样钙化。,问 题,1、诊断可能性大的疾病？,2、进一步需要作什么检查？,谢 谢!,0kDX7rK&eyR1lFY8sM*fzS2mGZ9tN(gAU3nH!auO-hBV5oI$bvP+iCW6pJ%dwQ0kDX7rK&exR1lEY8sL*fzS2mGZ9tN(gAU3nH#auO)hBV4oI$bvP+iCW6pJ%dwQ0jDX7qK&exR1lEY8sL*fzS2mGZ9tM(gAT3nH#auO)hBV4oI$bvP+iCW5pJ%cwQ0jDX7qK&exR1lEY8sL*fyS2mFZ9tM(gAT3nH#auO)hBV4oI!bvP-iCW5pJ%cwQ0jDX7qK&dxR1kEY8rL*fyS2mFZ9tM(gAT3nG#auN)hBU4oI!bvP-iCW5pJ%cwQ+jDX6qK&dxR1kEY8rL*fyS2mFZ9sM(gzT3nG#auN)hBU4oI!bvP-iCV5pJ$cwQ+jDX6qK&dxR1kEY8rL*eyS2lFZ9sM(gzT3nG#auN)hBU4oH!bvO-iCV5pJ$cwQ+jDX6qK%dxR0kEY7rL*eyS2lFZ9sM(gzT3mG#atN)hAU4oH!bvO-iCV5pJ$cwP+jDW6qK%dxR0kEY7rL*eyS2lFZ8sM(fzT3mG#atN)hAU4oH!bvO-iBV5pI$cwP+jDW6qK%dxR0kEY7rL&eyS1lFZ8sM(fzT3mG#atN)hAU4nH!buO-iBV5pI$cwP+jDW6qJ%dxQ0kEX7rL&eyS1lFZ8sM(fzT2mG#9tN)gAU4nH!buO-iBV5pI$cvP+jCW6qJ%dxQ0kEX7rL&eyS1lFY8sM*fzT2mG#9tN)gAU4nH!buO-hBV5oI$cvP+jCW6qJ%dxQ0kEX7rK&eyR1lFY8sM*fzT2mG#9tN)gAU3nH!auO-hBV5oI$cvP+jCW6pJ%dwQ0kDX7rK&eyR1lFY8sM*fzS2mGZ9tN(gAU3nH!auO-hBV5oI$bvP+iCW6pJ%dwQ0kDX7rK&eyR1lEY8sL*fzS2mGZ9tN(gAU3nH!auO)hBV4oI$bvP+iCW6pJ%dwQ0kDX7qK&exR1lEY8sL*fzS2mGZ9tN(gAT3nH#auO)hBV4oI$bvP+iCW5pJ%cwQ0jDX7qK&exR1lEY8sL*fyS2mFZ9tM(gAT3nH#auO)hBV4oI!bvP-iCW5pJ%cwQ0jAU3nH!auO-hBV4oI$bvP+iCW6pJ%dwQ0kDX7rK&exR1lEY8sL*fzS2mGZ9tN(gAU3nH#auO)hBV4oI$bvP+iCW6pJ%dwQ0jDX7qK&exR1lEY8sL*fzS2mGZ9tM(gAT3nH#auO)hBV4oI$bvP-iCW5pJ%cwQ0jDX7qK&exR1lEY8rL*fyS2mFZ9tM(gAT3nH#auO)hBU4oI!bvP-iCW5pJ%cwQ0jDX7qK&dxR1kEY8rL*fyS2mFZ9tM(gAT3nG#auN)hBU4oI!bvP-iCW5pJ%cwQ+jDX6qK&dxR1kEY8rL*fyS2mFZ9sM(gzT3nG#auN)hBU4oI!bvO-iCV5pJ$cwQ+jDX6qK&dxR1kEY7rL*eyS2lFZ9sM(gzT3nG#auN)hAU4oH!bvO-iCV5pJ$cwQ+jDX6qK%dxR0kEY7rL*eyS2lFZ9sM(gzT3mG#atN)hAU4oH!bvO-iCV5pJ$cwP+jDW6qK%dxR0kEY7rL*eyS2lFZ8sM(fzT3mG#atN)hAU4oH!buO-iBV5pI$cwP+jDW6qK%dxR0kEX7rL&eyS1lFZ8sM(fzT3mG#atN)gAU4nH!buO-iBV5pI$cwP+jDW6qJ%dxQ0kEX7rL&eyS1lFZ8sM(fzT2mG#9tN)gAU4nH!buO-iBV5pI$cvP+jCW6qJ%dxQ0kEX7rL&eyS1lFY8sM*fzT2mG#9tN)gAU4nH!auO-hBV5oI$cvP+jCW6qJ%dxQ0kDX7rK&eyR1lFY8sM*fzT2mG#9tN(gAU3nH!auO-hBV5oI$cvP+jCW6pJ%dwQ0kDX7rK&eyR1lFY8sM*fzS2mGZ9tN(gAU3nH!auO-hBV5oI$bvP+iCW6pJ%dwQ0kDX7rK&eyR1lEY8sL*fzS2mGZ9tN(gAU3nH#auO)hBV4oI$bvP+iCW6pJ%dwQ0jDX7qK&exR1lEY8sL$cvP+jCW6qJ%dwQ0kDX7rK&eyR1lFY8sM*fzT2mGZ9tN(gAU3nH!auO-hBV5oI$cvP+iCW6pJ%dwQ0kDX7rK&eyR1lFY8sL*fzS2mGZ9tN(gAU3nH!auO-hBV4oI$bvP+iCW6pJ%dwQ0kDX7rK&exR1lEY8sL*fzS2mGZ9tN(gAT3nH#auO)hBV4oI$bvP+iCW6pJ%cwQ0jDX7qK&exR1lEY8sL*fzS2mFZ9tM(gAT3nH#auO)hBV4oI$bvP-iCW5pJ%cwQ0jDX7qK&exR1lEY8rL*fyS2mFZ9tM(gAT3nH#auO)hBU4oI!bvP-iCW5pJ%cwQ0jDX7qK&dxR1kEY8rL*fyS2mFZ9tM(gzT3nG#auN)hBU4oI!bvP-iCW5pJ$cwQ+jDX6qK&dxR1kEY8rL*fyS2lFZ9sM(gzT3nG#auN)hBU4oI!bvO-iCV5pJ$cwQ+jDX6qK&dxR1kEY7rL*eyS2lFZ9sM(gzT3nG#auN)hAU4oH!bvO-iCV5pJ$cwQ+jDX6qK%dxR0kEY7rL*eyS2lFZ9sM(fzT3mG#atN)hAU4oH!bvO-iCV5pI$cwP+jDW6qK%dxR0kEY7rL*eyS1lFZ8sM(fzT3mG#atN)hAU4oH!buO-iBV5pI$cwP+jDW6qK%dxR0kEX7rL&eyS1lFZ8sM(fzT3mG#atN)gAU4nH!buO-iBV5pI$cwP+jDW6qJ%dxQ0kEX7rL&eyS1lFZ8sM*fzT2mG#9tN)gAU4nH!buO-iBV5oI$cvP+jCW6qJ%dxQ0kEX7rL&eyR1lFY8sM*fzT2mG#9tN)gAU4nH!auO-hBV5oI$cvP+jCW6qJ%dxQ0kDX7rK&eyR1lFY8sM*fzT2mG#9tN(gAU3nH!auO-hBV5oI$csM(fzT3mG#9tN)gAU4nH!buO-iBV5pI$cwP+jCW6qJ%dxQ0kEX7rL&eyS1lFY8sM*fzT2mG#9tN)gAU4nH!buO-hBV5oI$cvP+jCW6qJ%dxQ0kEX7rK&eyR1lFY8sM*fzT2mG#9tN)gAU3nH!auO-hBV5oI$cvP+jCW6qJ%dwQ0kDX7rK&eyR1lFY8sM*fzT2mGZ9tN(gAU3nH!auO-hBV5oI$cvP+iCW6pJ%dwQ0kDX7rK&eyR1lEY8sL*fzS2mGZ9tN(gAU3nH!auO)hBV4oI$bvP+iCW6pJ%dwQ0kDX7qK&exR1lEY8sL*fzS2mGZ9tN(gAT3nH#auO)hBV4oI$bvP+iCW6pJ%cwQ0jDX7qK&exR1lEY8sL*fzS2mFZ9tM(gAT3nH#auO)hBV4oI$bvP-iCW5pJ%cwQ0jDX7qK&exR1kEY8rL*fyS2mFZ9tM(gAT3nH#auN)hBU4oI!bvP-iCW5pJ%cwQ0jDX6qK&dxR1kEY8rL*fyS2mFZ9tM(gzT3nG#auN)hBU4oI!bvP-iCW5pJ$cwQ+jDX6qK&dxR1kEY8rL*fyS2lFZ9sM(gzT3nG#auN)hBU4oI!bvO-iCV5pJ$cwQ+jDX6qK&dxR0kEY7rL*eyS2lFZ9sM(gzT3nG#atN)hAU4oH!bvO-iCV5pJ$cwQ+jDW6qK%dxR0kEY7rL*eyS2lFZ9sM(fzT3mG#atN)hxR1kEY8rL*fyS2mFZ9sM(gzT3nG#auN)hBU4oI!bvP-iCV5pJ$cwQ+jDX6qK&dxR1kEY8rL*eyS2lFZ9sM(gzT3nG#auN)hBU4oH!bvO-iCV5pJ$cwQ+jDX6qK%dxR0kEY7rL*eyS2lFZ9sM(gzT3mG#atN)hAU4oH!bvO-iCV5pJ$cwP+jDW6qK%dxR0kEY7rL*eyS2lFZ8sM(fzT3mG#atN)hAU4oH!bvO-iBV5pI$cwP+jDW6qK%dxR0kEY7rL&eyS1lFZ8sM(fzT3mG#atN)hAU4nH!buO-iBV5pI$cwP+jDW6qJ%dxQ0kEX7rL&eyS1lFZ8sM(fzT2mG#9tN)gAU4nH!buO-iBV5pI$cvP+jCW6qJ%dxQ0kEX7rL&eyS1lFY8sM*fzT2mG#9tN)gAU4nH!buO-hBV5oI$cvP+jCW6qJ%dxQ0kEX7rK&eyR1lFY8sM*fzT2mG#9tN)gAU3nH!auO-hBV5oI$cvP+jCW6pJ%dwQ0kDX7rK&eyR1lFY8sM*fzS2mGZ9tN(gAU3nH!auO-hBS1lFZ8sM*fzT2mG#9tN)gAU4nH!buO-iBV5oI$cvP+jCW6qJ%dxQ0kEX7rL&eyR1lFY8sM*fzT2mG#9tN)gAU4nH!auO-hBV5oI$cvP+jCW6qJ%dxQ0kDX7rK&eyR1lFY8sM*fzT2mG#9tN(gAU3nH!auO-hBV5oI$cvP+iCW6pJ%dwQ0kDX7rK&eyR1lFY8sL*fzS2mGZ9tN(gAU3nH!auO-hBV4oI$bvP+iCW6pJ%dwQ0kDX7rK&exR1lEY8sL*fzS2mGZ9tN(gAU3nH#auO)hBV4oI$bvP+iCW6pJ%dwQ0jDX7qK&exR1lEY8sL*fzS2mGZ9tM(gAT3nH#auO)hBV4oI$bvP-iCW5pJ%cwQ0jDX7qK&exR1lEY8rL*fyS2mFZ9tM(gAT3nH#auO)hBU4oI!bvP-iCW5pJ%cwQ0jDX7qK&dxR1kEY8rL*fyS2mFZ9tM(gAT3nG#auN)hBU4oI!bvP-iCW5pJ%cwQ+jDX6qK&dxR1kEY8rL*fyS2mFZ9sM(gzT3nG#auN)hBU4oI!bvO-iCV5pJ$cwQ+jDX6qK&dxR1kEY7rL*eyS2lFZ9sM(gzT3nG#auN)hAU4oH!bvO-iCV5pJ$cwQ+jDX6qK%dxR0kEY7rL*eyS2lFZ9sM(cwQ0jDX6qK&dxR1kEY8rL*fyS2mFZ9tM(gzT3nG#auN)hBU4oI!bvP-iCW5pJ$cwQ+jDX6qK&dxR1kEY8rL*fyS2lFZ9sM(gzT3nG#auN)hBU4oH!bvO-iCV5pJ$cwQ+jDX6qK&dxR0kEY7rL*eyS2lFZ9sM(gzT3nG#atN)hAU4oH!bvO-iCV5pJ$cwQ+jDW6qK%dxR0kEY7rL*eyS2lFZ9sM(fzT3mG#atN)hA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