罗盖全治疗CKDMBD首选用药

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,罗盖全治疗CKDMBD首选用药,CKD-MBD,的定义,2005,年,KDIGO,矿物质代谢及其骨病国际研讨会明确提出：,Kidney International (2009) 76 (Suppl 113), S3-S8.,CKD,时的矿物质和骨代谢异常（,CKD-MBD,）是全身性（系统性）疾病，常具有下列一个或一个以上表现：,钙、磷、甲状旁腺激素或,Vit D,代谢异常；,骨转化、骨矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常；,血管或其他软组织钙化。,全球提高肾脏病预后组织,(Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO),KDIGO,：,CKD-MBD,分类（,2006,）,L,LB,LC,LBC,+,+,+,+,-,+,-,+,-,-,+,+,分类,生化异常,(L),骨病,(B),血管软组织钙化,(C),.,Kidney Int.,2006;69:1945-1953. Copyright 2006.,CKD-MBD,预后,National Kidney Foundation.,Am J Kidney,Dis,. 2003;42(suppl 3):S1-S201.,Block GA, et al.,J,Am Soc Nephrol.,2004;15:2208-2218.,Kestenbaum B, et al.,Eur J Clin Invest.,2007;37:607-622.,Goodman WG, et al.,Am J Kidney Dis.,2004;43:572-579.,Moe S, et al.,Kidney Int.,2006;69:1945-1953.,钙、磷、,PTH,或维生素,D,代谢异常,生化异常,钙化,血管或其它软组织钙化,肾性骨营养不良,骨转化、矿化、骨容量、骨线性生长或骨强度异常,骨痛,骨折,甲状旁腺增生,甲状旁腺切除,心血管事件增加,住院率增加,死亡率增加,预后,CKD-MBD,与肾性骨病,肾性骨病,指,CKD,患者的骨形态发生改变，是,CKD-MBD,全身疾病中骨骼疾病的一部分,2,。,CKD-MBD,不仅仅表现为骨病，而且常累及全身多个系统,1,。,大量证据表明：高磷血症、钙磷乘积增高和甲状旁腺功能亢进可导致血管钙化和发生心血管事件的危险性增加，与透析患者患病率及死亡率增加相关,1,。,陈香美, et al.,临床诊疗指南,肾脏病学分册,2009.,Kidney International (2009) 76 (Suppl 113), S3-S8.,CKD-MBD,的治疗原则,降低血磷,限制磷的摄入,(600,1000mg/d),使用磷结合剂,充分透析,改善血液净化方式,纠正低血钙,合理使用,活性维生素,D,控制,SHPT,经,规范的药物治疗仍不能控制的严重的,SHPT(iPTH,持续,800 pg/ml),，并且有顽固的高钙血症和,(,或,),高磷血症，对治疗抵抗者，以及经同位素或超声检查证实存在甲状旁腺腺瘤或结节者，建议实施甲状旁腺次全切除术或甲状旁腺全切加自体移植术。,CKD-MBD,的药物选择,William G. TSIARAS, et al., Acta Derm Venereol 2011; 91: 115-124.,Brandi L., Dan Med Bull. 2008 Nov; 55(4):186-210.,骨化三醇（罗盖全,）在原发性骨质疏松症治疗中的应用,.,中国医学论坛报,2005-12-16.,1,25(OH),2,D,3,（罗盖全,）,1,25(OH),2,D,3,25,羟化酶,1,羟化酶,1(OH),D,3,2,普通,VitD,3,1,25-(OH)D,3,目前最常用的活性,Vit D,为罗盖全,和,1(OH)D,3,，后者需在肝脏中转化为,1,25(OH),2,D,3,2,。,在正常受试者和尿毒症患者中，,1(OH)D,3,经静脉和口服途径给药后，其,1,25(OH),2,D,3,的生物利用度均明显低于罗盖全,口服给药,2,。,罗盖全是生物活性最强的维生素,D,3,制剂，无需经过肝肾羟化激活，可直接发挥作用，因此血药浓度不受肝功能影响，不增加肝脏负担,3,。,血药浓度达峰迅速，所获得的药物浓度显著高于,1,(OH),D,3,1,L Brandi et al., Pharmacokinetics of 1,25(OH)2D3 and 1 (OH)D3 in normal,and uraemic men. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 829-842,.,CKD-MBD,的药物选择,0,50,100,150,200,250,300,350,400,450,6,12,1,25(OH),2,D,3,pg/ml,罗盖全,1a(OH)D,3,4g,口服,n=6,4g,口服,n=6,0,24,12,名尿毒症患者先后口服罗盖全和,1a(OH)D,3,后药代动力学模式比较,(,小时,),48,72,罗盖全,生物利用度几乎是同等剂量,1a(OH)D3,的倍，因而低剂量即可达到显著疗效,12,名尿毒症患者分别口服罗盖全,和,la(OH)D,3,后生物利用度比较,(n=6),(n=6),0,10,20,30,40,50,60,70,80,生物利用度,%,罗盖全,1(OH)D,3,72.2,29.9,CKD-MBD,的药物选择,L Brandi et al., Pharmacokinetics of 1,25(OH)2D3 and 1 (OH)D3 in normal,and uraemic men. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 829-842.,Arenas MD, et al. Nefrologia. 2006;26(2):226-33,罗盖全,治疗期间,PTH,保持相对平稳，换用阿法骨化醇后，,PTH,波动幅度大幅增加，且药物剂量和疗效无法预期。,如需要与罗盖全,同疗效，阿法骨化醇需要更高,剂量,CKD-MBD,的药物选择,罗盖全,的作用机制,活性维生素,D,在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的,专家共识, Chin J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11.,骨化三醇（罗盖全）在原发性,骨质疏松症治疗中的应用,. Available at:.,促进小肠对钙的吸收，提高血钙水平，反馈抑制,PTH,分泌,1,。,直接作用于甲状旁腺，降低,PTH,基因的转录，减少甲状旁腺细胞增殖，抑制,PTH,的合成与分泌,1,。,调节骨转换，促进骨形成与骨矿化,2,。,提高神经,-,肌肉协调性，增强肌力,2,。,中,国专家共识对罗盖全,治疗,SHPT,的建议,适应证,国内,CKD,患者可根据“活性,Vit D,在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识”制定活性,Vit D,治疗方案,1,。,LV,Yi-lun, et al., Chin J Nephrol, Sep 2009, Vol. 25, No.9.,活性维生素,D,在慢性肾脏病继发性甲旁亢中,合理应用的专家共识, Chin J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11.,中国,专家共识,对罗盖全,治疗,SHPT,的建议,治,疗监测,活性维生素,D,在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理,应用的专家共识, Chin J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11.,CKD,分期,监测频率,*,iPTH,Ca,P,3,、,4,期,6,月内 至少,1,次,/3,月,6,月后,1,次,/3,月,3,月内,1,次,/,月,3,月后,1,次,/3,月,同,Ca,5,期,3,月内 至少,1,次,/,月,3,月后,1,次,/3,月,1,月内,1,次,/2,周,1,月后,1,次,/,月,同,Ca,*,在用低钙透析液、含钙的磷结合剂、大剂量活性,Vit D,冲击治疗或体内血钙、磷、,iPTH,变化大时，应根据病情相应增加监测频率，及时调整治疗。,CKD,不同时期对血,iPTH,、钙、磷的监测频率,中国,专家共识,对罗盖全,治疗,SHPT,的建议,目标范围,活性维生素,D,在慢性肾脏病继发性甲旁亢中,合理应用的专家共识, Chin J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11.,CKD,分期,PTH目标范围,钙磷维持水平,Ca*,P,3,期,35-70 pg/ml,(3.85-7.7 pmol/L),8.4-9.5 mg/dL,(2.10-2.37 mmol/L),2.7-4.6 mg/dL,(0.87-1.49 mmol/L),4期,70-110 pg/ml,(7.7-12.1 pmol/L),5,期,150-300 pg/ml,(16.5-33 pmol/L),8.4-10.2 mg/dL*,(2.10-2.54 mmol/L),3.5-5.5 mg/dL,(1.13-1.78 mmol/L),*,血钙应以矫正钙浓度为标准，矫正钙,=血清总钙+0.8,（,4-血清白蛋白浓度 g/dL,）。,*5期患者血钙、磷浓度应尽量接近目标值的低限为佳。,CKD,不同时期血,iPTH,、钙、磷的目标范围,方案,适用情况,剂量方案,小剂量持续疗法,主要适用于轻度,SHPT,患者或中重度,SHPT,患者维持治疗阶段。,0.25 g,，,qd,，口服。,大剂量间歇疗法,（冲击疗法）,主要适用于中重度,SHPT,患者。,iPTH 300-500pg/ml,：,1-2g,，,Biw,，,p.o,iPTH 500-1000pg/ml,：,2-4g,，,Biw,，,p.o,iPTH,1000 pg/ml,：,4-6g,，,Biw,，,p.o,活性维生素,D,治疗,SHPT,的剂量方案,活性维生素,D,在慢性肾脏病继发性甲旁亢中,合理应用的专家共识, Chin J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11.,中国,专家共识,对罗盖全,治疗,SHPT,的建议,剂量方案,Olafur S.et al.Kidney International 2000,57:282-292,ug/d）20g/d）11,人，10月后比较两组的血清,PTH,及血钙水平,罗盖全小剂量持续治疗3月后，血,iPTH,水平显著下降，接近正常范围，而且维持疗效至10月后，同时，罗盖全组的血清钙变化水平与碳酸钙组无显著差异,罗盖全,临床疗效小剂量持续疗法,结果：常规剂量罗盖全,可,显著降低肾性骨病的特异性骨组织学表现 交织骨（纤维化骨）形成,Laurence RI.et al.Kidney Int 1989;35:661-669,16名肾性骨病患者（,Ccr20-60ml/min）.5ug/,日）和安慰剂组。一年后比较两组患者的骨组织学指标。,罗盖全,临床疗效小剂量持续疗法,Nephron 1994, 68:221-228,罗盖全,冲击疗法使增生的甲状旁腺明显缩小,罗盖全,临床疗效冲击疗法,罗盖全,安全可靠,合理使用,不导致明显的高血钙和高血磷,一项在,520,例,3-5,期非透析,CKD,男性患者中进行的单中心研究数据显示：,随访期内，罗盖全,并未显著增高患者的血钙水平。,罗盖全,组患者的血磷水平仅有轻微增高。,两组患者的血清钙、磷水平均基本在目标范围内。,Csaba P. Kovesdy, et al., Arch Intern Med. 2008; 168(4): 397-403.,罗盖全,未导致明显的高血钙、高血磷,随访时间（年）,血钙（,mg/dl,）,血磷（,mg/dl,）,罗盖全,是治疗,CKD-MBD,的首选用药,无需肝肾羟化激活，直接起效，活性最强,直击,CKD-MBD,关键环节，多管齐下，全方位调控,有效控制继发性甲旁亢，改善骨组织学病理表现，安全可靠,疗效不受肝功能影响，对肝脏易损的血透患者尤其重要,总 结,Thanks for your attention!,谢谢！,