结合临床病例看双心思维在心内科临床工作中的应用

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,结合临床病例看双心思维在心内科临床工作中的应用,结合临床病例看双心思维在心内科临床工作中的应用结合临床病例看双心思维在心内科临床工作中的应用,概 述,心血管疾病合并精神障碍在临床上普遍存在,资料表明，心内科门诊患者中合并精神障碍者约,15,-30,，住院患者发生率更高，尤其对因心脏急症住院患者，发生率可达,60,-75,心血管疾病最常见合并的精神障碍是焦虑、抑郁障碍,在国内一项,3260,例心血管患者的研究中,显示,焦虑发生率为,42.5,，、抑郁发生率为,7.1,概 述,在处理心血管疾病患者时，除了关注心血管疾病的症状、体格检查及各项指标以外，了解患者的精神状态、性格特点、生活环境，评判其心理状态，从双心角度综合干预患者，可使患者拥有更好的医患信任度、更好的治疗依从性、更好的精神状态及心血管疾病更好的治疗效果,病例一,女性，65岁，既往高血压病史10余年，规律口服药物，血压较平稳，糖尿病病史6年，3年前发现慢性肾功能不全,此次因情绪激动后血压高达220/120mmHg且头CT发现腔隙性脑梗塞而要求住院治疗，血压平稳后出院，并规律服药,这位患者比较细心，一天之内会多次量血压以确保自己血压在正常范围,病例一,后来该患者因为血压波动多次在门诊就诊,多位医生也一直不断进行各种检查及药物加量、减量调整血压，但是患者自己记录的自测血压总是较高，总是要求医生换药或调整药物,在双心门诊，患者告诉医生：“医生告诉我肾功能不好合并的高血压难治，你看真的很难治。我这么高的血压还有糖尿病、肾病，这次还脑梗了，不知道啥时候就死了，死了就死了也没事，脑血管再堵大了就变瘫了还得拖累人,病例一,现在也不敢活动量大了，就怕血压一高就完了,我现在晚上睡不着，早上3、4点就醒了，醒了就再也睡不着，就琢磨这点病。白天没心情也没劲儿做别的事，又想量血压又怕量血压，量完血压就开始担心，这什么日子啊！”,病例一,研究表明，原发性高血压人群中焦虑发生率为,47,2,，抑郁发生率为,4,9,，而在所谓的难治性高血压以及“白大衣高血压”患者中，有,50,一,80,的患者存在焦虑抑郁,如果患者合并其他疾病，那么焦虑抑郁的发生率还会增高,在临床诊治过程中应详细了解高血压患者的病史及心理健康状况，及时治疗其可能存在的心理问题,病例一,针对于该病例，在双心门诊对患者详细解释只要做好心脑血管的预防工作，就可延缓发病，并且疾病的预后也并不是她想象的那样悲观,告诉她情绪与血压的高低有很重要的关系，鼓励患者保持良好的心情、放松情绪，努力分散精力去做自己喜欢的事，调整降压药物,给予劳拉西泮及帕罗西丁口服,治疗期间不时给患者打电话鼓励她，患者紧张时也可打电话咨询,病例二,男性，,52,岁。,既往有高血压史，血压控制良好,因不稳定性心绞痛住院治疗,行冠脉造影检查发现前降支近端,90,的狭窄，置入一枚支架治疗,术后告知患者规律服药防止支架血栓,患者无不适出院,在门诊第一次复查时，检查患者的血糖稍偏高，空腹,6.5mmol/l,，餐后,10.2mmol/L,病例二,患者自感很沮丧，认为自己真的很倒霉,2月后再来复诊时，患者说自己走得快时开始出现胸闷、气短，尤其是心前区自认为放支架的地方隐隐的扎痛，要歇半个多小时，慢慢长出气才能逐渐好转，有时胸闷伴心悸、出汗、恶心、头晕、呼吸困难，需要到医院输液后才能好转，但胸痛胸闷时心电图并无变化，检查运动试验、心脏超声及胸CT未见明显异常,病例二,患者怀疑自己支架里又长了血栓，自觉运动能力明显下降，不爱活动，也食不知味，开始出现失眠，反复要求复查冠脉造影看支架处是否有问题，半年后复查冠脉造影，无明显狭窄,病例二,国外研究显示，715例冠心病患者PCI术后随访一年发现合并焦虑症状者占75.6，合并抑郁症状者占81.4,国内对于冠心病PCI术后患者最近调查，显示合并焦虑抑郁情绪障碍为29.8,PCI术后出现的情绪障碍主要为焦虑、恐惧、抑郁、悲观、易怒,出现这些情绪障碍的原因多为：顾虑术后支架再狭窄、担心手术效果、对疾病今后的不确定感、医疗费用等,病例二,多项研究亦显示，PCI术后的心理障碍可增加冠心病发病和死亡的风险，恶化冠心病的预后，因此需要及时干预,该患者术后出现不典型胸闷、胸痛，经临床证据证实与心肌缺血无关，结合患者有害怕、紧张、担心、食欲下降、精力减退、失眠等症考虑患者合并焦虑及抑郁情绪障碍,患者急性胸痛、胸闷发作且无缺血证据时高度怀疑为惊恐发作,病例二,告知患者家属不断对患者进行鼓励,经过一段时间的调整，患者症状逐渐好转，血压逐渐稳定,对于该患者加用抗抑郁药物后，病情逐渐平稳,病例三,男性，,76,岁，既往糖尿病、慢性肾功能不全、高血压病史，此次因头晕、意识障碍来急诊就诊,因突发意识障碍，给予心肺复苏，并气管插管呼吸机辅助呼吸，后生命体征逐渐稳定,心电图显示胸前导联,ST,段压低，监测心肌酶发现明显高于正常，考虑急性心肌梗死，进入心脏重症监护室治疗,呼吸机维持,1,天后顺利脱机,病例三,给予抗栓、抗凝、改善心脏供血等治疗，心脏情况渐趋平稳,在病程第,8,天开始该患者出现日间神清，夜间出现定位不准，不知道自己在哪里，不能正确回答问题，护士独自查房时他会问护士身边怎么还有别人，一看护士不在时总想自己下床偷偷回家，有时嬉笑、拔针、不配合治疗,日间会比较清楚，但记不起夜间自己说的话和做的事情,病例三,夜间出现以上症状时查心电图较前变化不明显，血气分析较前无明显改变，电解质正常。复查脑,CT,示脑白质变性，腔隙性脑梗死（考虑陈旧性）。追问家属病史，在家中并未有明显类似症状出现,患者夜班值班的心内科医生在检查了生化指标、血气分析、及体格检查无明显神经系统阳性体征、并排除无药物因素影响后，考虑患者不配合治疗可能与环境改变引起的兴奋、焦虑或故意不配合治疗有关,病例三,给予患者地西泮静脉使用，但未收到良好效果,对于该病例患者，请精神科医生进行会诊考虑合并谵妄，并给予了相关治疗，效果良好,病例三,我国研究显示，非精神科医生对抑郁障碍的识别率仅为,21.0,，神经科医生的识别率为,40.4,，明显高于心内科（,22.4,）,心内科医生多关注患者的躯体疾病，而忽略了躯体疾病对患者所引起的精神损伤,在心内科，社会上部分猝死的病例使患者谈“心”变色，一感到心脏不舒服所联想到的就是“心肌梗死、猝死”等,患者并不了解的医学名词带给他们的多是恐慌和绝望的负性刺激,病例三,在诊断及治疗患者的心脏疾患时，应关注疾病带给患者的精神压力，及早识别并进行及时的疏导,在日常工作中避免对患者进行医源性的损伤,医生尽量要对患者进行疾病预后及转归的健康宣教，使患者明白自己所患的疾病、其严重程度如何,对于不确诊的病情要使用合适的方式向患者交代，以避免不必要的压力及不必要的猜测,医生尽量避免过于术语化以免患者产生误解,病例四,患者男，70岁，因房室阻滞伴短暂性意识障碍半年入院,行永久型心脏起搏器安置术,手术后顺利康复出院,1年后，患者出现心境低落，对生活不感兴趣，对未来没有希望，总感觉全身倦怠无力，力不从心，自我估价过低，睡眠障碍，食欲减退；并且为起搏器能否正常工作而提心吊胆，无法摆脱精神痛苦,病例四,心脏起搏器患者心理障碍的远期发生率约1020，与正常人比较心脏起搏患者的平均心理健康水平较低，患者抑郁、焦虑、躯体化等心理症状得分明显增高,研究表明，与高龄组病人相比, 年轻病人出现社交孤独、睡眠障碍等问题, 紧张、抑郁等负性情绪水平显著高于高龄组病人,起搏器术后女性患者出现心理障碍的较男性比率高,病例四,心理障碍可能相关性因素：,一些患者在意起搏器的起搏比率及耗电量，担心到后期会发生意外情况而出现焦虑不安，并存在一定的恐惧心理,患者认为起搏器可以缓解躯体出现的所有不适症状，过高地估计心脏起搏器的治疗效果，但术后仍有不同程度不适时，对起搏器治疗作用产生质疑，导致焦虑与抑郁,病例四,由于起搏器参数的设定未能更好地与患者自主心脏节律协调，亦是导致焦虑、躯体不适的原因之一,治疗费用高，报销比率低，医疗费用问题也会引起患者焦虑抑郁心理,病例四,以上未知的因素都会引起患者强烈的心理反应: 紧张、焦虑、恐惧,这种负性心理状态促发交感神经兴奋, 儿茶酚胺分泌过多, 作用于心脏受体, 增加心肌耗氧量和血粘稠度, 血管紧张度增加, 从而导致血压升高,术后早期及电池耗竭面临更换时这种情况更易发生，术后心理障碍大大加重了患者及其家属精神负担和经济负担,病例四,评测起搏器术后心理障碍的方法 ：,目前已有一些研究评测起搏植入术后患者的心理状况，大多数研究关注的是生活质量( quality- of- life, QOL),QOL 的测评主要通过量表来实现,生活质量的量表主要分为普适量表和疾病特异性量表,病例四,起搏器术后心理障碍治疗策略 ：,在患者植入心脏起搏器后的每次随访中应积极向患者介绍起搏器基本工作原理以及应用常识，日常起居中的注意事项，耐心解释起搏使用中出现的问题，通过定期随访和起搏器程控观察增加患者的安全心理,另外随访过程中医生对患者进行起搏器更换和电池耗竭的相关知识指导对缓解患者焦虑、恐惧心理有很大帮助,病例四,应针对不同的具体情况和心理问题产生的原因给予积极的心理治疗可以弥补患者相关知识不足，增强自我保健的能力，将起搏器植入后对生活的不良影响降到最低限度，使起搏器不仅仅延长人的寿命，而且成为提高生命质量的治疗和保护性措施,引导患者建立健全社会支持网络,充分利用社会支持系统,从家庭成员、亲朋好友及医护人员、病友三方面给予其广泛的社会支持,病例四,对有明显焦虑、抑郁症状的起搏器患者，分别应用小剂量苯二氮类药物、小剂量抗抑郁剂进行治疗,在抗抑郁剂的选择上,考虑传统三环类药物对心脏的不良反应，多选用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂,小结,胡大一教授曾经提出，心理防线是继冠心病五条防线之后的又一大防线，有助于患者从容面对疾病，使其拥有更好的生活质量,在心内科临床工作中，从双心角度对待每一位病患，才能为患者提供更人性化、理性化的服务，一站式地解决患者的躯体、心理问题,把复杂和重症病例及时转到心理门诊和精神科治疗，及时全面的解决患者的痛苦,谢谢大家！,谢谢！,