淋巴转移和血行转移

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,子宫肿瘤,第一节 子宫肌瘤,Myoma of uterus,概 述,子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤。,主要由平滑肌细胞增生而形成，。,多见于30-50岁的妇女。,多数肌瘤无症状。,子宫肌瘤的确切病因尚不清楚,。,子宫肌瘤的分类,按所在部位分为：宫体肌瘤和宫颈肌瘤,根据肌瘤与子宫肌壁的关系可分为,1肌壁间肌瘤,2浆膜下肌瘤,3粘膜下肌瘤,各种类型的肌瘤,可发生在同一子,宫，称多发性子,宫肌瘤,病 理,大体观察,：,为实质性的球形结节，表面光滑，与周围,肌组织有明显的分界，有“假包膜”。,肌瘤剖视,：,呈白色，质地硬,（与其中的成分有关），切面,呈漩涡状结构。,血管壁缺乏外膜,，,受压后引起,子 宫肌瘤的各种退行性变。,子宫肌瘤的变性,1 、玻璃样变,(,hyaline degeneration),2 、囊性变,(,cystic degeneration),3 、红色变,(,red degeneration),4 、肉瘤变,(,sarcomatous change,),5 、钙化,(,degeneration with calcification),临床表现,多无明显症状，症状的出现与肌瘤的部位、生长速度及,肌瘤变性的关系密切，与肌瘤的大小、数目关系不大。,1、月经改变：,最常见，肌瘤一般伴有子宫内膜增生，,可引起月经紊乱。,2、腹部包块：,常有腹部胀大，下腹正中扪及块物。,3、白带增多：,是由于宫腔面积增大，腺体分泌增多,及盆腔充血引起。,临床表现,4、腹痛、腰酸、下腹坠胀：,通常在经期加重。,5、压迫症状：,6、不孕,7、继发性贫血,体征：,与肌瘤的大小、部位、数目以及是否有变性有关。,肌瘤较大在腹部即可扪及。,妇科检查：,不同部位有不同的检查所见。,诊断及鉴别诊断,根据病史、症状及体征，诊断多无困难。另外,B,超、,腹腔镜和宫腔镜及输卵管造影检查可协助诊断。,需要与下列疾病进行鉴别：,1、妊娠子宫,2、卵巢肿瘤,3、子宫腺肌病及腺肌瘤,4、盆腔炎性块物,5、子宫畸形,治 疗,治疗必须根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小,等情况全面考虑。,1.随访观察 ：,肌瘤小且无症状，尤其是近绝经 年龄。,2.药物治疗：,肌瘤在2个月妊娠子宫大小以内，症状不,明显或较轻，近绝经年龄及全身情况不能手术者。,1）,雄激素,2）黄体生成激素释放激素类似物,（,LHRH-）,3）,米非司酮,3手术治疗,：若肌瘤大于2.5月妊娠子宫大小或症状明显致继发贫血者，常需手术治疗,手术方式,(1)肌瘤剥除术:,适用于35岁以下未婚或已婚未生育、希望保留生育功能的患者。,(2)子宫切除术：,肌瘤较大，症状明显，经药物治疗无效，不需保留生育功能，或疑有恶变者，50岁以下、卵巢外观正常者可保留卵巢。,治 疗,子宫肌瘤合并妊娠,大多因肌瘤小又无症状，在妊娠分娩过程中易被忽略。,妊娠合并子宫肌瘤对妊娠、分娩均有影响。,特点：,妊娠期肌瘤明显增大，分娩后逐渐缩小。,妊娠期肌瘤可发生红色变性。,浆膜下肌瘤可发生慢性或急性蒂扭转，导致肌瘤坏,死、感染、化脓等。,阻碍受精卵着床或致早期流产。,由于机械性阻碍或宫腔畸形易流产。,胎位异常。,发生胎儿宫内发育迟缓、胎盘低置或前置等。,分娩时可发生产道阻塞、胎先露部下降困难造成难产。,引起子宫收缩乏力而致产程延长、产后出血等。,多能自然分娩，但要预防产后出血。,若肌瘤阻碍胎儿下降可作剖宫产。,妊娠期、产褥期肌瘤发生红色变，采用保守治疗,子宫肌瘤合并妊娠,子 宫 内 膜 癌,Carcinoma of endometrium,概 述,子宫内膜癌是指发生于子宫内膜的癌，绝,大多数为腺癌。,高发年龄是58-61岁，占生殖道恶性肿瘤的,2030%。发病率明显上升，甚至超过宫颈癌。,病 因,确切的病因不清，可能与以下因素有关：,（宫体癌综合症）,1、肥胖 2、高血压 3、糖尿病 4、绝经迟,5、未婚 6、少产 7、不育,其他像体质和遗传因素与内膜癌有一定关系。,病 理,大体检查：多位于子宫底内膜，以子宫两角附近居多。,依据病变形态和范围分为：,弥漫型 局限型,细胞类型包括：,内膜样腺癌：,最常见，占80%，预后相对较好,腺癌伴鳞状上皮分化：,1、,鳞腺癌,2 、腺角化癌,3 、腺癌伴鳞状上皮不典型增生。,浆液性腺癌：,占10%，恶性程度高，易广泛累及肌层，脉,（UPSC）,管及淋巴转移，无明显肌层浸润时也可发生,腹膜播散，常见于老年患者。,透明细胞癌等：,恶性程度较高，容易早期转移。,病 理,病理分级：1、2、3级，分级越高，肿瘤的恶性程度越大,子宫内膜癌可分为：,1、 雌激素依赖型（为子宫内膜样腺癌）,2 、非雌激素依赖型（其他类型的子宫内膜癌）,子宫内膜样腺癌的分化相对较好，预后良。,其发生与雌激素的长期大量刺激有关，一般经历子宫内膜增生到不典型增生的过程。,病理分型,转 移 途 径,内膜癌生长缓慢，局限在内膜的时间较长，,转移途径是,直接蔓延，淋巴转移,，,血行转移,。,直接蔓延,输卵管,（可到盆腔附件、腹膜、大网膜）,宫颈管,（可到阴道）,淋 巴 转 移和血行转移,为内膜癌的主要注意途径。途径与内膜癌的部位有关,宫底部 卵巢 腹主动脉旁淋巴结,宫角部 腹股沟淋巴结,子宫下段 与宫颈癌淋巴转移途径相似,沿阔韧带上部淋巴管,经骨盆漏斗韧带,沿圆韧带,血行转移,少见，晚期发生,肿瘤范围,0,期,腺瘤样增生或原位癌,(,不列入治疗效果统计,),I,期,癌局限于宫体,Ia,期,宫腔长度,8cm,Ib,期,宫腔长度,8cm,II,期,癌已侵犯宫颈,III,期,癌扩散至子宫以外盆腔内,(,阴道或宫旁组织可能受累,),但未超出真骨盆,期,癌超出真骨盆或侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜,或有盆腔以外的播散,a,期,癌侵犯附近器官,如直肠、膀胱,b,期,癌有远处转移,临床分期,对于淋巴结转移、肌层浸润、腹膜内种植、附件,转移、淋巴管-血管间隙浸润和腹膜细胞学检查等临,床上不容易也无法了解的很准确。,临床分期的不足,临床分期,对于术前估计病变和制订手术方案，临床分期占有,重要地位。,决定癌分期最重要的是临床检查和手术探查,手术-病理分期,I期 病变限于子宫体 Ia 局限于子宫内膜,Ib侵犯肌层小于1/2,Ic 侵犯肌层超过1/2,II期 癌扩散至宫颈，未超越宫颈 IIa仅累及宫颈管腺体,IIb浸润宫颈间质,III期 癌变局部或区域转移,IIIa浸润至浆膜和/或附件，或腹水有癌细胞或腹腔,冲洗液阳性,IIIb 癌扩散至阴道,IIIc癌转移到盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结,IVa 癌浸润膀胱和/或直肠粘膜,IVb 远处转移。,临床表现,症状,阴道流血,阴道排液,疼痛,全身症状,体征,子宫常大或增大，稍软，晚期时偶见癌组织自宫口脱出，宫旁或盆腔内扪及不规则结节状块物。,诊断,病史,临床表现,分段刮宫,细胞学检查,B-,超,子宫镜检查,MRI,，,CT,，,CA125,鉴别诊断,绝经过渡期功能失调性子宫出血,老年性阴道炎,子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉,原发性输卵管癌,老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓,宫颈管癌、子宫肉瘤,影响预后的相关因素,肿瘤类型、细胞分化、肌层浸润深度、病变大小、,病变范围、有无淋巴结转移和血管淋巴管受浸润。,手术：,首选手术治疗，明确手术病理危险因素，对有,高危因素的手术后病人施以放疗。,放射治疗：,仅用于老年或严重并发症不能手术的以及,III、IV,期不能手术的病人，有一定的效果。,化疗：,用与晚期或复发的不能手术的病人。,激素治疗,：可用于某些晚期或复发的病例，早期病人,应用慎重。,治 疗,治 疗,1、,手术治疗,：,I,期：子宫全切术及双侧附件切除术，阴道切除1,cm,有以下情况,需行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术：,1,、,病理类型为透明细胞癌、浆液性癌、鳞形细胞,癌或,分化,3,级,的内膜样癌。,2,、,侵犯肌层深度大于等于,1/2,。,3,、,肿瘤直径大于,2,厘米。,如肥胖或有合并症可做淋巴取样术。,术后估计复发率：,1、高危组：附件转移，分化3级，分化12级伴肌层浸,润2/3或宫颈受累、盆腔淋巴结转移或血管,淋巴管受癌组织浸润，其他病理类型。,2、中危组：无子宫外扩散的分化12级且浅肌层浸润,中1/3，无淋巴转移。,3、低危组：局限于子宫体上2/3的分化12级，无子宫,外扩散和转移,低危组术后不需辅助治疗。,中危组可在术后进行阴道内短期放疗。,高危组术后应进行盆腔放疗。,II,期：广泛性子宫切除术及双侧盆腔淋巴,结清扫与腹主动脉旁淋巴结清扫术。,若切缘阴性，无淋巴转移腹腔细胞学阴性，术后没必,要补充治疗。,III,期或,IV,期,（,UPSC,或子宫外转移）做肿瘤细胞减,灭术（同卵巢恶性肿瘤），切除全子宫、双附件，盆,腔内肿瘤及大网膜、和肿大的淋巴结（淋巴清扫术）,手术注意事项：,开腹后取腹水或腹腔冲洗液做细胞学检查，全面探查盆腹腔和,腹主动脉旁，高位结扎卵巢血管。剖视子宫，了解病变范围和,宫颈受累情况。术后常规查雌孕激素受体情况。,2、手术加放疗,3、放射治疗,4、孕激素治疗 （大剂量）,甲羟孕酮,200-400mg/d,己酸孕酮,500mg,，每周二次,至少应用,1012,周才能评定有无效果,抗雌激素制剂,他莫西芬,1020mg,，,Bid,，,p.o.,5、化疗,（化疗方案同卵巢上皮性癌）,随 访,随访时间：,术后,2,年内：每,36,个月一次,术后,35,年：每,6,个月至,1,年一次,随访内容：,盆腔检查,阴道细胞学涂片,胸片,CA125,等,