结核病实验室检查临床意义

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,结核病实验室检查临床意义,结核病概况,病原学,1882,年 德国柯赫医生发现结核致病菌,-,结核杆菌,1897,年提出结核病的飞沫传播,1922,年，卡介苗为预防结核病首次对新生儿接种,1945,年，链霉素的问世使肺结核不再是不治之症。,1998,年完成了结核分枝杆菌标准株,H37Rv,的基因组测序,流行病学,结核病是人类疾病中最古老的传染病之一,在全球所有传染病中，结核病已成为成年人的首要死因,耐药性是使结核病可能再次成为难治之症及疫情上升的主要因素,全国感染者近,3.3,亿，患者,590,余万，占世界患者的,1/4,病 因,抗酸杆菌，对外界的抵抗力较强,，,生长缓慢,菌体成份含有类脂质、蛋白质、多糖类,人型和牛型结核菌是人类主要致病菌,病灶中包括数种不同生长速度的结核菌,在繁殖过程中由于染色体基因突变而产生耐药性,结 核 菌,发病机制,结核菌入侵人体后,4-8,周，机体对结核菌及其代谢,产物所发生的敏感反应称为变态反应,结核病的变态反应可引起发热、乏力、多发性关节,炎、皮肤结节性红斑、疱疹性角,-,结膜炎,非特异性免疫（先天免疫力）：人体对结核菌,的自然免疫力,特异性免疫力（后天性免疫力）：接种卡介菌,后经过结核菌感染所获得的免疫力,免 疫,变态反应,人体的反应性,呼吸道感染是肺结核的主要感染途径，飞沫感染为最常见的方式，传染源主要是排菌的肺结核患者（尤其是痰涂片阳性）的痰液，仅当受大量毒力强的结核菌侵袭而机体免疫力不足时才能发病,感染途径,初次感染与再次感染,（,1,）,初次感染,淋巴结肿大、可向,全身播散,（,2,）,再次感染,常表现为局部组织反应剧烈,不易引起淋巴结肿大,不易发生全身播散,病 理,渗出为主的病变,发生于变态反应强的患者。多见于结核性炎症的早期、病灶恶化获奖膜结核。病理表现为充血、水肿、白细胞侵润。病灶中结核菌数量较多,发生于免疫力较强的患者。病理可见结核病特有的特征性肉芽肿,-,结核结节。病灶中结核菌较少,由于机体的抵抗力低，菌量较多，变态反应强烈，在渗出或增殖为主的病变基础上，发生组织凝固性坏死，类脂质较多，类似干酪,增生为主的病变,变质为主的病变,结核病分型,1,原发型肺,结核（,I,型）,2,血型播散型,肺结核（,II,型）,3,继发性肺结,核（,III,型）,4,结核性胸膜炎,（,IV,型,）,5,其他肺外结核（,V,型）,临床表现,症 状,体 征,1.,全身症状：消瘦、盗汗、低热、乏力,2.,呼吸系统症状：咳嗽、约,1/3,咯血,3,结核变态反应表现,因肺结核好发于肺上叶尖后段及下叶背段，故锁骨上下、肩胛间区叩诊音浊,实验室检查,影像检查,病理检查,+,临床,诊断,治疗,化学治疗,对症治疗,手术治疗,实验室各项检查临床价值,结核病,实验室检,查,细菌学检查,免疫学检查,分子生物学检查,涂片染色镜检,分枝杆菌分离培养,分支杆菌药敏试验,分枝杆菌菌种鉴定,噬菌体生物扩增法,生物化学检查,最原始最基础的检测方法,涂片镜检,涂片染色镜检临床价值,适用于多种标本；,操作简便，价格低廉。,确诊涂阳结核病及开放性结核,2,份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；,1,份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性,+,肺部影像学检查符合活动性肺结核表现。,肺结核治疗评估的主要依据之一,治愈：,涂阳肺结核患者完成规定疗程，连续,2,次涂片结果阴性，其中,1,次是治疗末的涂片。,治疗失败：,新涂阳患者治疗第,5,个月末或疗程结束时，痰涂片检查阳性，涂阴肺结核患者治疗过程中任何,1,次痰菌检查阳性，均为治疗失败。,缺点：,不能区别是否为非结核分枝杆菌,不能区别死活菌。,结核杆菌暴露于异烟肼时，某些条件会失去抗酸性，出现假阴性。,检测灵敏度较低（,10,4,-10,5,个细菌,/,毫升）。,结核菌培养,传统方法：,L-J,固体培养基,快速培养法,:,检测细菌生长过程中代谢产生的,CO2,或消耗的,O2,，显微镜直接观察、变色液体培养基等,BACTEC460,系统、,BACTEC MGIT960,系统、,Bact/ALERT 3D,、,ESP,等。,确诊结核病,1,份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性,+1,份痰标本结核分枝杆菌培养,痰涂片阴性，肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现,+1,份痰标本结核分枝杆菌培养阳性,结核菌培养临床价值,用于耐多药结核疗效判定,治愈：,（,1,）患者完成疗程，且在疗程的后,12,个月，至少最后,5,次痰培养（每次间隔至少,30,天）连续阴性。,（,2,）如出现,1,次痰培养阳性，其后痰培养（间隔至少,30,天）最少连续,3,次阴性。,失败：,治疗的最后,12,个月，,5,次痰培养中有两次或两次以上阳性；或者在最后的,3,次，培养中有任何一次是阳性。,敏感性较直接涂片法高，理论上,10-100,条菌,/,毫升可检出阳性；,特异性较直接涂片法高，可以从菌落生长速度、色素产生初步判断非结核分枝杆菌；,分离出具有活力的纯培养物，为进一步药敏试验提供基础。,分离培养的优点,需时长，根据接种量的大小，一般,2-8,周才能得到肉眼可见菌落。,结果受标本保存运送时间、培养基成分和质量、前处理方法等影响， 操作较直接涂片法复杂，需经严格培训 。,需培养基凝固灭菌器、离心机、涡旋振荡器、恒温培养箱等设备。,成本是直接涂片法的,7-8,倍。,分离培养的缺点,绝对浓度法：,我国三十多年来一直沿用的药敏试验方法。,比例法：,WHO,耐药监测项目推荐药敏试验方法。,结核菌药敏试验,药物敏感性测定的重要意义,临床治疗的重要参考,流行病学的重要指标,定义耐药结核病,MDR-TB,=,菌株至少对异烟肼和利福平（最重要的一线抗结核药）耐药,XDR-TB,=,MDR,菌株加上对任意氟喹诺酮类药物、以及,3,种注射类二线药物中（阿米卡星、卡那霉素、卷曲霉素）任意一种耐药,MDR TB,XDR TB,对,任意,药物耐药的结核,DST是确诊耐药结核病的唯一标准,制定耐药结核病治疗方案,耐药结核病的诊断包括结核分枝杆菌病培养、菌种鉴定以及药敏试验（,DST,）技术。是制定耐药结核病治疗方案的重要依据。,耐药结核病,DST,结果的判读,异烟肼，利福平的药敏试验结果准确率最高；,链霉素、乙胺丁醇、吡嗪酰胺的可靠性和重复性相对较低，综合用药史酌情参照；,氨基糖苷类、多肽类和氟喹诺酮类药物可靠性较好；,其他二线药物的,DST,结果仅供参考。,在得到纯细菌的培养物后仍需,4,周可报告结果，远远滞后于临床诊治的需要；,试验比较繁琐，结果受多种因素影响，可重复性较差；,实验室耐药与临床耐药之间的有一定差距。,药敏试验方法局限性,分枝杆菌菌种鉴定,鉴别结核和非结核分枝杆菌,非结核分支杆菌传染性小；耐药性高。,噬菌体生物扩增法检测结核,噬菌体生物扩增法检测结核菌,噬菌体生物扩增法检测结核菌临床价值,优点：,检测结果只需,48,小时，使快速诊断成为可能；,安全可靠，传染性小；,检测活菌，且为半定量试验，可作为治疗效果好坏的判断指标。,缺点：,操作影响因素多，检测涂片阳性痰标本的敏感性,29%99%,，特异性,52%100%,。结果差异很大。有待标准化研究。,结核病,实验室检,查,细菌学检查,免疫学检查,分子生物学检查,涂片染色镜检,分枝杆菌分离培养,分支杆菌药敏试验,分枝杆菌菌种鉴定,噬菌体生物扩增法,生物化学检查,体液免疫学检查,细胞免疫学检查,体液免疫学检查,结核抗体测定,结核抗原测定,循环免疫复合物测定,结核病体液免疫学诊断具有快速、简易的优势，但灵敏度、特异度较低，可作为辅助诊断方法。,结核病细胞免疫学检查,结核菌素皮肤试验,干扰素释放试验,迟发型细胞超敏反应,1,）方法：,1:2000 OT,或,PPD,液毫升,(5,单位,),，,左前臂屈侧中部,皮内注射，,48,72h,测量皮肤,硬结,的直径。,PPD,试验,2,）,判断标准,：,阴性,4mm,弱阳性,5-9mm,阳性,10-19mm,，,强阳性,20mm,或局部出现水泡,与坏死,3),结核菌素试验的意义,阴性,：无结核菌感染；不能排除结核感染。,阳性,：曾有结核感染，并不一定现在患病。,强阳性,：活动性结核病可能,A,、变态反应尚未建立；,B,、免疫抑制如应用皮质激素或营养不良等,PPD,所含抗原为致病性分枝杆菌、环境分枝杆菌及卡介苗菌株所共有，其结果受到卡介苗接种及其他分枝杆菌感染的影响，,特异性较差,。,当出现免疫功能低下时可出现假阴性结果,，,敏感性低,。,免疫力正常的阴性有一定意义。强阳性有一定意义。有结核变态反应、淋巴结核强阳性多。,经济、简便，可以用于流行病学大规模的筛查和普查，但存在着明显的缺陷。,PPD,试验临床价值,干扰素释放试验,-,干扰素释放试验进行结核早期诊断的原理,人体初次感染结核菌后体内会存在致敏的淋巴细胞，当人体再次接触结核杆菌抗原后，致敏的淋巴细胞就会迅速活化为,效应性淋巴细胞,，并产生高水平的细胞因子，其中最重要的细胞因子为,-IFN,。因此高水平的,-IFN,可以作为诊断结核感染的一项指标。,刺激抗原,：,ESAT-6,蛋白,(,早期分泌抗原靶,6,）,、,CFP-10,蛋白（,培养滤液蛋白）,，,由结核分枝杆菌特有的,RD1,基因编码,，可刺激活化的效应,T,淋巴细胞产生,干扰素。,RD1,基因在,BCG,以及大部分环境分枝杆菌中缺失。,PPD,皮试和,-,干扰素释放试验的比较,-,干扰素释放试验具有和,PPD,皮试相似的敏感性和,显著增高的特异性,；,受,BCG,接种和环境分枝杆菌感染的影响较小；,且可重复性相对较好；,减少了医生主观因素对检测结果的影响,;,故虽然检测仪器昂贵，操作相对较为复杂，但仍可视为进行结核病早期诊断的较为理想的手段。,结核病,实验室检,查,细菌学检查,免疫学检查,分子生物学检查,涂片染色镜检,分枝杆菌分离培养,分支杆菌药敏试验,分枝杆菌菌种鉴定,噬菌体生物扩增法,生物化学检查,体液免疫学诊断,细胞免疫学诊断,DNA,测序,DNA,探针技术,基因芯片技术,DNA,指纹图谱,聚合酶链反应（,PCR,）,PCR,在结核病诊断中的价值,对临床标本中的结核分枝杆菌有较高的检出率；,报告时间短；,痰涂片阳性，痰,PCR,多次阴性，提示可能非结核分枝杆菌；,存在假阳性、假阴性问题。,石蜡包埋组织,PCR,敏感性高。,其他分子生物学诊断方法,可用于对结核分枝杆菌的检测、菌种鉴定、耐药株检测；,结果报告快，灵敏度、特异度高；,线性探针耐多药检测方法（,HAIN,）,适用范围：,1,、,TB,的诊断,2,、一线抗结核药物耐药诊断,3,、二线抗结核药物耐药的诊断,4,、目前，利福平（,rpoB,基因） 、异烟肼（,Kat,基因、,inhA,基因）耐药的诊断,所需仪器设备：生安柜、超声振荡仪、,PCR,扩增仪、可调温振荡仪,HAIN,和目前常规药敏方法比较,结核病,实验室检,查,细菌学检查,免疫学检查,分子生物学检查,涂片染色镜检,分枝杆菌分离培养,分支杆菌药敏试验,分枝杆菌菌种鉴定,噬菌体生物扩增法,生物化学检查,体液免疫学诊断,细胞免疫学诊断,DNA,测序,DNA,探针技术,基因芯片技术,DNA,指纹图谱,聚合酶链反应（,PCR,）,腺苷脱氨酶、乳酸脱氢酶、溶菌酶、血管紧张素转化酶,腺苷脱氨酶（,ADA,）,重症肺结核和血播结核，血,ADA,可以升高,(,正常,癌性,非特异性胸腹水。以高于,45U/L,，灵敏度特异度较高。,结核性脑膜炎脑脊液中升高。一般结脑,8U/L,隐脑、病脑,30,g/ml,，癌,25U,，癌,25U,（,ACE,）,涂片,培养,病理,分子生物学检查,体液、细胞免疫检查,生化检查,影像检查,结,核,病,相关检查,谢 谢 大 家,谢谢！,