甲状腺激素及抗甲状腺药物

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,漯河市中心医院,药学部,漯河市中心医院,药学部,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,漯河市中心医院,药学部,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,漯河市中心医院,药学部,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,甲状腺激素和抗甲状腺药物,（一）,概 述,甲状腺主要由甲状腺泡构成，是人体内最大的内分泌腺,组成：两侧叶,+,峡部,20-25g,甲状腺分泌合成的激素,-,甲状腺素（,T,4,）,-,三碘甲腺原氨酸（,T,3,）,-,降钙素,甲状腺疾病发病率高,-,甲状腺大小和形状改变；,-,甲状腺分泌激素发生改变,甲状腺结节,单纯性甲状腺肿,疾病分类,1,单纯性甲状腺肿,2,甲状腺功能减退,3,甲状腺功能亢进,4,甲状腺肿瘤,5,甲状腺炎,6,其他（畸形、异位）,硫脲类,碘及碘化合物,放射性碘,受体阻断药,甲状腺激素,抗甲状腺药,药物及分类,一 甲状腺激素,甲状腺激素是维持机体正常代谢促进生长发育所必须的激素,甲状腺激素由甲状腺球蛋白,(TG),的酪氨酸残基经碘化、耦联而成。,来源,提取：甲状腺素（T,4,） 三碘甲状腺原氨酸（T,3,）,人工合成：碘赛罗宁 （T,3,） 左甲状腺素（T,4,）,构效关系,环,3,位和,5,位的碘参与受体的结合。,（,环）,（,环）,甲状腺素（,T,4,）,三碘甲状腺原氨酸（,T,3,）,反式三碘甲状腺原氨酸（,rT,3,）,环,5,位上碘妨碍受体结合，使活性降低。该位脱碘使,T4,在外周组织变为,T3,，故,T3,作用强于,T4,环,5,位脱碘可变为无活性的反向,T3,甲状腺激素合成、贮存、分泌和调节,1.,碘的摄取,WHO,推荐日摄碘量,:,儿童：,90-120,ug/d,成人：,150,ug/d,孕妇：,200,ug/d,临床上常用,摄取放射性碘的能力,来检查与判断甲状腺的功能状态。,图,1 Na,+,-I-,同向转运体及甲状腺滤泡细胞碘转运示意图,甲状腺滤泡细胞从血中摄取碘（,I,-,）的过程，是通过,“,碘泵,”,的主动转运过程。,碘泵,I,-,（滤泡上皮细胞）,血,I,-,2.,碘的活化与酪氨酸碘化,I,-,碘活化,过氧化物酶,I,2,，,I,+,+,酪氨酸,碘化,TG,MIT,DIT,活性碘主要与甲状腺球蛋白上的酪氨酸残基结合，残基上的,H,可被,I,原子取代或碘化，即碘化过程,如果抑制酪氨酸碘化，,T,3,、,T,4,合成受阻。所以临床上可治疗甲亢：硫脲类，碘及碘化物。,一,硫脲类,一,硫脲类,3.,耦联,MIT+DIT,T,3,过氧化物酶,DIT+DIT,T,4,过氧化物酶,T,3,形成主要在蛋白质的近羧基末端,T,4,形成主要在蛋白质的近氨基末端,生成的,T,3,、,T,4,仍在,TG,分子以胶质的形式储存腺泡腔内，储量较大,一般情况下,T,4,的储存可维持人体正常甲状腺功能状态至少,50,天,使用抗甲状腺药物时，需要较长时间才能奏效。,4.,释放,T,3,、,T,4,(TG),蛋白水解酶,T,3,、,T,4,（血）,一,大剂量碘剂,正常人每日分泌,T,3,:T,4,约为,1/20,；,甲状腺是内源性,T,4,的唯一来源，甲状腺分泌,T,3,的量仅占全部,T,3,的,20%,其余由,T4,脱碘生成,T,3,TG,分子量大，不易进 入循环,体内过程比较：,5.,调节,促甲状腺激素（,TSH,）,促甲状腺激素释放激素（,TRH,）,下丘脑,垂体前叶,一,一,甲状腺,T,3,、,T,4,下丘脑,-,垂体前叶,-,甲状腺轴,自身调节：适应碘的供应变化，调节自身对碘的摄取以及合成与释放,T,3,、,T,4,的能力（即随着碘的改变而改变）,异常调节：与自身免疫异常有关，甲亢患者血中可出现一些免疫球蛋白物质：刺激甲状腺免疫球蛋白,(TSI),1.,维持正常生长发育,生理、药理作用,促进蛋白质合成及骨骼、,CNS,、,胎肺生长,发育。调节几种生长因子的合成和分泌,不足,呼吸窘迫综合征,新生儿,呆小病（克汀病）,幼 儿,粘液性水肿,成 人,2.,促进代谢和产热,物质氧化，耗氧，基础代谢率，使产热而又不能很好的利用,甲亢：三大物质分解代谢,病人怕热多汗消瘦、易饥和乏力，骨质疏松、贫血。,甲低：病人怕冷、皮肤干燥无汗,冠脉硬化发生率，钠水潴留,细胞间液并聚集大量的清蛋白和粘蛋白形成粘液性水肿,3.,提高机体交感,-,肾上腺系统的反应性,兴奋,CNS,兴奋交感神经：可增加,受体数目，如心血管效应,急躁、震颤，神经过敏，,HR,心排出量,，,BP,说话行动迟缓记忆力,HR,心排出量，,代表药物,T3,1.,碘塞罗宁钠片：,20g,2.,注射用碘塞罗宁钠：,20g,LT4,左甲状腺素片：,50ug,左甲状腺素片：,100ug,甲状腺片：,40mg,T3 T4,含量不恒定,1.,甲状腺功能减退症,一般以甲减起病时年龄分类较为实用：,机能减退始于胎儿期或出生不久的新生儿者，称,呆小病,（又称克汀病）,机能减退始于发育前儿童期者，称,幼年甲状腺机能减退症，严重时称幼年粘液性水肿；,机能减退始于成人期者，称,甲状腺机能减退症,，严重者称,粘液性水肿。,临床应用,呆小病,粘液性水肿,甲状腺激素替代,需终身服用,1,.1,呆小病治疗,呆小病治疗愈早，疗效愈好。,初生期呆小病的治疗：,1.,最初口服,T,3,5g,q8h+,LT,4,25g/d，,3天后，,T,3,5g,q8h+,LT,4,加至37,.,5g/d，,6天后，T,3,减至2,.,5g,q8h,。,在治疗进程中,T,4,逐渐增至每天50g,，而T3逐渐减量至停用。,2.,或,单用T,4,治疗,，首量25g/d以后每周增加25g，34周后至100g/d，以后进增缓慢，使血清T,4,保持912g/dl，如临床疗效不满意，可剂量略加大。,1,.1,呆小病治疗,年龄为9月至2岁的婴幼儿,LT,4,初始剂量,12.5-50g,每日一次维持剂量,100-150g/m,2,体表面积,虽然TSH值有助于了解治疗是否适当，但是，从临床症状改善来了解甲减治疗的情况比测定血清T,4,更为有效,治疗应持续终身。,1,.2,幼年粘液性水肿治疗,幼年粘液性水肿治疗与较大的呆小病患儿相同,LT,4,初始剂量,12.5-50g,每日一次,维持剂量,100-150g/m,2,体表面积,我国人的体表面积会根据下列stevenson算式计算：,体表面积,(,m,2,),= 0.0061身长,(,cm,),0.0128体重,(,kg,),1,.3,成人粘液性水肿治疗,LT4,：,一般应从小剂量开始（每,2-4,周增加,25-50g,，直至维持剂量）,-,初始剂量,25-50g qd,-,维持剂量,100-200g,qd,每次剂量调整后一般应在,6-8,周后检查甲状腺功能以评价剂量是否适当,1,.4,粘液性水肿昏迷的治疗,立即静注,T3,，首次40120g，以T3静注515g，,q6h,，至病人清醒改为,po,如无针剂，可将,T3,片剂研细加水鼻饲，,q4h,或,q6h,，每次2030g。,无,T3,时可采用T4，首次剂量200500g静注，以后静脉注射25g，,q6h,或每日口服100g。,同时：,给氧，保证充分的气体交换；保暖，室内气温调节要逐渐递增，以免耗氧骤增对病人不利；肾上腺皮质激素，可每46小时给氢化可的松50100mg，清醒后递减或撤去；积极控制感染；升压药；补给葡萄糖液及复合维生素B，但补液量不能过多，以免诱发心力衰竭,经以上治疗，24小时左右病情有好转，则一周后可逐渐恢复。如24小时后不能逆转，多数不能挽救。,2,单纯甲状腺肿,临床应用,又称非毒性甲状腺肿,原因：缺碘、碘过量、致甲状腺肿物质,或先天性缺陷等因素,甲状腺激素生成障碍或需求增加，使甲状腺激素相对不足、垂体分泌TSH增多致甲状腺代偿性肿大，但不伴有甲状腺功能异常。,肿大甲状腺组织继而不规则增生和再生，出现结节则称结节性甲状腺肿。,单纯性甲状腺肿伴结节,青春期甲状腺肿大多可自行消退.,对缺碘所致的甲状腺肿,可用补充适量的甲状腺激素制剂,以补充体内甲状腺激素的不足,达到缓解甲状腺增生的目的,这种方法适用于各种病因引起的甲状腺肿.,LT,4,: 75-,20,0,g,疗程一般为36个月,停药后如果复发可重复治,3,其他,LT4:,甲状腺功能亢进的辅助治疗,50-100g,每日一次,对于患有甲亢的哺乳妇女，必须单独使用抗甲状腺药物进行治疗,预防甲状腺切除术后甲状腺肿复发,75-200g,每日一次,甲状腺癌症术后,150-300g,每日一次 减少复发,甲状腺抑制试验,200g,每日一次鉴别诊断。,摄碘率下降,50%,以上为单纯性甲状腺肿，摄碘率下降小于,50%,为甲亢,临床应用,给药说明：,1.,左甲状腺素钠片应于早餐前半小时，空腹将一日剂量一次性用适当液体,(,例如半杯水,),送服。,2.,婴幼儿在每日首餐前至少,30,分钟服用本品的全剂量。可以用适量的水将片剂捣碎制成混悬液。但谨记该步骤需服药前临时进行。得到的药物混悬液可再用适当的液体送服。,3.,通常情况下，甲状腺功能减退的患者，甲状腺部分或全部切除术后的患者，以及甲状腺肿去除后为预防甲状腺肿复发的患者应终生服药,4.,合用甲状腺激素治疗甲状腺功能亢进时，本品的给药周期应与抗甲状腺药物的相同。,5.,对于良性的甲状腺肿，,6,个月到,2,年的疗程是必需的。为了避免甲状腺肿的复发，推荐在甲状腺肿缩小后使用低剂量的碘,(100,200g),进行预防，如果这些药物治疗不足以缓解甲状腺肿，应该考虑使用手术和放射性碘治疗。,6.,对老年患者、冠心病患者和重度或长期甲状腺功能减退患者，开始使用甲状腺激素治疗的阶段应特别注意，应当选择较低的起始剂量（如）并在较长的时间内缓慢增加服用剂量（如每两周加量），同时需密切监测甲状腺素水平。,7.,值得注意：最终给药剂量小于最佳剂量则不能完全纠正,TSH,水平。,给药说明：,孕妇及哺乳期妇女用药,1.,在妊娠期及哺乳期需特别注意继续使用甲状腺激素进行治疗,。妊娠期间所需剂量可能增加。,2.,推荐剂量下，没有报道表明本品会对眙儿产生危害。,3.,妊娠妇女过度使用高剂量甲状腺激素可能会对胎儿或胎儿出生后发育产生不良反应。,4.,推荐治疗剂量下，哺乳时分沁到乳汁中的甲状腺激素的量不足以导致婴儿发生甲状腺功能亢进或,TSH,分泌被抑制。,5.,妊娠期间不宜将左甲状腺素与抗甲状腺药物联合应用以治疗甲状腺功能亢进病，原因是加用左甲状腺素增加抗甲状腺药物的剂量，而有效剂量的抗甲状腺药物能通过胎盘，这样可能会导致胎儿甲状腺功能减退。,【药物相互作用】,1.,甲状腺激素,可能降低,降糖药物,的降血糖效应。开始甲状腺激素治疗时，应经常监测患者的血糖水平，如需要，应该调整抗糖尿病药物的剂量。,2.,甲状腺激素,能够取代抗凝药与血浆蛋白的结合，增强其作用,，导致出血事件风险增加,。因此，开始甲状腺激素治疗时，应定期监测凝血指标，必要时应调整抗凝药的剂量。,3.,苯妥英可取代左甲状腺素与血浆蛋白结合，从而导致,fT4,及,fT3,水平增高；此外，苯妥英钠加快左甲状腺素的肝脏代谢，建议密切监测甲状腺激素参数,4,.消胆胺,、,考来替泊会抑制,LT4,的吸收，故,LT4,应在服用消胆胺4-5小时前服用,5,.相关文献报道，含铝,、铁,药物,和碳酸钙,可能降低左甲状腺素的作用。因此，应在服用含铝药物之前至少2小时服用含有左甲状腺素的药物。,药物相互作用,6,.水杨酸盐、双香豆素、大剂量速尿(250mg)、安妥明等可取代左甲状腺素与血浆蛋白的结合，从而导致fT4水平升高。,7,.丙基硫氧嘧啶、糖皮质激素、-拟交感神经药、胺碘酮和含碘造影剂：,这些药物能够抑制外周T4向T3的转化。,胺碘酮的含碘量很高，能够引起甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退。,8,.舍曲林、氯喹/氯胍：能够降低左甲状腺素的作用，升高血清TSH的水平,9.,巴比妥酸盐,、卡马西平,等具有诱导肝药酶的性质，能够增加左甲状腺素的肝脏清除。,10.,服用含雌二醇成份避孕药的妇女或采用激素替代疗法的绝经妇女对甲状腺素的需求量可能会增加。,【不良反应】,甲状腺激素如用量适当无任何不良反应。,使用过量则引起心动过速、心悸、心绞痛、心律失常、头痛、神经质、兴奋、不安、失眠、骨路肌痉挛、肌无力、震颤、出汗、潮红、怕热、发热、腹泻、呕吐、体重减轻等类似甲亢症状。,T3,过量时，不良反应的发生较,T4,或甲状腺粉快。减量或停药可使所有症状消失。,T4,过量所致者，症状消失较缓慢。,【注意事项】,1.老年，有心血管疾病患者，有心肌缺血或糖尿病者慎用。,2.有垂体功能减退或肾上腺皮质功能减退者，如需补充甲状腺,制剂，在给左甲状腺素钠以前数日应先用肾上腺皮质激素。,【禁 忌】,1.过敏者禁用。,2.未经治疗的肾上腺功能减退、垂体功能不全盒甲状腺毒,症者禁用。,3.急性心肌梗死、急性心肌炎和急性全心炎患者禁用。,4.妊娠期间，不用于与抗甲状腺药物联用治疗甲状腺功能,亢进。,Thank You !,