老年病人下肢手术麻醉应该注意的几个问题

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,老年病人下肢手术麻醉应该注意的几个问题,病例一,患者男，,67,岁，主因 “口渴、多饮、多尿,15,年，右足第,1,、,2,趾溃烂、发黑,3,周”入院，拟行“,右足扩创,VSD,（,vacuum sealing drainage),即负压封闭引流技术安置术 ”。既往糖尿病史,15,年，高血压病,12,年，冠心病,2,年，共放置支架,3,枚，口服“倍他乐克、阿斯匹林、波立维、瑞舒伐他、呋塞米、螺内酯 。患“帕金森氏病”,1,年余，口服“美多芭 、苯海索片 效果欠佳。吸烟,40,余年，平均,20,根,/,天，戒烟,1,月。,体检：,体温,36.5,、 脉搏,68,次分、呼吸,17,次分；血压,142,82mmHg,；神清，强迫体位，左足皮肤发暗、肿胀，皮温低，第,3,、,4,趾缺如，第,1,、,2,趾发黑，红肿、溃烂，足背动脉搏动较弱,血常规：,白细胞,14.17109/L,，中性粒细胞,12.47109/L,，红细胞,3.21012/L,，血红蛋白,90g/L,；,电解质正常,肾功能：,肌酐,263umol/L,，,肌酶谱：,肌酸激酶,9442IU/L,，乳酸脱氢酶,577IU/L,，,-,羟丁酸脱氢酶,531IU/L,，肌酸激酶同工酶,127IU/L,，肌红蛋白,3814ug/L,，肌钙蛋白,肌钙蛋白,I,：；,N,端脑纳肽前体,(PRO):,2720.0pg/ml (0-125),肝功能：,谷草转氨酶,342 U/L,，丙氨酸氨基转移酶,141IU/L,心电图报告：,提示：完全性右束支传导阻滞,辅助检查,双下肢动脉彩超：,双下肢动脉内膜不均增厚并多发斑块形成，双侧股动脉管腔多发狭窄（右侧为著,),，右侧胫前动脉至足背动脉闭塞样改变；,双下肢静脉彩超：,深静脉未见明显异常；,胸片：,1.,主动脉硬化,2.,双肺纹理增多,3.,右下肺纤维灶；,腹部彩超,：胆囊多发结石，胆囊壁增厚；,眼科,OCT,：,双眼黄斑囊样水肿，硬性渗出。,辅助检查,冠脉,CTA,：,冠脉呈左冠优势型，,1.,前降支近段、中段支架术后改变，前降支近段局限性非,钙化斑块，管腔轻度狭窄。,2.,回旋支多发局限性混合斑块及非钙化斑块，管腔重度狭,窄。,3.,右冠脉近段局限性非钙化斑块，管腔轻度狭窄。,心脏彩超,：,主动脉瓣钙化，左室舒张功能减低，二、三尖瓣及主动脉瓣少量返流，,EF54%,初步诊断：,型糖尿病并糖尿病足大血管病变眼底病变周围神经病变糖尿病肾病,2.,高血压病,3,级 极高危,3.,冠状动脉粥样硬化性心脏病 多支病变,PCI,术后 心功能不全,4.,药物性肾损伤？,5.,慢性阻塞性肺疾病,6.,前列腺增生,7.,帕金森氏病,8.,胆囊结石,9.,中度贫血,10.,低蛋白血症,病例二,患者女，,93,岁，主因 “意识不清、言语障碍,5,小时 ”入院，拟行“行右胫前鳞状细胞癌扩大切除术,+,筋膜组织瓣成形术,+,游离皮片移植术 ”。既往患“右下肢静脉曲张”,30,余年，,15,年前行“静脉曲张剥除术”，现右下肢红肿，胫前伴肉芽肿凸起形成，大小约,3cm4cm,，伴有渗血、渗液。患“冠心病”,10,余年，间断出现心前区不适，平时口服“复方丹参滴丸、通心络胶囊”。,3,年前行“左转子间骨折钢板固定术”。,心电图报告：,提示：,完全性右束支传导阻滞，心肌呈广泛缺血型改变,辅助检查,心脏彩超,：,室间隔增厚，主动脉瓣退行性变，左室舒张功能下降，二、三尖瓣及主动脉瓣少量返流，,EF59%,双下肢动脉彩超：,双下肢动脉内膜不均增厚并多发斑块形成；,双下肢静脉彩超：,深静脉未见明显异常；,CT ：,1.桥脑、双侧基底节区及侧脑室旁多发腔梗,2.脑白质变性，脑萎缩,3.右侧上颌窦炎（真菌性）,4.双肺间质性炎症合并感染，左侧少量胸腔积液，两侧局限性胸膜增厚,初步诊断：,1.,一过性意识不清原因待查：心脑血管疾病？电解质紊乱？代谢性疾病？,2.,冠心病 广泛心肌缺血型改变 心功能,3,级,3.,高血压病,2,级 极高危,4.,右下肢静脉曲张伴结节增生,5.,左转子间骨折钢板固定术后,路在何方？,术前准备时应注意的几个问题,1.,老年病人手术风险和预后主要取决什么,2.,术前评估及准备,3.,下肢静脉血栓,4.,医患沟通问题,1.,老年病人手术风险和预后主要取决：,年龄,:,独立危险预测因素,患者的生理状况及合并症：,营养不良、抑郁、 制动、脱水、酗酒、慢性疼痛等,急诊：,手术不良结局一个独立预测因素,手术类型：,低风险、中等风险和高风险,WHO,标准,The young old: 60-74,The old old: 75-89,The very old: 90,中华医学会标准,老年人：,60,老年老人：,80,长寿老人：,90,百岁老人：,100,年龄,:,我国老年人口以每年,1000,万人的数量递增,2011-2013,年郑州大学第一附属医院老年病人下肢手术,60,岁以上例数,2011,年,600,2012,年,800,2013,年,1000,主要疾病诊断：,骨折（股骨粗隆、股骨颈、股骨干等）,股骨头坏死,膝关节退行性变,麻醉设备、药品开发,+,麻醉技术提高,原“不能麻醉”麻醉,麻醉与外科相关的死亡率,：术后,30,天内的死亡率,年龄,:,是临床一项独立危险预测因素,整体人群,60,69,岁,70,79,岁,80,岁,死亡率,1.2%,2.2%,2.9%,5.8-6.2%,F.Jin, et al. Minimizing perioperative adverse events in the elderly. Br J of Anesth 2001;87(4):608-624,贮备能力和应激能力,-,生理功能代偿完全,应激时,表现储备功能不足,心血管系统,-,动力不足,(,心肌收缩力,) +,能源缺乏,(,能量储备,) +,易血栓形成,(,血液粘滞度,+,红细胞变形能力,),呼吸系统,-,胸廓弹性,+,呼吸肌减弱,+,肺泡交换面积,+,残余气量,等,神经系统,-,脑重量,15%-50%+,脑血流,10-20%+,脑灌流,+,神经递质、 受体,+,保护性喉反射迟钝,肝肾功能,内分泌系统,-,易并发糖尿病、高血钾、低体温、骨质疏松、骨质增生、关节僵直,病例1,心血管系统,高血压病,3,级，极高危； 冠心病；多支病变,PCI,术后,呼吸系统,慢支、肺气肿；两下肺间质改变（,COPD),（胸部,CT,）,神经系统,帕金森氏病；周围神经病变？,肝肾功能,-,药物性肾损伤？糖尿病肾病；低蛋白血症,内分泌系统,-,2,型糖尿病并糖尿病足大血管病变眼底病变周围神经病变？,心脏危险因素评估,低危因素：,高龄、,ECG,异常（左室肥厚，左束支传导阻滞，,ST-T,改变）、异位心律（如房颤）、心力储备低下、卒中史及控制不佳的高收缩压。,中危因素：,慢性稳定型心绞痛、有心肌梗死病史或心电图有,Q,波、代偿性充血性心力衰竭、糖尿病、肾功能不全等。,高危因素：,不稳定型心绞痛、心肌梗死,7,30,天、充血性心力衰、重度房室传导阻滞竭、潜在的心脏病表现有症状室性心律、严重瓣膜疾病、室上性心律失常未控制的心室率。,病例,1,：,2012,及,2013,年做,CAG+PCI,手术时机,:,原则上1M内不实施择期手术！,支架术后心肌再灌注损伤,且心功能恢复需34W!,24W内冠状动脉可以产生血栓、斑块出血脱落等(非安全期),除脑外、胸外、脊柱外科、眼科，可继续使用,拜阿司匹林,心脏储备功能的评估,射血分数（,LVEF,）：,正常左室射血分数为,50,；右室射血分数为,40,。若术前射血分数,35,，手术危险性较高,体能状态评估：,心脏功能用代谢当量（,MET,）表示,4 METs,代表患者能上一楼或上小山坡，能短跑，中,等体育活动（保龄球等）。,小于,4 METs,，心脏储备功能差，手术危险性较大,高血压危险因素评估,3,级高血压（收缩压,180 mm Hg,，舒张压,110 mm Hg,），危险程度与脏器受损程度直接相关,除血管紧缩素转换酶（,ACE,）和血管紧张素,拮抗剂之外，抗高血压药物一直用至术晨,长期用,-,受体阻滞剂突然停药可产生急性缺血,术前抗心肌缺血应持续到整个围手术期，注意撤药综合征（反跳性冠脉痉挛，发生急性心梗或猝死）,术后肺部并发症的评估,风险指数：,1.,已经存在的肺部疾病（慢性阻塞性肺病术前,咳嗽、活动期或急性发作的老年哮喘）、年龄,60,岁、抽烟、,ASA,分级,2.,手术时间,3,小时、全麻气管插管、急诊手术,3. 1M,内体重下降,15%,麻醉心血管和呼吸事件上升,25%,4.,屏气,15s,以下心血管耐受力低,;,10s以下常不能耐受麻醉和手术,预防措施,：,1.,控制呼吸道感染，确定最佳治疗时间和治疗方案,2.,完善的疼痛控制,3.,减轻呼吸道刺激,4.,缩短手术时间,神经功能评估,谵妄术前危险因素：高龄（,70,岁）、认知功能损害、活动受限、酗酒、容量不足、电解质紊乱。,认知状态：,简易心理状态测试表,（,),预防措施：,手术要求选择麻醉方式。无特殊麻醉方式选用。,选用短效药物，减少用量，减少用药种类。,防止低氧血症和高碳酸血症。,维持血流动力学稳定。,良好的术后镇痛，加强术后护理和治疗,注意：,老年人术后精神异常与麻醉方法无关,病例,1-,帕金森病,可能出现,神经安定药恶性综合征(NMS),：,1.,限制性通气障碍和阵发性膈肌痉挛,2.,呼吸道分泌增多、体位性低血压等。,3.,左旋多巴可转化为多巴胺，引起快速性心律,失常，血容量减少，恶心呕吐和精神障碍,注意事项：,1.,多巴胺对抗作用丁酰苯类药（氟哌利多）,和丙嗪类药避免使用,2.,围术期继续用药，停,512h,可症状复发或加重,术中和术后追加左旋多巴半衰期极短(一般23h),术中和术毕给予美多芭和安坦,用胰岛素积极控制血糖 血糖,11.1 mmol/L,禁食不易超过,8,小时,监测血糖,低血糖及时补充（,1U,：,24g,葡萄糖）,血糖超过,14mmol/L,，胰岛素,510U,静注,病例,1-,糖尿病,3.,下肢静脉血栓,血液流变学：血液粘滞度,+,红细胞变形能力,血小板质量和功能改变,血浆纤维蛋白原水平和凝血因子+抗凝血酶+纤溶活性,围术期,:,老年人容易并发血栓形成！,-,猝死、慢性肺动脉高压等,下肢静脉超声重点检查,股静脉,和,腘静脉,4.,医患沟通问题,有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。,-,美国特鲁多医生的墓志铭,医务处备案，多学科讨论,优点：,适合大多数病人，优势为呼吸管理,病人术中可耐受不同体位,病人术中无需接受手术室的不良刺激,存在问题：,机械通气对术中术后肺损伤大，拔管延迟,全身麻醉药对循环系统的打击大（术中,SBP,术前,DBP,，围术期心梗发生率增加,4-5,倍）,老年人,MAP 70 mmHg,时， 不用或慎用丙泊酚；丙泊酚诱导剂量和注药速度：剂量应, 1 min,）,全身麻醉,麻醉选择应注意的几个问题,优点：,曾是我国超高龄病人下肢手术的首选麻醉方式,对呼吸影响较少，术后肺部并发症较少,镇痛较完全，肌松较好,深静脉血栓的发生率比全麻大大减少,存在问题：,凝血功能异常,穿刺失败率较高，局麻药剂量差异大,病人配合性差，术中难耐受特殊体位,持续、严重的低血压,，需要大量血管活性药支持,术后尿潴留,椎管内麻醉,病例,1,椎管内麻醉？,可选理由：凝血功能基本正常,不选理由：震颤,脊柱后凸,体位摆放困难,长期服用波立维,优点：全身影响小、镇痛时间长,术前移动改变体位时的镇痛,不受术后使用抗凝剂的限制,充分控制疼痛以便及早活动,可减少失血和静脉栓塞的发生率,存在问题,解剖畸形、效果不确切,镇静镇痛药对呼吸抑 制,局麻药中毒过敏发生中枢毒性,麻醉选择,-,神经阻滞麻醉,下肢阻滞主要特点和内容,腰丛,股神经,隐神经,坐骨神经,胫神经,腓总神经,与臂丛相比有两个特点,分散,两个以上的注射位置,位置深,超声显示质量差,腰丛的组成和分布,神经,来源,分布,髂腹下神经,T12, L1,腹部肌肉（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌），下腹部和臀部皮肤,髂腹股沟神经,L1,腹部肌肉（与髂腹下神经）大腿上内侧皮肤和部分外生殖器,生殖股神经,L1-L2,大腿前内侧表面皮肤和部分生殖器,股外侧皮神经,L2-L3,大腿前、侧、后表面的皮肤。,股神经,L2-L4,大腿前面肌肉,(,缝匠肌,股四头肌,);,大腿内收肌,(,耻骨肌和髂腰肌,),，大腿前内侧面皮肤,闭孔神经,L2-L4,大腿内收肌（大、长、短内收肌），股薄肌,;,大腿内侧表面皮肤,隐神经,L2-L4,在小腿内侧表面的皮肤,骶丛的组成和分布,神经,来源,分布,臀上、下神经,L4-S2,大,腿外展肌（,臀小肌、臀中肌、阔筋膜张肌,），,大,腿,伸肌（臀大肌）,股后皮神经,S1-S3,会阴部及大腿和小腿后侧表面皮肤,坐骨神经,胫神经,L4-S3,股二头肌、,半腱肌、半膜肌；大收肌（与闭孔神经）；,腓肠肌、足母长屈肌、趾长屈肌（,足跖屈，屈趾,）,腓总神经,L4-S3,小腿前群肌与足背肌（,足背屈,）,，小腿前外侧下部、足背和趾背皮肤,阴部神经,S2-S4,会阴肌肉，包括泌尿生殖隔膜和尿道和肛门外括约肌,;,外生殖器皮肤及相关骨骼肌（球海绵体肌）,植物神经功能减退导致血压易变动和心律失常,平均动脉压, 70 mmHg,时，慎用丙泊酚,.,低浓度,+,小剂量,+,分次注射,血管活性药,-,小剂量肾上腺素或去甲肾上腺素,0.1g/(kg.min),；苯肾上腺素（,40,g/ml),麻醉诱导应注意的几个问题,病例,1,、,2,全麻？困难气道,牙齿缺失（面罩通气困难）,牙齿松动,颞下颌关节功能不良,颈椎关节病,注意事项：,避免颈部过度后仰（基底动脉供血不全）,避免环状软骨侧向加压（颈总斑块脱落）,插管时交感兴奋的危险,增加,“最适心率及血压,”,:,患病前日常活动无不适,HR,及,Bp,“,70,准则”：年龄,70,岁，舒张压,70mmHg,，,脉压低于舒张压，心率维持在,70,次,/,分,控制心律失常药,-,如,-,受体阻滞剂,病人必须处于光线暴露下，利于评估机体氧合状态,必须开启脉搏音，使低限报警处于正常工作状态,局麻或镇静，必须,P,ET,CO,2,监,测通气是否充分,注意保暖,-,术中心律失常，术后苏醒延迟,麻醉维持应注意的几个问题,手术室,22-25,，湿度,50%-60%,。,辐射占,60%,，蒸发占,20%,，,对流占,15%,，传导,5%,术 中,非必要时尽量不暴露患者，裸露部位注意保暖,血液转流控温，体表保温，体表升温（升温毯、热辐射）,输入加热液体，库血回暖后方可输入,冲洗液体注意加热，防止冲洗时溢出,术中配合熟练，减少手术时间,注意体温监测,保温措施,适宜的输液策略,用,晶体液,补充不显性丢失（功能性细胞外液的丢失）,通常为,1500-2000 ml,用,胶体液,补充血浆容量的丢失,小量均分滴注，满足维持足够心排血量所需血容量,全髋关节置换术,1,）,创面大，失血多，有创监测,2,）,侧卧位腋垫及股部固定架，减轻对血管和神,经压迫,3,）置入骨粘合剂前收缩压大于90mmhg,以免骨水,泥反应,4,）脂肪栓塞,麻醉维持应注意的几个问题,膝关节置换术,骨水泥反应综合征,止血带,注意事项：,1,）,控制压力上肢,300mmHg、下肢500mmHg,（,止血带压和收,缩压力梯度为,150mmHg,）；上肢1h、下肢1.5h（,放松,10min,）,2,）上肢置于上臂上1/3处，下肢置于大腿上1/3,3,）一过性血压下降：在放松前，适当加速补液，两个肢,体不可同时放松,4,）禁忌：患肢恶性肿瘤及感染性病变,5,）,心功能不良者，抬高患肢和驱血应慎重,6,）疼痛,-,阿片类无效（细胞内酸中毒）,全膝置换术术中止血带失血量较少，术后引流每侧平均达5001000ml,拔管前使用气雾剂扩张支气管，人工肺复张开放肺死腔,早期活动和良好止痛有助于降低肺并发症发生,苏醒期及术后应注意的几个问题,骨科患者术中回收血与麻醉前外周血红细胞具有相似的携氧能力,骨科患者术中回收血红细胞携氧能力的研究,.,临床输血与检验,.2012,14:248-249,自体血,Cell salvage blood,库血,Blood bank unit, stored 17 days,洗涤后,Washed,Stored, 15 days,Reimer L. Raster-Elektronenmikroskopie. Berlin, Heidelberg, New York: Springer; 1977,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,汇报结束,谢谢大家,!,请各位批评指正,