甲状腺毒症中西医结合诊疗进展

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FT4,、,FT3 TT4,、,TT3,问题：,甲亢治疗疗效观察中恢复次序是什么？,FT4,、,TT4 FT3,、,TT3 TSH,问题：,诊断甲减最敏感的指标是什么？,TSH, FT4,、,TT4 FT3,、,TT3,TT4,妊娠期间不能反映循环甲状腺素准确水平,-FT4,TSH,测定的临床应用,甲状腺疾病的筛选：,TSH-first strategy,诊断亚临床甲状腺疾病,监测原发性甲减,L-T4,替代治疗,TSH,靶值,3mIU/L,（中国）,0,45,4,12 mlU,L,（,2012,年,ATA,AACE,）,建议采,NHANES m,研究所获得的参考范围,监测分化型甲状腺癌（,DTC,）,L-T4,抑制治疗,基于双风险评估的,DTC,患者术后,TSH,抑制治疗目标,TSH,抑制治疗的副作用风险,DTC,的复发风险度,初治期（术后,1,年）,随访期（,5-10,年）,高中危,低危,TSH,测定的临床应用,高中危,低危,高中危,低 危,0.1,0.1,20 GD,和毒性结节性甲状腺肿,20,20,20,吸碘率,增高,降低,降低,TSAb,阳性,阴性,阴性,超声,火海征,血流稀少的,慢性炎症,TPO,阳性,阴性,阳性,(,高滴度）,TgAb,阳性,阴性,阳性,病理检查,鉴 别 诊 断,FT4 TSH,FT4 TSH,FT4 TSH,FT4 N,、,TSH,甲亢,FT3,眼征,甲状腺肿,无眼征,有,/,无甲状腺肿,Graves,病,131,I,吸收率,升高,降低,Graves,病,毒性结节性甲状腺肿,亚甲炎、桥本早期,口服,TH,者、卵巢甲状腺肿,131,I,治疗后,GD,毒性结节性甲状腺肿,垂体,TSH,瘤,升高,降低,Graves,病,毒性结节性甲状腺肿,低,T3,综合征,药物影响：,多巴胺、皮质激素,鉴 别 诊 断,患者：高代谢症候群,TSH,降低、,T3,和,T4,升高,TT3,：,5.88,（）,nmol/L,TT4: 210.76 (62.68-150.8)nmol/L,FT3: 12.76 (2.63-5.70) pmol/L,FT4: 29.54 (9.01-19.05) pmol/L,TSH: 0.OO18 (0.35-4.94) mIU/L,无眼征，无甲状腺肿大，无疼痛,TPO:98 30 U/ml,吸碘率降低,超声：甲状腺无肿大，回声略偏低，光点略粗，分布欠均匀。左叶见单个低回声团块，形态不规则，边界不清，后方无衰减。,针吸病检：淋巴细胞浸润，未见嗜酸性细胞。,甲状腺毒症,免疫性甲状腺,无痛性甲状腺炎,（亚急性）,受体阻滞剂,随访,甲状腺毒症的治疗,不能耐受,受体阻滞剂患者中，口服非静脉用药的钙离子通道阻滞剂在，对控制心率可能有作用,。,受体阻滞剂推荐应用于有甲状腺毒症的老年患者，静息心率高于,90,次每分，或同时合并有心脏疾病的甲亢患者。,1/+,受体阻滞剂在所有有症状的甲状腺毒症患者中均应考虑应用,1/+,受体阻滞剂推荐应用于有甲状腺毒症的老年患者，静息心率高于,90,次每分，或同时合并有心脏疾病的甲亢患者。,1/+,受体阻滞剂推荐应用于有甲状腺毒症的老年患者，静息心率高于,90,次每分，或同时合并有心脏疾病的甲亢患者。,1/+,建议,2:,受体阻滞剂推荐应用于有甲状腺毒症的老年患者，静息心率高于,90,次每分，或同时合并有心脏疾病的甲亢患者。,1/+,受体阻滞剂推荐应用于有甲状腺毒症的老年患者，静息心率高于,90,次每分，或同时合并有心脏疾病的甲亢患者。,1/+,建议,3:,有明确的,GD,甲亢表现的患者可行以下形式的治疗：,131,I,治疗（,RAI,），抗甲状腺药物（,ATD,），甲状腺手术切除,. 1/+,美国（,%,）,欧洲（,%,）,日本（,%,）,ATD,31,77,88,131,I,69,22,11,手术,少,少,少,甲亢的治疗的方式,建议,4:,抗甲状腺药物（,ATD,）的选择及注意事项,Grave s,病的,ATD,治疗中应选用,甲巯咪唑,，除了在妊娠前,3,个月、甲状腺危象、对甲巯咪唑治疗反应小且拒绝行放射碘或手术治疗的患者应考虑使用丙基硫氧嘧啶。,1/+,建议,13,：,建议,14,：,建议,15,：,需告知患者抗甲状腺药物的副反应，而出现以下情况需立即告知医师：痒疹，黄疸，白陶土样便或尿色加深，关节痛，腹痛，恶心，疲乏，发热和咽炎。在使用抗甲状腺药物前和随后的随访中，患者需在出现粒细胞缺乏或肝脏损伤时立刻终止用药。,1/+,Graves,病行抗甲状腺药物治疗前，建议所有患者应监测基线血细胞计数，包括白细胞分类计数，而肝脏检查方面应监测包括胆红素和转氨酶的基线情况。,2/+,药物选择？,粒细胞缺乏,PTU,很少会引起粒细胞缺乏症,MMI,更少,引起,ANCA,阳性的小血管炎,PTU,致命性的爆发性肝坏死,肝毒性是引起胆汁郁积症,MMI,早孕,MMI,可能引起包括后鼻孔、食道闭锁的胚胎先天性缺陷,关节病和狼疮样综合征,抗甲状腺药物（,ATD,）的常见不良反应,基线水平时,，中,性粒细胞计算小,于,0.5X10E9/L,或,肝转氨酶升高大,于正常高限的,5,倍,是选用抗甲状腺,药物治疗的,禁忌症,暂时性血清转氨酶升高，可大于,3,倍,皮肤反应,出现发热性疾病和咽炎时应检查白细胞分类计数。日常监测白细胞计数并不被推荐。,1/+,建议,16,：,在,PTU,使用过程中出现痒疹、黄疸、大便颜色变浅、尿色加深、关节痛、腹痛或腹胀、食欲减退、恶心或疲乏时，应明确患者的肝功能和肝细胞完整性。,1/+,建议,17,：,抗甲状腺药物（,ATD,）的选择及注意事项,服药后的监测？,如转氨酶水平达到正常上限,2-3,倍,（无论是在治疗初期、偶然发现或临床检查）且在,1,周内复查无改善者，需停用,PTU,如在使用,MMI,或,PTU,过程中出现粒细胞缺乏症或严重的副作用，那是更换为另一种药物的,绝对禁忌症,过敏反应的处理,轻度：见于,5%,服用,MMI,或,PTU,者，表现局限性、轻微搔痒，加用抗组胺药物，无需停,ATD,持续轻度：停用,ATD,，采用,RAI,、手术或其它,ATD,严重过敏反应：停用,ATD,且不主张换用另一种,ATD,抗甲状腺药物的选择及注意事项,服药后的监测？,建议,18,：,用药疗程？,抗甲状腺药物的选择及注意事项,建议,19,：,如采用,MMI,治疗,GD,，疗程应持续,1218,个月（儿童,1-2,年），如此时,TSH,正常,，药物可逐渐停用 （,1/+,）,建议,20,：,停用抗甲状腺药物前应测定,TRAb,水平,有助于预测该患者是否能停药, TRAb,水平正常预示更大的缓解可能,.,（,2/+,）,疾病较轻,甲状腺肿较小,TRAb,阴性的患者缓解率超过,50%,复发率高,复发率低,TRAb,持续高水平,彩色多普勒提示甲状腺血流丰富的,停用,MMI,后,，在未来,6,到,12,个月，甲状腺功能检查应以,1-3,个月的间隔继续监测，以便于早期发现复发。,瘿病,瘿病是由于情志内伤以及饮食和水土失宜导致气、痰、瘀互结于颈前所引起的，以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病。,瘿病,病因病机,1,情志内伤 由于长期忿郁恼怒、忧愁思虑或突受惊恐，使气机郁滞，肝气失于条达。气机郁滞，津液失于正常循行及输布，凝聚成痰。气滞痰凝，壅结颈前，则形成瘿病。其消长常与情志有关。痰气凝滞日久，使血液的运行受到障碍而产生血行瘀滞，则可致瘿肿较硬或有结节。正如诸病源候论瘿候所说：“瘿者由忧恚气结所生。”,瘿病,病因病机,2,饮食及水土失宜 饮食中营精不足，或恣食膏粱厚味，或居住在高山地区，水土失宜，这些因素影响脾胃的功能，脾失健运，不能运化水湿，聚而成痰；或影响气血的正常运行，痰气瘀结颈前则发为瘿病,。,1.,气郁痰阻证,症状：颈前喉结两旁结块肿大，质软不痛，颈部觉胀，胸闷，喜太息，或兼胸胁窜痛，病情常随情志波动。苔薄白，脉弦。,治法：理气舒郁，化痰消瘿。,方药：四海舒郁丸加减。,常用药：昆布、海带、海藻、海螵蛸、海蛤壳、浙贝母、郁金、青木香、青陈皮、桔梗。,2.,痰结血瘀证,症状：颈前喉结两旁结块肿大，按之较硬或有结节，肿块经久未消，胸闷，纳差，舌质暗或紫，苔薄白或白腻，脉弦或涩。,治法：理气活血，化痰消瘿。,方药：海藻玉壶汤加减。,常用药：海藻、昆布、海带、青皮、陈皮、半夏、胆南星、浙贝母、连翘、甘草、当归、赤芍、川芎、丹参。,3.,肝火旺盛证,症状：颈前喉结两旁轻度或中度肿大，一般柔软、光滑，烦热，容易出汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指颤抖，面部烘热，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数。,治法：清肝泄火，消瘿散结。,方药：栀子清肝汤合消瘰丸加减。,常用药：柴胡、栀子、丹皮、当归、白芍、牛蒡子、生牡蛎、浙贝母、玄参。,4.,心肝阴虚证,症状：颈前喉结两旁结块或大或小、质软，病起较缓，心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手指颤动，眼干，目眩，倦怠乏力，舌质红，苔少或无苔，舌体颤动，脉弦细数。,治法：滋阴降火，宁心柔肝。,方药：天王补心丹或一贯煎加减。,常用药：生地、沙参、玄参、麦冬、天冬、人参、茯苓、当归、枸杞子、丹参、酸枣仁、柏子仁、五味子、远志、川楝子、桔梗。,Thank You !,