乳腺癌外科治疗

单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,乳腺癌外科治疗,历史,由于乳腺位居易于触及的体表，因此对其文字记录及阐述可追溯至很早。公元前,3000,至,2500,年左右，,Imhotep,（一位埃及的医师）所著的,艾德温,史密斯外科手术手稿,（,Edwin Smith Surgical Papyrus,）中，就有乳腺癌的确切记录。古希腊也有专事乳腺疾病的神祇。,Edwin Smith Surgical Papyrus,Imhotep,(,伊姆霍特普,另译印和阗,),该文稿描述了,8,例乳腺癌或溃疡，仅提到对,1,例乳腺癌患者使用火棒烧灼治疗，并认为对乳腺癌没有治疗方法,Edwin,Smith,手术文稿是一本公元前,3000-2500,年古埃及时代的文稿，,该文稿描述,了,8,例乳腺癌或溃疡，仅提到对,1,例乳腺癌患者使用火棒烧灼治疗，,并认为对乳腺癌没有治疗方法。,公元,200,年，,Leonide,（希腊）采用烧灼止血、边切边灼方法首行乳腺肿瘤切除术；,公元,10001100,年，,Abulcusis,（阿拉伯）提出全乳腺切除治疗乳腺癌的方法；,16,世纪中期，,Cabar(,法国,),提出包括胸肌乳房切除治疗乳腺癌的方法；,16,世纪末，,Hilden,（德国）提出全乳和腋淋巴结切除治疗乳腺癌的方法；,1693,年，,Houppeville,（法国）提出全乳连同周围部分正常组织切除的方法；,17,世纪后期，,Jean,提倡切除胸肌筋膜及部分胸肌；,18,世纪后期,19,世纪初，多数学者已主张乳腺、肌肉、淋巴结、皮肤广泛切除治疗乳腺癌。,乳腺癌手术历史,乳腺癌手术历史,全乳切除术,Volkman. 1863,腋淋巴结切除 Moore. 1866,根治术,Meyer. 1891,Halsted. 1894,扩大根治术,Margottini. 1949,Urban. 1951,改良根治术,Patey. 1949,Auchincloss. 1951,保乳手术,Veronesi. 1973,Atkin & Hayward. 1977,前哨淋巴结活检,David Krag,. 1992,Halsted,（,18521922,）,理念变更,1,，乳腺癌的转移是机械式的，先有淋巴转移，再有血道转移。,2,，淋巴结转移是肿瘤散播的标志，说明肿瘤有远处转移的可能。,3,，区域淋巴结对肿瘤的转移有一定的防御作用。,4,，血道转移在肿瘤转移中并不重要。,5,，可手术的乳腺癌是局部疾病，手术治疗可影响预后。,根治术时期,扩大根治术时期,1,，内乳淋巴结的发现，内乳和腋窝淋巴结均接受腋窝的淋巴回流。,2,，新的病理学观点的推动。形成了“治疗疾病就是消灭其病理状态，彻底清除病灶，对可能产生转移的途径和部位予以预防性扫除”的病理学观点。,改良根治术时期,1,，扩大手术范围的根治术并没有明显改善患者生存率。,2,，胸大肌及其筋膜无淋巴管，肿瘤很少经此转移。,3,，生理学观点，首先考虑如何保留正常组织。,4,，乳腺癌化疗放疗等综合治疗技术的发展。,5,，人们对乳腺癌的重视和检查手段的进步，乳腺癌在较早期被发现。,保乳手术时期,1,，乳腺癌即使在早期也可以通过血道播散,因而一开始即为全身性疾病。,2,手术切除病灶及转移淋巴结,可以减轻肿瘤的负荷,改善机体对肿瘤的反应,提高机体的防御能力,但无限扩大手术范围,除了并发症增加外,还影响患者的免疫功能。,3,，原发肿瘤的局部处理方式不影响生存率。,4,，区域淋巴结在肿瘤发展过程中无防御功能,癌细胞可绕过淋巴结,或直接进入血道,淋巴结转移是影响生存率的指标,但不是决定性因素。,5,，各种综合治疗逐渐进入到乳腺癌的第一线治疗。,6,，大量前瞻性试验证明了乳腺癌保乳手术的可行性。,现代手术理念,乳腺癌的治疗不仅要求治愈疾病,而且应力求提高生活质量，既要恢复机体功能，又要保持体形美观,保留功能神经在乳腺癌改良根治术中应用,肌肉萎缩情况,A,组：无重度胸大肌萎缩，轻度萎缩,6,例,(11%),。,B,组：重度萎缩,17,例,(85 %),，轻度,3,例,(15 %) (,P,0.01),。,腋窝及上臂内侧感觉障碍情况,术后,6,个月：,A,组,2,例,(3.5 %) ,B,组,11,例,(55%),；术后,18,个月：,A,组,1,例（,1.7%,），,B,组,7,例（,35%,），差异有统计学意义,(,P,0.01),。,清扫淋巴结数目及生存率,差异无统计学意义（,P,0.05,）。,保乳手术,主要针对具有保乳意愿且无保乳禁忌证的患者。,保乳治疗的适应证和禁忌证,术后放疗,中国抗癌协会乳腺癌诊治指南及规范,(2015,版,),Catanuto G,Rocco N,Nava MB,. Surgical,decision making,in,conservative,mastectomies,.,Gland Surg.,2016 Feb;5(1):69-74.,乳房重建,乳房重建适合于因各种原因准备或已经接受乳房切除的女性，或因为保乳手术导致乳房明显变形的患者,分为即刻重建和延期重建两大类,重建的方法包括植入物、自体组织以及联合上述两种材料,中国抗癌协会乳腺癌诊治指南及规范,(2015,版,),覆盖全国,22,个省、自治区、直辖市，,32,家医院在,2012,年共开展乳腺癌乳房切除术,24763,例，其中行乳房重建术,1120,例，重建比例为,4.5,。,单独植入物乳房重建术,1 843,例，植入物联合脱细胞真皮基质乳房重建术,17,例，背阔肌肌皮瓣联合假体乳房重建术,965,例，单纯背阔肌肌皮瓣乳房重建术,738,例，带蒂横型腹直肌肌皮瓣乳房重建术,366,例，游离腹部皮瓣乳房重建术,155,例。,并发症发生率为,18.2,。,重建时机的选择尚未达成一致。,放疗对美观度有影响，化疗对重建乳房无影响或仅轻度影响,大多数医师和患者对重建乳房的美观度表示满意,影响因素,患者,:,放化疗、吸烟、肥胖、年龄、伴随 疾病、意愿,手术：重建材料、重建时间,Voineskos SH,Frank SG,Cordeiro PG,. Breast reconstruction following conservative mastectomies: predictors of complications and outcomes.,Gland Surg.,2015 Dec;4(6):484-96.,前哨淋巴结活检及腋窝处理,根据前哨淋巴结是否有转移决定是否进一步行淋巴结清扫，现如今已逐渐被应用于各个肿瘤疾病领域,推荐联合使用蓝染料和核素示踪剂，荧光染料和纳米碳作为示踪剂的价值有待进一步证实，目前中国专家团不建议其作为临床常规应用,-,中国抗癌协会乳腺癌诊治指南及规范,(2015,版,),屠俊浩,张浩,陆奕含,王水,凌立君,.,纳米碳悬浊液在乳腺癌前哨淋巴结活检中的应用,.,中华实验外科杂志,.2015,32(12):3147-3150,腋窝清扫的未来？,单中心临床实验（,OTOASOR,）,前哨淋巴结阳性患者腋窝的最佳治疗方式：手术,Or,放疗,2002.8-2009.6,共,2106,例（,ALND 1045,例,ANI 1052,例）,中位随访,107,月，腋窝复发率分别为,1.6%,及,1.7%,；,10,年无病生存分别为,79.9%,和,85.6%,结论：,SLN,阳性患者采用,ANI,并不增加腋窝复发率,“,我们必须认识到，清除淋巴结不管是多枚、数枚还是一枚，不管淋巴结是否转移，都不会对预后有所改善”,多项实验都未能证实腋窝清扫对生存具有实质性影响（,NSABP B-04,；,IBCSG 10-93,；,Z0011,）,仅是分期需要？影像学检查可以替代？,术后治疗越来越取决于组织学,外科医师如何选择？,国内专家团体较为审慎,尚需更多证据：“未来也许是正确的”,完善的术后治疗及随访,预防性乳腺切除,Life comes with many challenges. The ones that should not scare us are the ones we can take on and take control of,适合人群,(1) highrisk women without breast cancer who undergo bilateral prophylactic mastectomy (BPM) to reduce their risk of developing breast cancer,(2) women with unilateral breast cancer who choose,contralateral prophylactic mastectomy (CPM) to prevent cancer in the contralateral breast,Position Statement on Prophylactic Mastectomy,.,Guiliano AE, Boolbol S, Degnim A, et al.: Society of surgical oncology: Position statement on prophylactic mastectomy. Ann Surg Oncol 2007;14:24252427.,BPM,显著降低患癌风险，特别是,BRCA,突变患者（,90%,）,随着基因检测普及，乳房重建技术提高，近年,BPM,增长较快,高估患癌风险，经过适当教育干涉，可从,50%,下降至,25%,术后患者满意度,Lostumbo L, Carbine N, Wallace J, et al.: Prophylactic mastectomy for the prevention of breast cancer. Cochrane Database Syst Rev 2004;CD002748.,Portschy PR, Marmor S, Nzara R, et al.: Trends in incidence and management of lobular carcinoma in situ: A populationbased analysis. Ann Surg Oncol 2013;20:32403246,Alexander NE, et al.The effect of an educational intervention on the perceived risk of breast cancer.J Gen Intern Med 1996;11:9297.,CPM,显著降低对侧乳腺患癌风险（,90%,），尚无证据显示可以提高生存率（除外,BRCA,突变患者）,可能延误术后治疗,替代治疗：内分泌；化疗；卵巢去势,术后患者满意度,患者决定仓促，对,CPM,缺乏全面认识,McDonnell SK, Schaid DJ, Myers JL, et al.: Efficacy of contralateral prophylactic mastectomy in women with a personal and family history of breast cancer. J Clin Oncol 2001;19:39383943.,Lostumbo L, Carbine NE, Wallace J: Prophylactic mastectomy for the prevention of breast cancer. Cochrane Database Syst Rev 2010;CD002748.,Frost MH, Slezak JM, Tran NV, et al.: Satisfaction after contralateral prophylactic mastectomy: The significance of mastectomy type, reconstructive complications, and body appearance.J Clin Oncol 2005;23:78497856.,术中辅助治疗,1,）术中放疗,2,）术中局部化疗,术中放疗,直接对瘤床进行单次大剂量照射，可以缩短治疗疗程，精确定义治疗靶区和肿瘤放射生物效应,单纯,IORT,IORT,联合外照射,（,Intraoperative Radiotherapy,）,国外多篇文献报道,IORT,可作为补充照射技术替代常规外照射技术用于保乳术后早期乳腺癌的治疗，可缩短治疗周期，同时获得及常规外照射相似的局部控制率与无瘤控制率，不良反应可耐受,亚洲女性虽乳房体积相对较小，但,IORT,仍可成功应用,Zhang L,Zhou Z,Mei X,Yang Z,Ma J,Chen X,Wang J,Liu G,Yu X,Guo,X,.Intraoperative Radiotherapy Versus Whole-Breast External Beam Radiotherapy in Early-Stage Breast,Cancer.,Medicine (Baltimore).,2015 Jul;94(27):e1143.,2191,篇文献纳入,4,篇进行,Meta-Analysis,“Ipsilateral breast tumor recurrence was significantly higher in patients with IORT”,两者在死亡率、远处转移方面无差异,在美容效果上，,IORT,优于,EBRT,“Identifying appropriate patients with a low risk of local recurrence is very important. For carefully selected patients who have a low risk of local recurrence, IORT should be a feasible choice”,术中灌注化疗,稀释液,4h,内应用（,2-8,）,单独用药：,50mg/m,2,联合用药：,30mg/m,2,5ml,注射用水溶解,5% Glucose 250-500ml,iv. gtt 2h q3w,10mg/,支,50mg/,支,方法：,文献报道,术中,50mg,洛铂溶于生理盐水冲洗并浸泡创面，,15min,后洗出冲洗液,皮瓣缝合前，再将,50mg,洛铂多点喷洒于术区,我们的方法：,皮瓣缝合前，将,50mg,洛铂溶于,20ml,生理盐水，喷洒于瘤床、淋巴结清扫区、血管根部,缝合完毕，胸壁加压包扎结束后（约,30-45min,），再将引流管接通负压吸引,总结,当今乳腺癌治疗已经不是单纯的手术治疗，而是结合放疗、化疗、内分泌、靶向治疗的综合治疗模式,乳腺癌的治疗不再是单纯的局部治疗，而是全身治疗,手术治疗方式的要求既不盲目扩大手术范围,也不能违背原则地缩小手术范围,更不应轻易放弃手术,