乳腺癌科普知识

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,乳腺癌科普知识,概要,疾病介绍,乳腺癌是女性排名第一的常见恶性肿瘤。2011年美国CA: A Cancer Journal for Clinicians杂志(2010年影响因子94.262)公布的最新统计数据显示，美国2011年预计将有230480例女性罹患乳腺癌，占女性新发恶性肿瘤的30%，排名女性恶性肿瘤发病率第一位。在我国北京、上海、天津等大城市的统计显示乳腺癌同样是我国女性最常见的恶性肿瘤，且发病率呈逐年上升趋势。,乳腺癌发病的年龄分布在东西方国家有所不同，在高发区如北欧、北美等国家，乳腺癌从20岁左右开始出现，在绝经期即45-50岁之前保持快速上升势头，大约年龄每增长10-20岁发病率上升1倍，绝经期后上升相对缓慢，75-85岁达到最高。而在亚洲等低发地区，乳腺癌的发病率在绝经后会略下降，一般乳腺癌的发病高峰在45-55岁之间，亚洲人移居西方国家后仍保持这种年龄分布特征。,发病原因：,病因尚未完全阐明，但许多研究资料表明，乳腺癌的发生除去出生地的因素外，还与下列因素有关：,1. 内源性或外源性雌激素的长期刺激：雌激素的活性对乳癌的发生有重要作用。月经过早来潮（小于12岁）或绝经晚（迟于55岁），未生育，晚育（第一胎在35岁以后或生育后不哺乳，乳癌的发生率较高。,2. 病毒：致癌性RNA病毒可能与乳腺癌相关。,3 . 乳腺非典型增生：有乳腺导管和小叶非典型增生者发生乳腺癌的危险性增加。（注意：这里说的是非典型增生，不是通常口语中的乳腺增生）,4. 遗传和家族史：乳癌在家族中的多发性也在统计中获得证实。具有乳腺癌家族史（一级直系亲属患乳腺癌）的女性，发生乳腺癌的危险性是一般人群的2-3倍。,5. 营养因素：高脂物质摄入过多与乳腺癌的发生有一定的相关性。,6. 放射线：接受高水平电离辐射，尤其是因其他疾病使胸部接受 过多放射线照射的妇女，发生乳腺癌的危险性增加。,7 . .精神因素与乳腺癌发病有关，与情绪障碍有关已得到公认,8.未婚是乳腺癌的危险因素,10.乳腺癌是雌激素依赖性肿瘤，其发生发展与内分泌功能失调密切相关。,11.服用避孕药时间的延长，乳腺癌的危险性增加,12.受教育年限 受教育年限越长，发生乳腺癌的危险性越高,乳房生理解剖,女性的乳房位于胸大肌上，通常是从第二肋骨延伸到第六肋骨的范围，内侧到胸骨旁线，外侧可达腋中线。,主要由结缔组织、脂肪组织、乳腺、大量血管和神经等组织构成。,位于胸大肌上的浅筋膜中。由15-20个乳腺叶组成，其主要功能是泌乳，。乳腺叶由许多乳腺小叶构成，乳腺小叶含有很多腺泡。,血管和淋巴管的主要功能是供给养分和排除废物。神经与乳房皮肤的感觉器相连，感知外边刺激。,主要引流途径:乳腺外侧部及中央的集合淋巴管向外上方走行，经过胸大肌外缘，沿胸外侧动、静脉向上，注入腋淋巴结的前群及中央群。乳腺内侧部的集合淋巴管向内侧走行，穿过胸大肌和第1-5肋间隙，注入胸骨旁淋巴结。乳腺底部的集合淋巴管穿过胸大肌，经胸肌间淋巴结或直接沿胸小肌上缘，注入腋淋巴结尖群，亦可沿胸小肌下缘注入腋淋巴结中央群和前群。另一少部分集合淋巴管向后注入肋间淋巴结。乳腺内上部的部分集合淋巴管有时可穿过胸大肌，向上直接注入锁骨上淋巴结。,乳腺的淋巴引流方向,腋窝淋巴结既可接受来自乳腺外侧的淋巴液，亦可接受来自乳腺内侧的淋巴液。胸骨旁淋巴结则亦可接受来自乳腺外侧的淋巴液。一般认为，腋窝淋巴结接受乳腺淋巴引流的75%,胸骨旁淋巴结接受20%25%,临床表现:,乳腺癌的早期可无症状，随着病情发展，可能表现出局部及全身症状。,1. 乳房肿块：是乳腺癌最常见的表现。,2. 乳头改变：乳头溢液多为良性改变，但对50岁以上，有单侧乳头溢液者应警惕发生乳癌的可能性；乳头凹陷；乳头瘙痒、脱屑、糜烂、溃疡、结痂等湿疹样改变常为乳腺佩吉特病（Paget病）的临床表现。,3. 乳房皮肤及轮廓改变：肿瘤侵犯皮肤的Cooper韧带，可形成“酒窝征”；肿瘤细胞堵塞皮下毛细淋巴管，造成皮肤水肿，而毛囊处凹陷形成“橘皮征”；当皮肤广泛受侵时，可在表皮形成多数坚硬小结节或小条索，甚至融合成片，如病变延伸至背部和对侧胸壁可限制呼吸，形成铠甲状癌；炎性乳腺癌会出现乳房明显增大，皮肤充血红肿、局部皮温增高；另外，晚期乳腺癌会出现皮肤破溃形成癌性溃疡。,4. 淋巴结肿大：同侧腋窝淋巴结可肿大，晚期乳腺癌可向对侧腋窝淋巴结转移引起肿大；另外有些情况下还可触到同侧和或对侧锁骨上肿大淋巴结。,乳腺癌病理分型,1、乳腺导管癌：这是乳腺癌最常见的类型,癌细胞局限于导管,内,，未突破管壁基底膜.,2、浸润性导管癌：亦是乳腺癌的最常见的形式 ,诊断时癌症已经超越了管道蔓延到,周围,的墙壁结构，甚至超出了乳腺导管扩张，成为转移性癌。,3、小叶癌：小叶癌发生于小叶内，癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜的小叶癌，小叶增大，管、泡增多，明显变粗，充满无极性的癌细胞。,4,三阴性乳腺癌：这些都是乳腺癌的行为，至于类基底细胞型乳癌基因通常表现为Her-2/neu阴性，激素受体(包含ER及PR二者)亦为阴性，因此又被称为“三阴性乳腺癌”。 此亚型病人，预后极差，易早期转移，并转移至远处脏器。目前认为肌上皮细胞可能是此型乳癌的来源。,5、其他罕见癌。如分泌型癌，富脂质癌，腺纤维瘤癌变及乳头状瘤病癌变、伴化生的癌。其中尤以腺纤维瘤癌变及乳头状瘤病癌变较为常见。腺纤维瘤癌变可表现为导管癌或小叶原位癌，亦可进一步发展成为浸润性癌。而乳头状瘤病癌变，则出现灶性癌组织，且两者在邢台上有过渡性改变。癌变区常表现为导管内癌。,当肿瘤较大，阻塞乳腺实质的淋巴液按正常通路回流时，产生淋巴逆流，癌细胞可随乳腺皮肤淋巴管内的逆流淋巴液转移到对侧乳腺、对侧腋窝、胸腹壁皮肤，或沿腹直肌前鞘转移到肝脏。当癌肿侵及胸大、小肌时，可循胸大、小肌的淋巴引流转移到腋窝淋巴结或锁骨上淋巴结及胸骨旁淋巴结。癌肿侵及肋间肌时，则可随肋间的集合淋巴管转移到胸骨旁淋巴结及肋间后淋巴结。胸骨旁淋巴逆流，造成癌的肝脏转移。,乳腺癌的好发部位以乳房外上象限占多数。乳房肿块也以外上象限最多见。据有关资料统计，乳腺癌有60发生在外上象限；12发生在乳晕下；12发生在内上象限；10发生在外下象限；6发生在内下象限；肿块累及全乳，占满全乳房者亦可,诊断鉴别：,视诊,触诊：,辅助检查,1. 乳腺钼靶,2. 乳腺B超：,3. 动态增强核磁共振,鉴别,1. 乳腺纤维腺瘤 2. 乳腺囊性增生病 3. 浆细胞性乳腺炎 4. 乳腺结核,疾病治疗,手术治疗,手术切除一直是乳腺癌主要的治疗手段。目前的手术方式正在朝着缩小切除范围的方向发展。包括保乳术和前哨淋巴结活检术。,1）保乳术：,可手术的早期乳腺癌患者，具有安全切缘的保乳术加术后放疗，疗效与全乳切除相当，但患者形体良好，患者本人和家人的生活质量大不一样，治疗指南并不强调一定要保乳，但医生应该提供患者和家人选择保留乳房的机会。针对局部肿瘤较大的患者还可以进行新辅助化疗后使肿瘤降期保乳。,2）前哨淋巴结活检术：,以往乳腺癌手术，在切除乳房的同时或即使保留乳房，都要进行腋窝淋巴结清扫。现在越来越多的研究表明，如果前哨淋巴结没有转移，就可以不进行腋窝淋巴结清扫。前哨淋巴结活检预测腋窝淋巴结阳性的准确率可达90-98%，而假阴性率可以控制在5-10%，同时由于手术创伤小，术后上肢水肿的发生率1%，目前在美国已经成为常规的处理。,3）乳腺癌根治手术,适应症,1.乳癌局限于乳腺内，无腋窝淋巴结及远处转移（乳癌期）。,2.乳癌存在于乳腺内，直径小于3cm，腋窝有散在肿大、可推动的淋巴结，无远处转移（乳癌期）。,腋窝部的解剖,清除后的腋窝,乳腺的结构、血液供应、淋巴回流,一般切口有两种,切开皮肤，剥离皮瓣,.切断胸大、小肌,遇到胸肩峰动静脉，将其分离、切断胸大肌的内侧分切断,胸小肌切断,.解剖腋窝、清扫淋巴结,进入胸壁动脉一一结扎,清除血管周围的脂肪、淋巴结，脂肪,胸大肌切除,沿皮瓣分离有时尚需切除6cm的上段腹直肌鞘前层,缝合皮肤,腋腔顶部放入硅胶管引流 , 5天无流液可以拔除,皮瓣太紧时作中厚皮片植皮皮瓣太紧时作中厚皮片植皮 ,包裹缝扎固定,根据最近发表的一项研究，对于早期的乳腺癌患者，切除额外的腋窝淋巴结对存活率基本上没有影响。,淋巴结是人体免疫系统的一部分，当身体的某一部位出现癌症时，癌细胞往往会扩散到附近的淋巴结。现在的乳腺癌手术通常会选择将腋窝的淋巴结切除，这样，医生可以检查癌细胞是否已经扩散到这些淋巴结，但是，这样做也会导致手臂的肿胀和僵硬。,这项研究共有800位早期的乳腺癌患者参与，她们都做了部分切除术，并进行了放射治疗和化疗。在大约一半的病人中，每个人还切除了至少10腋窝淋巴结，其中 27% 的病人在她们的腋窝淋巴结中发现有癌细胞。对比分析显示，做了腋窝淋巴结切除的病人，她们的5年存活率是 91.8%，没有做这种额外切除的病人，她们的5年存活率是 92.5%。,这个结果与之前的一些研究结果一致，都提示少一点手术，结合多一点放疗和化疗，可改善乳腺癌患者的生存。,切除腋窝淋巴结并不改善乳腺癌患者的存活,乳腺癌清扫淋巴结数目问题,取淋巴结多没依据，其实取淋巴结少也没有确切的证据。目前被最广泛引用的证据是NSABP实验中说：当淋巴结清扫超过十个可以评价预后，并没有说更多会不好，六十分及格的学生和95分的学生肯定不一样。 另一个实验说腋窝放疗和腋窝清扫等效但是目前腋窝不常规放疗。也有研究认为腋窝清扫能造成较高的上肢水肿发生率，但我做过那么多手术从没见过上肢水肿，有的专家发生率特别高，是否与手术操作有关。既然取多取少证据都不是很足，那为什么不给患者更安全的治疗呢？现在有很多资料认为清扫第三站和腋尖对预后影响有限，但是，看看那些腋窝复发的病例有多么惨就明白了！当然，内科医生可以说患者是死于上肢水肿和感染的，不是死于乳腺癌，那就是不是肿瘤相关死亡了。但是，作为外科医生我不认为患者死于腋窝复发导致的上肢水肿和丹毒不是肿瘤相关死亡的说法。举手之劳，给患者更多的安全，为什么不做呢。患者的生命在在讲课医生仅仅是数据，但是对患者可不是概率问题了。,病人，腋尖、外三角、锁上复发，当初的病理是0/12 ,第一次手术认真点也不至于一年就样。,乳腺癌改良根治术后的辅助放疗,照射部位：胸壁和锁骨上下淋巴结区域：所有患者；腋窝：腋窝淋巴结未清扫或清扫不彻底的患者；内乳：不做常规放疗。,乳腺癌保乳术后的辅助放疗,乳腺癌保乳术后的辅助放疗,所有保乳手术患者，包括浸润性癌、原位癌早期浸润和原位癌的患者，均应予术后放疗。但对于年龄70岁，T1N0M0且ER阳性的患者可考虑术后单纯内分泌治疗，不做术后放疗。,照射部位：全乳腺：所有患者；锁骨上下区：T3、T4患者或腋窝淋巴结转移数4个的患者；腋窝：腋窝淋巴结未清扫或前哨淋巴结活检阳性未做腋窝清扫的患者；内乳：不做常规放疗。,乳房切线照射：乳房切线照射分内外两个切线野加楔形板，上界在第二肋间(设锁骨上野时)或平胸骨切迹处(不设锁骨上下野时)，下界在乳腺下沟下1.52.0cm，内切界可设在中线(不包括内乳区时)或过中线向健侧3cm(包括内乳区时)，或与内乳野邻接。外切界在腋中线水平，切线深度包括乳腺底部胸壁和部分肺组织，切肺深度一般要求在3cm之内，切线野的高度要超过乳头2cm以上。,内乳区照射：内界在胸骨中线，上界与锁骨野下界相连，下界达第4肋上缘，野宽5cm。,锁骨上下野照射：上界平环甲膜，下界平第二前肋，内界沿胸锁乳突肌内缘下达胸廓入口沿中线向下，外界在肱骨头内缘。为了避开脊髓和喉头，照射右侧时机架角为510角;照射左侧时机架角为350355角。,瘤床追加野的设计：可采用B超、CT或MRI定位，或根据术前钼靶片及术中放置银夹定位。对于无以上资料者，建议沿切口外放3cm。,分割方式和照射剂量：区域性淋巴结预防性照射时，每次1.8Gy2.0Gy，每日一次，每周5次，参考点剂量为50Gy/2528次/555周。胸壁照射可用适当能量的电子线照射，保留乳房术后照射乳房时，内外切线野同照，每次1.82.0Gy，每日一次，每周5次，中平面剂量为45005000cGy/2325次/5周，然后缩野采用适当能量的电子线对瘤床追加照射1015Gy。,化疗,乳腺癌的化疗药物从20世纪70年代的环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶，到80年代的蒽环类药物阿霉素、表阿霉素，再到90年代的紫杉类药物紫杉醇、多西紫杉醇的问世，已经成为乳腺癌治疗中重要的治疗方式，无论在乳腺癌的术前新辅助、术后的辅助治疗还是复发转移患者的解救治疗中都占有非常重要的位置。目前蒽环类和紫杉类仍然是乳腺癌治疗中非常重要的两大类药。其他常用乳腺癌化疗药物还有：长春瑞滨、吉西他滨、卡培他滨、铂类、烷化剂、氨甲喋呤等。,内分泌治疗,乳腺癌的内分泌治疗是肿瘤内分泌治疗中研究历史最久、最成熟，也是最有成效的。最主要的包括雌激素拮抗剂（如三苯氧胺）和芳香化酶抑制剂（现在常用的为第三代芳香化酶抑制剂，如来曲唑、阿那曲唑和依西美坦）。三苯氧胺既可以应用在绝经前女性也可以应用在绝经后的女性，但对于绝经后的女性，芳香化酶抑制剂的疗效更好。另外还有可以代替手术和放疗的药物去势药物（如诺雷德），在绝经前（包括围绝经期）的患者应用或与三苯氧胺、芳香化酶抑制剂联用。,分子靶向治疗,人类的基因组计划的研究成果给肿瘤分子诊断和分子靶向治疗带来了巨大的影响，人类可以在分子水平上设计针对不同靶点的新型药物。针对乳腺癌的靶向药物主要包括以HER受体家族为靶点的药物（如曲妥珠单抗/赫赛汀、拉帕替尼等）和血管生成抑制剂（贝伐单抗/阿瓦斯汀）已在临床应用，其他一些靶点的药物如针对RAS家族、法尼基转移酶抑制剂、泛素-蛋白酶通路等的药物还在临床研究阶段。2002年就在我国上市的赫赛汀（曲妥珠单抗）是乳腺癌治疗领域的第一个分子靶向药物，也是目前在中国乳腺癌治疗中应用最广的一个靶向药物，其应用适应证是HER2阳性的患者（应用免疫组化的方法HER2表达被评为+，或FISH检查阳性者）。,预防,乳癌的早期发现,建立早期癌的新概念,认真查询乳腺癌易患因素,对乳房出现的任何异常均应查明原因,大力普及早期乳癌的检诊知识,广泛开展乳癌普查和妇女自查乳腺,乳房整形美容手术,针对先天性乳房畸形、乳房发育不良、乳腺肿瘤切除后的修复等乳房美容技术。创用组织工程真皮矫正乳房下垂，使乳房下垂这个难题得到几近完美的解决方案；创用的结合肿胀吸脂的中央蒂乳房缩小术极大提高了乳房肥大整形的美容效果。在国内最早采用双平面隆乳、筋膜后隆乳、PRP自体脂肪隆乳等一系列国际先进的乳房技术，使隆乳技术同国际最先进的技术保持同步的状态。,