内科学肝性脑病

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第四篇 消化系统疾病,第十六章,肝性脑病,（,Hepatic Encephalopathy,）,范建高,学时数：,2,学时,1,讲授目的和要求,1.,掌握肝性脑病的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则,2.,熟悉肝性脑病的病因、实验室检查,3.,了解肝性脑病的发病机制（氨中毒、氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用、假神经递质及氨基酸不平衡学说等）,2,讲授主要内容,定义,病因和发病机制,临床表现,实验室和其他检查,诊断和鉴别诊断,治疗,3,基本概念,Hepatic encephalopathy or hepatic coma,。,严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征。,临床表现主要为意识障碍、行为失常和昏迷。,特例：,porto-systemic encephalopathy, PSE ; subclinical or latent HE,。,4,病因学,主要原因：各型肝硬化，特别是门体分流手术和,TIPSS,术后,慢性复发性,/,进行性,HE,次要原因：,嗜肝病毒、药物或毒物所致,急性或亚急性肝功能衰竭,急性,HE,罕见原因：原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染,急性,HE,5,肝性脑病的分类,A,：急性肝病,-,暴发性肝功能衰竭,(FHF),B,：门体分流,-,门体分流性脑病,(PSE),C,：慢性肝病,-,重症慢性肝炎、肝硬化,6,病理生理,背景：肝细胞功能衰竭和,/,或门腔静脉之间存在侧支分流。,病机：来自肠道的毒性代谢产物，未被肝脏解毒和清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。,假说：脑病的发生可能是多种因素综合作用的结果，其中氮质代谢障碍和抑制性神经递质的积聚起主要作用。糖、脂肪、水电解质紊乱及缺氧可加剧脑病。,7,发病机制,氨中毒学说,-,氨基丁酸,/,苯二氮卓,（,GABA/BZ,）,复合体学说,胺、硫醇和短链脂肪酸协同毒性作用,假性神经递质学说,氨基酸代谢不平衡学说,8,氨中毒学说,氨的形成和代谢,血氨增高的原因,氨对大脑的毒性作用,9,氨的形成和代谢,来源：血氨来自肠道、肾脏和骨骼肌，其中胃肠道是氨进入身体的主要门户。,氨在肠道的吸收主要以,NH,3,弥散进入肠粘膜，结肠,pH3,；,HE1,胰岛素肌肉分解,BCAA,BCAA,及,AAA,竞争通过血脑屏障，,AAA,脑内,5-HT,大脑抑制,21,病理改变,大脑功能的生化紊乱为可逆性，罕见大脑有明显的病理变化。,急性,HE,脑部常无明显的解剖异常，但多伴有脑水肿。,慢性,HE,脑部有时可有原浆性星形细胞肥大和增多，大脑皮质变薄、神经元及神经纤维消失，严重者可出现脑细胞片状坏死。,22,Clinical Features,急性或亚急性,HE,又称内源性,HE,，,肝功能衰竭的表现突出。,慢性复发性,HE,诱因明显，又称外源性,HE,、氮性脑病、门体分流性脑病，肝衰表现有时较轻。,特殊类型 慢性永久性,HE,或获得性慢性肝脑变性型,HE,诱因不明显，永久性智能减退,肝硬化性脊髓病，,或称痉挛性截瘫、中枢性脑干髓鞘脱失 共济失调、阳性锥体束征、截瘫,23,临床分期,亚临床期：心理智能试验和,/,或诱发电位异常。,前趋期：轻度性格改变和行为失常，肝震颤阳性，,EEG,多正常。,昏迷前期：意识错乱、睡眠障碍、行为失常，出现神经体征和,EEG,异常。,昏睡期：昏睡和精神错乱、定向障碍，神经体征持续或加重，,EEG,异常。,昏迷期：神志完全丧失，不能唤醒。肝震颤无法引出，,EEG,异常。,24,伴随征象,明显黄疸,出血倾向,肝臭,感染,HRS,脑水肿,25,Investigations,心理智能测验：语言测试，数字连接试验、签名试验等行为测验,血氨检测：动脉血比静脉血检测准确,诱发电位：,VEP,、,AEP,、,SEP,脑电图：有诊断价值，并可判断预后,26,数字连接试验Number connection test (NCT),NCT A NCT B,27,Digit symbol test,28,神经生理测定,视觉诱发电位,Visual evoked potentials (VEPs),脑干听觉诱发电位,Brainstem auditory-evoked potentials (BAEPs),躯体感觉诱发电位,Somatosensory-evoked potentials (SSEPs),较心理智能检测更客观,不受年龄和教育的影响,需要复杂仪器,29,MRS,A proton magnetic resonance spectrum illustrating the different peaks and in particular the Glx,(glutamate/glutamine) peak which is increased in the patients with overt hepatic encephalopathy (NAA:,N,-acetyl aspartate; Cho: choline; Cr: creatine).,30,PET,31,肝性脑病严重程度的判定,高级别的肝性脑病,意识水平低，不能合作,需要住院治疗,相当于,级和,级的肝性脑病,低级别的肝性脑病,包括轻微肝性脑病、,级和,级肝性脑病,不需住院治疗,进一步分类是通过客观的指标，如诱发电位和临界闪烁频率,32,Diagnosis,严重肝病和,/,或广泛门体分流,智能下降或意识改变、行为失常,相关诱因的存在,明显肝损或血氨增高,肝震颤和,/,或典型的,EEG,改变,33,Differential Diagnosis,精神症状为主者：器质性精神病、乙醇性脑病、肝豆状核变性,嗜睡、昏迷者：水中毒、低血糖、高血糖相关事件、尿毒症、脑卒中、镇静剂过量、脑部感染,34,Principles of Therapy,治疗原发疾病,消除诱因,减少肠内毒物的生成和吸收,降低血氨,纠正氨基酸失衡,拮抗,GABA/BZ,复合受体,对症支持，防治相关并发症,肝移植,35,消除诱因,慎用麻醉药、止痛、安眠、镇静类药物，,或禁用或减量及减少次数或以抗组胺药代替安定,防治消化道出血，促进肠道积血排出,保持大便通畅和肠道微生态平衡,合理利尿和放腹水,积极纠正水电和酸碱失衡,积极防治感染,36,蛋白质的摄入,以往每天少于,40,克的蛋白质摄入的措施易导致负氮平衡，继发增加的内源性蛋白质的分解。,内源性蛋白质的分解,及,限制蛋白摄入相比更易引起失代偿肝硬化患者的氨基酸失衡，加重肝性脑病。,对肝性脑病患者的营养处理的重点不应放在蛋白的限制上。,应进一步寻找最耐受的蛋白质来源来预防营养不良。,补充,BCAA,？,37,减少肠内毒物生成和吸收,合理饮食：禁止或低蛋白饮食，植物蛋白为主，但需保证热量正平衡，并尽早恢复适量蛋白饮食,起初,20g/d,，,以后可每隔48hr增加10-20g/d，直到40-60g/d,灌肠及增加肠道酸度：稀醋、乳果糖,通便、导泻：乳果糖、胆宁片、硫酸镁,恢复肠道微生态平衡：抗生素、益菌剂,38,纠正代谢紊乱,降低血氨：谷氨酸盐、盐酸精氨酸、门冬氨酸尿氨酸,、乙酰谷酰胺、门冬氨酸钾镁,调整血氨基酸平衡：,BCAA,为主,CoAA口服或静滴，但需保证热量供给,拮抗GABA/BZ复合体：氟马西尼,、环丙沙星,纠正假性神经递质：疗效不肯定,溴隐亭、左旋多巴,39,Management of Complications,纠正水电和酸碱失衡,保护脑细胞功能,保持呼吸道通畅,防治脑水肿,防止出血,及,低血压,腹膜或血液透析纠正氮质血症,40,Prognosis,急性,HE,比慢性,HE,预后差,慢性,HE,中诱因明确且易消除者较诱因不明显者预后好,高蛋白饮食相关的门体分流性脑病预后可能最好,伴有腹水、黄疸和出血倾向的,HE,患者预后差,41,复习思考题,1.,肝性脑病的常见诱因有哪些？,2.,肝性脑病各期的临床特点。,3.,肝性脑病诊断的主要依据。,4.,肝性脑病的治疗原则。,5.,氨在肝昏迷的发病中对中枢的毒性作用主要有哪些？,6.,肝昏迷治疗使用乳果糖的机制是什么？,42,