临床营养学-肠外营养

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,定 义,Parenteral Nutrition,，,PN,又称静脉高营养，即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质。,2020/11/4,1,2020/11/4,2,十二指肠,-,横结肠吻合口,2020/11/4,3,2020/11/4,4,肠外营养的选择,2020/11/4,5,肠外营养的选择,一、病人的选择,二、,PN,输入途径的选择,三、,PN,输注方法的选择,四、,PN,营养配方的选择,2020/11/4,6,一、病人的选择,营养风险的筛查：,NRS2002,胃肠道功能,肠外营养适应症和禁忌症,2020/11/4,7,PN,适应证,消化系统,疾病,1,高分解,代谢状态：,大面积烧伤、,严重复合伤、,严重感染和,败血症。,2,3,围手术期,2020/11/4,8,PN,适应证,胃肠道梗阻,重症胰腺炎,先输液抢救休克或,MODS,，,待生命体征平稳后，,若肠麻痹未消除、,无法完全耐受肠内营养，,则属肠外营养适应证。,1,2,3,胃肠道吸收功能障碍,短肠综合征：广泛小肠切除,70%-80%,小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、 多发肠瘘,放射性肠炎,严重腹泻、顽固性呕吐,7,天,2020/11/4,9,PN,适应证,消化系统,疾病,1,高分解,代谢状态：,大面积烧伤、,严重复合伤、,严重感染和,败血症。,2,3,围手术期,2020/11/4,10,PN,适应证,急性肾功,能衰竭,4,妊娠期剧,烈呕吐,神经性厌食,5,6,严重营养不良的肿瘤病人：,2020/11/4,11,PN,禁忌证,.,胃肠道功能正常，适应肠内营养。,心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。,需急诊手术，不因应用,TPN,而耽误时间。,1,2,3,4,脑死亡、临终或不可逆昏迷病人,2020/11/4,12,病人的选择,营养风险的筛查：,NRS2002,胃肠道功能,肠外营养适应症和禁忌症,2020/11/4,13,二、,PN,输入途径,2020/11/4,14,2020/11/4,15,周围静脉导管的优缺点,优点：,感染率低,操作简便，普通病房即可操作,操作并发症较少,缺点：,较低的渗透压,不能长时间留置,2020/11/4,16,中心静脉导管（,CVC,）的优缺点,优点：,高渗透压和非血管相容性药物的输注；,长时间留置；避免多次静脉穿刺的痛苦和不适；,保护外周静脉，避免静脉炎和静脉血栓；,缺点：,操作复杂，需在手术室进行,易感染，插管并发症多,2020/11/4,17,PICC,2020/11/4,18,PICC,静脉选择,主要有肘部静脉,贵要静脉,-,首选,肘正中,-,次选,头静脉,-,第三选择,贵要静脉,头静脉,肘正中静脉,2020/11/4,19,PICC,与,CVC,的比较,PICC,外周穿刺,穿刺危险小,穿刺成功率高,外周留置,感染率低,(26%),短期留置,急重症、大手术，短期留置,2020/11/4,20,三、,PN,输注方法的选择,PN,输注方法：重力滴注和泵输注,输注速度不易过快，,8-12h,输完即可。,全合一（,AIO,）输液系统,-,三升袋,2020/11/4,21,2020/11/4,22,“,全合一,”,的特性和优势,更少的护理时间,更少的床旁技术设备,较少的并发症治疗费用,减少病人的住院时间,Tristan Udriot M, et al, Med. Hyg. 1993,糖脂利用率,氮平衡,代谢性并发症,污染，导管感染,各种成份得到稀释,静脉炎和血栓形成,Velickovic G, et al, Med Hyg, 1995,2020/11/4,23,微量元素,脂溶性维生素,水溶性维生素,谷氨酰胺,氨基酸,脂肪,PN,营,养,配,方,糖,四、,PN,营养配方,的选择,2020/11/4,24,TPN,的组成,-,碳水化合物,葡萄糖：,首选和主要能量来源,14kJ,或,4kcal/g,PN,中供能超过,50,（一般为,50-60%,）,利用受胰岛素调控；,对于创伤应激和糖尿病患者行,TPN,支持时需加用外源性胰岛素。一般用量为,8,一,lOg,糖加,1,个单位胰岛素,高浓度（,25,，,50,），葡萄糖渗透压高，对静脉壁刺激性大，不能经周围静脉输入,利用限度,5mg/kg/min,过量可致肝脂肪沉积,CO,2,生成过多，影响呼吸,2020/11/4,25,TPN,的组成,-,脂肪乳,高能物质，颗粒直径0.6m，几乎无渗透压并发症；,2030的非蛋白热量，应激状态可达50,；,脂肪乳剂最大用量为,2g/kg/d,。,一般主张采用双能源系统。,对肝功能不良病人，选用,LCT/MCT,乳剂,（两者重量,1,：,1,）；,重度甘油三酯血症（,4-5mmol/L,）,应避免使用脂肪乳。,鱼油（,一,3,脂肪酸）：具有调节免疫功能、减轻炎症反应和抑制血小板聚集等功能。,2020/11/4,26,TPN,的组成,-,氨基酸,是肠外营养的唯一氮源,TPN,推荐氨基酸,0.6-1.5g/kg/d,最大剂量,2g/kg/d,热氮比为100150:1 ，此时氨基酸利用最佳,谷氨酰胺,2020/11/4,27,TPN,每日推荐量,能量,2030Kcal/(kg.d) ,每,1Kcal/(kg.d),给水量,11.5ml,电解质（肠外营养成人平均日需量）,钠,80100mmol,钾,60150mmol,氯,80100mmol,钙,510mmol,镁,812mmol,磷,1030mmol,脂溶性维生素：,A 2500IU D100IU E 10mg K1 10mg,水溶性维生素：,B1 3mg B2 3.6mg B6 4 mg B12 5 ug,泛酸,15mg,菸酰胺,40mg,叶酸,400ug C 100mg,微量元素：,铜,0.3mg,碘,131ug,锌,3.2mg,硒,3060ug,钼,19ug,锰,0.20.3mg,铬,1020ug,铁,1.2mg,2020/11/4,28,PN,中的热量分配,非蛋白热卡,(NPC):,占,85%,碳水化合物（糖）：,占,NPC,50-70%,（,200-300g/d,）,脂肪（乳化脂肪）：,占,NPC,30-50%,（,50-100g/d,）,蛋白质（氨基酸）：,15%,（,50-80g/d,）,热氮比：,100-150kCal,：,1gN,糖脂比：,7,：,35,：,5,2020/11/4,29,如何为病人计算营养处方,第一步：根据病人的分解代谢情况计算病人所需要的氨基酸的需要量。（以60公斤的肿瘤患者为例）,即：60,kg*0.2g/kg.d=12g,折合为8.5%乐凡命：12/3.5=3.4瓶,第二步：根据热氮比，计算出与该病人氮量所匹配的热量值。（热氮比以国际公认的150：1为准）,即：12,g（,氮量）*150=1800,Kcal,2020/11/4,30,氨基酸在营养支持中的应用,肠外营养中氨基酸的合理供给,没有至轻度应激,(正常/基础氮需要),中度应激,(中等氮增加需要),严重应激,(高度的氮需要),0.15,g,氮/(,kg.d),0.7-1.0g,蛋白质,0.20,g,氮/(,kg.d),1.0-1.5g,蛋白质,0.30,g,氮/(,kg.d),1.5-2.0g,蛋白质,热氮比,150-190:1,热氮比,150:1,热氮比,120-150:1,2020/11/4,31,如何为病人计算营养处方,第一步：根据病人的分解代谢情况计算病人所需要的氨基酸的需要量。（以60公斤的男性肿瘤患者为例）,即：60,kg*0.2g/kg.d=12g,折合为8.5%乐凡命：12/3.5=3.4瓶,第二步：根据热氮比，计算出与该病人氮量所匹配的热量值。（热氮比以国际公认的150：1为准）,即：12,g（,氮量）*150=1800,Kcal,2020/11/4,32,如何为病人计算营养处方,第三步：根据病人的个体情况对热量进行调节：体温/性别/年龄,体温：,体温每升高1度，总热量需增加10%,性别：,女性患者，总热量需增加10%,年龄：,大于70岁患者，总热量需减少10%,2020/11/4,33,如何为病人计算营养处方,第四步：根据双能源系统原则，热量是由脂肪、碳水化合物共同提供，一般情况下，糖脂比为50：50，呼吸疾病为40：60,即：脂肪热卡为：,1800Kcal*50%=900Kcal,折合为20%脂肪乳： 900/500=1.8瓶,折合为30%脂肪乳：900/750=1.2瓶,葡萄糖热卡为：,1800Kcal*50%=900Kcal,折合为10%的,GS：900/4/10%=2250ml,折合为50%的,GS：900/4/50%=450ml(,中心静脉输注）,2020/11/4,34,如何为病人计算营养处方,第五步：根据病人情况，添加水乐维他/维他利匹特/安达美/格利福斯,第六步：,根据病人情况，添加钠/钾/钙/镁及胰岛素。,第七步：合适的水量和渗透压。,每,1Kcal/(kg.d),给水量,11.5ml,2020/11/4,35,肠外营养支持的要点,（根据指南而来）,1,.,营养风险评估,3,的患者给予肠外营养；,2. “,全合一”是肠外营养的推荐模式；,不推荐单瓶脂肪乳或氨基酸的输注；,3.,采用双能源方式供能；,脂肪供热以提供,30,50,的热量为宜；,4. PICC,是肠外营养推荐的输注途径；,5.,重视谷氨酰胺和鱼油等的药理作用。,2020/11/4,36,肠外营养使用中常见的问题,无适应症用药,电解质的大量使用影响营养液的稳定,处方不合理,配伍不当，随意添加药物，影响营养液稳定性,处方设计未考虑患者个体化差异,处方的设计未考虑输注途径,超剂量用药,2020/11/4,37,PN,的监测,全身情况,电解质,肝肾功能,血糖,营养指标,血脂、,血气,TPN,2020/11/4,38,TPN,的并发症,技术性并发症,代谢性并发症,感染性并发症,2020/11/4,39,