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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,Page,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,内分泌病例讨论（七）,患者，女性，60岁，广东南海籍，已婚，退休教师，,因多饮、多尿3年，咳嗽，发热4天，神志不清2小时入院,。,患者于3年前开始逐渐发胖，体重由原来100斤增加126斤，常感乏力，多饮，多尿，每日饮水量6-8磅，小便次数及尿量增多，无易饥多食。一年前体检发现空腹血糖9.2mmol/L，尿糖（），控制饮食并间歇服“消渴丸”，多饮，多尿症状消失，以后无再复查血糖。,4天前，受凉后出现咳嗽，咳白色粘液，发热，自测体温37.8C，伴食欲不振，恶心，中上腹不适，在附近卫生院的就诊，诊“上感”，服“必咳平，感冒通” 等药物未见好转。入院当日早晨起床后感头晕、恶 心，呕吐2次，为胃内容物，逐渐神志模糊。气促， 即来急诊入院。,既往发现高血压5年，无传染病及其他重要疾患，生于南海县，在广州工作至今，10年前绝经，妊2产2，子女及爱人体健。其母患高血压，其余病史无特殊。,体格检查：,T38C，R28bpm，P130bpm，BP160/90mmHg。,营养发育中等，急性重病容，神志朦胧，呼吸深快，皮肤干燥，眼球下陷。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈软，甲状腺不大，气管居中，心界不大，心律整，心率130次/分，各瓣膜区未闻及杂音，双肺叩诊清音，听诊有散在湿罗音，右上肺有较粗湿罗音，腹软、肝、脾未触及，脊柱四肢无畸形，生理反射正常，无病理性反射。,实验室检查：,9,/L,N90%，尿糖（4+），尿酮强 阳性。血糖28mmol/L,血酮体阳性，,CO,2,CP3.9mmol/L,血pH7.26，BUN128mmol/L。血K,+,6.2mmol/L，Na,-,128mmol/L，Cl,-,89mmol/L，血浆渗透压304mmol/L。,胸片：右上肺片状模糊影。,病史小结：,1、患者，老年女性，病程长，因,“多饮、多尿3年，咳嗽，发热4天，神志不清2小时”入院。,2、PE：,急性重病容，神志朦胧，呼吸深快，心率130次/分，皮肤干燥，眼球下陷。双肺听诊有散在湿罗音，右上肺有较粗湿罗音。,9,/L,N90%，尿糖（4+），尿酮强阳性。血糖28mmol/L,血酮体阳性，,CO,2,CP3.9mmol/L,血pH7.26，BUN128mmol/L。血K,+,6.2mmol/L，Na,-,128mmol/L，Cl,-,89mmol/L。,胸片：右上肺片状模糊影。,诊断详析,老年女性,乏力，多饮，多尿,（有,糖尿病症状,）,空腹血糖mmol/L,（=）,考虑为：,型糖尿病,基础疾病,诊断详析,咳嗽，,咳白色粘液，,发热4天,双肺听诊有散在湿罗音，右上肺有较粗湿罗音。,血WBC14.8x109/L,N90%，,胸片：右上肺片状模糊影。,考虑：肺部感染,诊断详析,肺部感染,头晕，食欲不振，恶心，呕吐2次,神志朦胧，呼吸深快，,心率130次/分,尿糖（4+），血糖28mmol/L（,高糖,水平）,尿酮强阳性，血酮体阳性（高酮水平）,血pH7.26（酸中毒）,皮肤干燥，眼球下陷，,CO,2,CP3.9mmol/L，BUN128mmol/L,（,脱水，肾功能减退）,血K,+,6.2mmol/L，Na,-,128mmol/L，Cl,-,89mmol/L。（,高,血钾,）,考虑：酮症酸中毒,胰岛素缺乏,绝对或相对,蛋白质分解,氨基酸,氮丢失,脂肪分解,甘油,葡萄糖摄取,糖原分解,肝葡萄糖生成,高血糖,糖异生,酮体生成,电解质丢失,脱水,酸中毒,酮血症,酮尿症,渗透性利尿,水分丢失,糖尿病酮症酸中毒的病理生理,游离FFA,酮体的生成,脂肪分解,肌肉细胞,（肝外组织）,氧化,血FFA,糖异生,+,甘油,肝细胞,线粒体,酮体,酸中毒,酮血症,蛋白质分解酸性代谢产物,乳酸性酸中毒,肾功能受损,呼吸中枢受损,严重失水,高血糖加重,渗,透性利尿,大量酮尿、糖尿引起多尿,酮症时厌食恶心、呕吐,等,肠,胃道症,状,使水分入量,减,少,大量酮,体从肾,肺排出又,带,走大量水分,蛋白质,和脂,质分解，酸性代谢产物利尿,细胞外高渗、细胞内失水,诊断详析,其母患高血压,BP160/90mmHg,考虑：高血压病2级（高危组）,初步诊断：,型糖尿病并酮症酸中毒,肺部感染,高血压病2级（高危组）,鉴别诊断,糖尿病高渗性昏迷,支持点：多见于老年型糖尿病，有肾功能不全表现,不支持：血浆渗透压超过350mmol/L，血钠增高或正常，血糖常大于33.3mmol/L。临床上有神经系统症状，如局限性抽搐，偏瘫，失语，巴氏征阳性等。,治疗原则,糖尿病酮症酸中毒治疗成功的关键在于,有效的胰岛素,支持,治疗,充分补液,纠正电解质紊乱,抗感染,治疗并发症,加强护理，密切观察病情变化,胰 岛 素 治 疗,体重,/h 加入0.9%生理盐水中静脉滴注（每小时给予胰岛素5-10U），直到血糖降至250-300mg/dl。然后减少胰岛素的剂量，改为每小时胰岛素2-3单位并将生理盐水改为5%的葡萄糖输入。酮体消失所需的胰岛素远大于降低血糖所需的胰岛素。,静脉滴注胰岛素直到酮体转阴为止，仅仅酸中毒的纠正是不够的,。,只要酮体存在就说明肝脏促进游离脂肪酸生成乙酰乙酸和-,羟丁酸的酶类活性还没有降低，仍需要胰岛素治疗。,一般来说血糖降至250-300,mg/dl,需要4-5,h ，而酮体的消失大约需要12-24h。,酮症酸中毒与高渗性昏迷鉴别诊断,讨论交流,Question are always welcome!,Make Presentation much more fun,WPS官方微博,kingsoftwps,没到现场的同学赶紧收藏吧！,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,
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