喉癌放射治疗技术讲座

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,喉癌放射治疗技术,中国医学科学院肿瘤医院,放射治疗科,罗京伟 徐国镇,喉的解剖,矢状面,声门上癌照射野,喉的解剖,冠状面,喉的解剖分区,声门上区,：,声带以上，UICC标准包括以下亚区,舌骨上会厌，会厌尖、会厌舌面和会厌喉面,杓会厌皱襞、喉侧缘,杓状软骨部,舌骨下会厌,室带（假声带）,声 门 区,：,1cm,声门下区,：,声门区以下至环状软骨下缘水平,喉的淋巴引流,胚胎起源不同,声门上区,：淋巴管 会厌前间隙和甲状舌骨膜, 颈上深或颈中深淋巴结,声门下区,：淋巴管 声门下区旁、前、下方结构如,喉前、气管前、气管旁淋巴结, 颈下深淋巴结, 锁骨上和上纵隔,真 声 带,：T1 0% T2 5% T3-4 15-30%,喉癌诊断程序,一 般 资 料,： 病史,查体,间接喉镜、纤维导光镜检查,直达喉镜检查,活检,影像学检查,：喉侧位,X,线片,喉正位体层,喉造影检查,上消化道造影、胸正侧位片,喉增强CT（活检前进行）,MRI检查,放射治疗原则,早期喉癌（,I,、,II,期）首选根治性放射治疗,晚期病人作计划性术前放射治疗,低分化癌或未分化癌首选放射治疗,晚期病人的姑息减症治疗,术后放射治疗指症,手术后切缘不净、残存或安全界不够,广泛性的淋巴结转移( 2个区）、或淋巴结,包膜受侵、或转移淋巴结直径3 cm,软骨受侵,周围神经受侵,颈部软组织受侵,气管造瘘口照射指症,病变侵及声门下区,术前行紧急气管切开术者,颈部软组织受侵（包括淋巴结包膜外受侵）,气管切缘阳性或安全界不够,手术切痕通过造瘘口,放射治疗相对禁忌症,肿瘤或肿瘤周围组织明显水肿,肿瘤或肿瘤周围组织有广泛的坏死或严重的感染,肿瘤严重阻塞气道，病人有明显呼吸困难,声门癌,早期声门癌的治疗,放射治疗的重要性,放疗技术,影响因素,放疗疗效,中晚期声门癌的治疗,早期声门癌放射治疗的重要性,声门癌的特点,早期声门癌的根治性治疗手段,放射治疗,手术治疗 激光治疗,疗效比较,放射治疗的优势,：局部控制效果理想,发音功能的高质量,解剖结构的完整性,手术挽救成功率高,治疗方案的选择,：首选放射治疗,放射治疗技术,（一）,两侧水平野对穿照射,放射治疗技术,（二）,两侧楔性对穿照射,RY. Kim, ME. Marks, MM. Salter. Radiology.1992,182:273-275,RY. Kim et al. Alabama Medical Center,放射治疗技术,（三）,三野照射技术,A three-field technique, using *60Co, is used to deliver approximately 95% of the dose through opposed lateral wedged fields weighted to the side of the lesion; the remaining dose is delivered by an anterior field shifted 0.5 cm toward the side of the lesion The tumor dose is usually specified at the 95% normalized isodose line.,放射治疗技术,（四）,单野照射技术,T,3、4,声门癌放疗技术,Irradiation of T3 and T4 lesions requires larger portals, which include the jugulodigastric Gy Gy Gy in 38 fractions; the reduced portals cover only the primary lesion.,影响早期声门癌放疗效果的预后因素,自身因素:,KS评分,HB水平,肿瘤因素:,病理组织学分级,前联合和双侧声带受侵,肿瘤体积,肿瘤消失剂量,治疗因素:,能量,照射野大小,时间剂量因子：分次剂量、疗程的长短,弥补措施,自身因素,KS评分,Franchin: KS80 89%, 13g/dl 95%, 13g/dl 66% SS,Warde:疗前HB测定预测复发,肿瘤因素,（一）,病理分级,多数资料显示对预后无明显影响,少数报道：分化差的癌的效果差,Johansen等T1声门癌RT后局部复发率：,高分化： 15%,中分化： 22%,低分化: 48% （P0.05）,肿瘤因素,（二）,前联合和双侧声带受侵,目前有争议,Cellai等报道，局部复发率,T1a 11%,T1b 24% （P50Gy,5年局部控制率91.1% 84.7% 55%,放射治疗因素,（一）,放射线的能量,钴60-线的治疗效果是否一定好于,高能X线？,2，4，6，8，10MV等高能X线的治,疗效果是否相似？,放射治疗因素,（一）,能量与疗效,作者 例数 射线能量 局部控制率 P值,Izuno:53例 28例,60,Co或4MV 89%,T1N0 25例 8-10MV 60% 29% SS,王纹: 223例,60,Co 89.8%,T1N0 8MV 75.9% 13.9% SS,射线能量影响早期声门癌放疗效果的原因,颈部的特点,声带位置及发病的特点,剂量建成效应的影响：研究资料来自人体模型实际测量,Shimizu：,6MV：钴60 前联合处剂量 12%,10MV：钴60 前联合处剂量 18%,Somberk：,6MV：mm 16-35%,60,Co vs 6MV-X,MD Somberk, KJ Kalbaugh, WM Mendenhall, et al. Head and Neck.1996,167-173,不同能量的治疗计划系统,60,Co 4MV-X 8MV-X,60,Co-,线与,4MV-X,线照射时的剂量分布基本相同，,100%,的剂量区包括前联合及声带的前,1/2,，,90%,的剂量区已充分包括全部声门区。而,8MV-X,线照射时的,100%,剂量区仅位于声带的前、中,1/3,交界处，基本上呈点状分布，即使是,90%,的剂量区也未充分包括前联合，且其区域过小。,相反的结论,Ruddti： 9 1例 foote： 7 3例 Sakata： 210例 Hayakawa：8 5例 Fein： 109例,60,Co 2MV 4MV,6MV 8MV 10MV NS,弥补措施,TPS优化,选择合适角度的楔型板,选择合适角度的交角照射,组织补偿板的应用,体位固定技术及校位片的定期实施,疗终单野电子线局部补量,分次剂量增大,超分割、或加速超分割照射技术,放射治疗因素,（二）,照射野面积对疗效的影响,作者 例数 能量 照射野面积 局控率 p值,Teshima: 87 4MV 5x5cm 93% (3y) NS,6x6cm 96% 放疗反应,Small: 103,60,Co 29.7cm 5年局部复发率 0%,cm 24%,4-6MV NS,Fein: 109,60,Co 36cm 69%(2y),36cm 82%,6MV NS,Olszewski:137,60,Co 5x5cm 74%(5y),6x6cm 89%,4MV NS,照射野面积对疗效的影响,结论及原因,结论,：照射野大小在钴60中有影响，照射野可适当扩大，而,在高能X线中影响不明显。,原因：,2.气腔效应的影响： 钴60高能X线,模型实际测量证实：,Area: 7X75X5cm声带表面粘膜剂量6MV 2.5%,Wong T,Metcalfe PE,Kron T. Aust J Phys Eng Sci Med.1992,15:138-146,4X74X4cm声带表面粘膜剂量,60,Co 12%,Nilsson B,Schnell PO.Acta Radiol Ther Phys Biol.1976,15:427-432,3.喉位置的移动： 吞咽,、,呼吸,Assement of mucosal underdosing in larynx irradiation,PM. Ostward, et al. Int J Rad Oncol Biol Phys.1996,36(1):181-187（一）,Assement of mucosal underdosing in larynx irradiation,（二）,6MV-X, 15,0,W, 两野对穿,Assement of mucosal underdosing in larynx irradiation,（三）,Assement of mucosal underdosing in larynx irradiation,（四）,Assement of mucosal underdosing in larynx irradiation,（五）,喉位置的移动,仰卧位1-2min吞咽1次,RT2min,RT=2-3min,吞咽1次喉位置移动,上方移动2cm,前方移动1cm,剂量减少0.5%,平均2min吞咽1次,S Hmalet,G Ezzell, A Aref. Int J Rad Oncol Biol Phys.1993,28:467-470,Int J Rad Oncol Biol Phys 1993,28:467-470,放射治疗因素,（三）,时间剂量因子对疗效的影响,连续与分段,Fower文献复习1991年以前的12篇头颈肿瘤放疗文章，10篇肯,定了由于治 疗总时间的延长而显著降低肿瘤局部控制率。,如治疗总时间延长：,1周 局部控制率14%,2周 26%,3周 35%,Walter: 864 连续放疗组 80%,分段放疗组 66%,Hayakawa：85 T1 91%,50%,JF Flower, MJ Lindatrom.,Int J Rad Oncol Biol Phys.1991,23:457-467,Walter Van den Bogaert,et al. Radiol and Oocol.1995,36:177-182,K Hayakawa, N Mitsuhashi, T Akimoto,et al.Laryngoscope.1996,106:1545-47,Kim: 85T1,1.8Gy vs 2.0Gy 79% vs 96% Schwaibold:56 1.8Gy vs 2.0Gy 75% vs100%Rudoltz: 91 T1 2Gy vs 2.0Gy 87% vs 62%,Franchin: 246 1.8Gy 80%,2.0Gy 91%,2.25Gy 88% NS,1.8Gy vs 2.0, 2.25Gy SS,Vander: 352 T1 2.0Gy 60Gy/30F 85%,2.0Gy 66Gy/33F 83%,2.4Gy 60Gy/25F 91%,90%,3.1Gy 62Gy/20F 93%,3.25Gy 65Gy/20F 93%,时间剂量因子对疗效的影响,分次剂量,Rudoltz:,91 42d 100%,43-46d 91%,47-50d 74%,51-54d 65%,55-66d 50%,Reddy:,114 T1 50d 73%,时间剂量因子对疗效的影响,放疗总时间的长短对疗效的影响,KoK名言,：分次剂量仅10%的相差可造成预,后的显著不同。,原 因,：肿瘤细胞的生物学行为,弥补措施,Gy,结 论,：低分次、分段放疗、长疗程抛弃,主张短疗程连续放疗，分次剂量,不能低于2 Gy,耐受良好者可采用,较高分次剂量,时间剂量因子对疗效的影响,结 论,国外一些肿瘤放射治疗中心对早期声门癌的分割方式,Rudoltz,: 2.1 Gy /次 总量63Gy 争取39-42d完成,Florida University,:,Gy /次 T1Gy/25F/ 5 W,T1Gy,Washington University,Gy /次 T1 63Gy/28F/5.5W 或66Gy,或70Gy/35F/7W,Cancer Institute, Netherland,Gy /次 60Gy/25F/5W,Princess Hospital, Canada,Gy /次 50Gy/20F/4W,加速超分割与常规分割放疗对早期声门癌的疗效比较,Sahlgrenska University Hospital, Goteborg, Sweden,放疗疗效,：1990-1998，137例T1-2N0M0声门癌病人,92例次，4次/周， 次/6.5周,45例次，BID，34Gy休7-9 天,5年局部控制率 5年局部区域控制率 5年总生存率,T1N0M0 常规分割 85% 85% 70%,T2N0M0加速超分割 88% 85% 53%,死亡原因,： （25%T1、40%T2）第二肿瘤、心血管病、感染,晚并发症,：两组无差别,H.Haugen, KA. Johansson, C,Mercke. Int J Rad Oncol Biol Phys, 2002,52(1):109-119,6-MV X,线治疗早期和中晚期声门癌,原因：气腔效应高能射线造成粘膜表面剂量低下,时间剂量效应对高能射线的影响更为明显,Bethesda Memorial Hospital, Boynton Beach, Florida,病人资料,：1989-1998，83例声门鳞癌，74例可供分析,Tis 6例 T1 54例 T2 8例 T3 6例,放疗技术,：两野或三野照射，不同剂量比3：2,Tis,T1 TD63Gy/28F(2.25Gy/F),T2-3 TD74.40Gy/62F(1.2Gy/F, BID),随访时间,：全组至少2年，63例（76%）至少随访5年,局部控制,：Tis 6/6 T1 53/54(98%) T2 8/8 T3 6/6,晚并发症,：无,JT.Parsons, BD. Greene, TW,Speer, et al.,Int J Rad Oncol Biol Phys, 2001,50(4):953-959,6-MV X,线治疗早期和中晚期声门癌,疗终局部残存的处理,(,本院,),外照射,70Gy,时再,加量,2-3,次，使总量达,76Gy,总量达,76Gy,时,终止治疗,，疗后,1-3,月定期复查肿瘤是否消退。对三月后局部残存仍存在者可考虑手术切除，以明确残存是肿瘤还是放射所引起的局部肿胀。,腔内近距离放疗,1-2,次，1次/周，,5Gy/,次/,1cm,参考点处,本院90-94年对T较大，伴有前联合受侵或声带活动部分受限、疗中肿瘤消退缓慢或肉眼肿瘤残存等声门癌13例（T1b 6例，T2 7例），在足量外照射后，用近距离后装腔内推量照射，除2例T2期在5年内因局部肿瘤复发手术挽救，余11例均逾5年，本组5年局部控制率为84.7%。,早期声门癌疗效,单纯放射治疗的,5,年生存率,T1N0,80%-95%,T2N0,60%-85%,手术挽救的最终,5,年生存率,T1,N0,90%-95%,T2,N0,80%-85%,T3，T4,声门癌的治疗,无放射治疗禁忌症 术前放射治疗,术前放射治疗设野 基本同声门上区癌,TD40Gy-50Gy,时如肿瘤消退满意，根治性放,射治疗或做较为保守的手术,TD40Gy-50Gy,消退不满意，全喉切除术,术后,根据具体情况决定是否术后放疗,Gy/次，BIW，6H interval，,TD76.8-81.6Gy/64/68F。可考虑诱导或同步化疗,T3,声门癌的放射治疗,分次剂量加大增加放射治疗对肿瘤的局部控制率,如Jackson等报道70例T3N0声门癌,Gy,总剂量60Gy/25F/5周,放疗后5年局部无复发生存率65.0%,45例病人保留了喉器官的完整性,T4,声门癌的放射治疗,Parsons等报道43例T4喉癌单纯放疗结果，5年局控率52%,大块型病变,局控率38%,2.肿瘤巨大，占据舌根，或会厌全部被破坏，或侵犯咽壁，,或肿瘤完全占据全部声带,3.CT显示会厌前间隙受侵范围75%，或侵犯颈部软组织,非大块型病变,局控率67%,声门上癌临床特点,舌骨上会厌病变,：向上、向前发展，易侵及会厌蹊、会厌前间隙、咽侧壁以及声门上其它部位，并具有破坏性。,舌骨下会厌病变,：沿周围发展，易侵及假声带、杓会厌皱襞、梨状窝内侧壁和咽会厌皱襞。晚期时容易侵及前联合、声带和前声门下区。,假声带肿瘤,：易侵犯会厌前间隙，向舌骨上区域发展较为少见。,杓会厌皱襞和披裂肿瘤,：因毗邻梨状窝内侧壁，临床上很难区分肿瘤到底是起源于梨状窝内侧壁还是杓会厌皱襞，因此有学者将其称为交界性病变，其生物学行为界于声门上区癌和下咽癌之间，病变范围较为广泛，预后不好。,Mendenhall声门上癌分类,预后良好组,T1、T2,T3,早期病变（根据有无梨状窝内侧壁和/或会厌,前间隙受侵而定）,放疗,保守性手术 较高的局部控制率,Mendenhall声门上癌分类,预后不良组,原发肿瘤,浸润性生长的肿物,范围广泛的T3、T4病变，并伴有声带固定或气道梗阻者，,单纯放疗的局部控制作用很差,全喉切除术+颈清扫术+术后放疗,颈部情况,，T1-2N0-1病变单纯放疗,T3N3或T2合并双颈淋巴结转移,术前放疗+颈清扫,双颈清扫+术后高剂量放疗,声门上癌照射野,（一）,N0的病人设野,声门上癌照射野,（二）,颈淋巴结阳性病人的设野,声门上癌照射野,图 示,The primary lesion and both sides of the neck are treated with opposed lateral portals; wedges are used to compensate for the contour of the neck. The anterior mid-line skin is shielded if possible. The lower neck nodes are irradiated through a separate anterior portal .,Gy Gy Gy.,Conventional RT: T1, 60 Gy; T2, 64 to 66 Gy; T3-4, 70 Gy.,术前放疗剂量,声门上喉癌N,0,术前放疗的随机性研究(医科院肿瘤医院),术前放疗40Gy+手术 单纯手术 p值,颈部复发率,15,年生存率,80 78,1-3,颈部复发率,3.6%,22.5%,主张术前放疗剂量50Gy,术后放疗时间,KK Ang随机性研究,5年实际局部控制率 5年生存率,11周内完成 76% 48%,11-13周完成 62% 27%,13周完成 38% 25%,Andy Trotti,随机性研究,术后放疗开始时间4周 局部区域复发率 0%,术后放疗开始时间4周 45%,术后放疗时间,术后放射治疗时间：术后3-4周，最迟6周,手术区域内纤维疤痕形成放射敏感性降低,残存肿瘤细胞快速再增殖肿瘤负荷增加,术后放射治疗三种方法,1术后2-3周即开始放射治疗,2增加术后放射治疗的剂量,3术后放射治疗采用超分割、或加速超分割,声门下癌照射野,（一）,小斗蓬野照射技术(,Mini-mantle field),颈,部,不,同,照,射,技,术,声门下癌照射野,（二）,混合束照射技术,放射治疗合并症,Bahadury将放疗后喉水肿四种情况并提出相应的处理意见：,1. 放疗后3月水肿持续存在或加重，喉部肿胀或伴有声带固定,存在肿瘤喉切除术；,2. 放疗后6周水肿减轻，喉部检查及声带活动均正常，,定期复查：每月检查一次喉部,3. 放疗3月后再次出现的喉水肿，用抗生素治疗后消失，,非肿瘤因素所致，暂排除肿瘤残存或复发,4. 放疗3月后再次出现的喉水肿，经用抗生素治疗后不消失，,肿瘤存在，需要手术。,超分割、加速超分割好于 常规分割,RTOG 9003随机性研究,常规分割 超分割 分段加速分割 加速超分割,2年末,SFX HFX AFX-S AFX-C,268例 263例 274例 268例,LRC,46.0% 54.4% 47.5% 54.5%,DFS,31.7% 37.6% 33.2% 39.3%,OS,46.1% 54.5% 46.2% 50.9%,“诱导化疗+根治性放疗”是否能替代 “根治性手术+术后放疗,”,VA协作组随机性研究：,DDP+5-FU 诱导化疗2-3个周期,T：T3-4 CR或T1,放射治疗,N：N2-3 CR,3年生存率68%,疗效=全喉切除术+术后放疗,64%（2/3）喉功能保留,1999年 Wolf 总结,80年代始，1万多病例进行研究，最终结论表明“诱导化疗+根治性放疗”与“全喉切除术+术后放疗”的疗效相比对生存率没有提高，因此诱导化疗的作用尚难以确定。,2001年屠规益教授,病例选择III期（T1-3N1）及IV期（T4N0-1，T1-4N2）,治疗误区：全喉切除术保留喉功能术,因此诱导化疗的作用临床上被否定,2001年RTOG资料,“诱导化疗+根治性放疗”不失为可以替代“根治性手术+术后放疗”的另外一种治疗手段,。,“诱导化疗+根治性放疗”的结论,同步放化疗文献复习,对晚期不能手术者,Browman,Meta分析18个头颈部鳞癌同步放化疗 VS 单纯放疗,铂类同步化疗改善局部控制率及远期生存，优于单纯放疗。,对晚期可手术者,Bachaud,的随机性研究（83例）,同步放、化疗组的2年局控率、无瘤生存率：79%，65%,单纯术后放疗组 59%，41% SS,EORTC22931,随机性研究（334例）,同步放、化疗组3年无瘤生存率、总生存率：59%、65%,单纯术后放疗组 41%、49%SS,RTOG88-24,（54例）,将单纯术后放疗局控制提高16%，但总生存无明显差异,几个问题,1. T1声门癌声带切除术后，病理残端原位癌，术后放疗TD40Gy/20F，是否合理？,2. 一例晚期喉癌，有憋气症状，直接行放疗，于放疗后6小时死于呼吸困难，事后分析，此种死亡是否可避免？,3. 1例早期声门癌，外院行激光治疗术，术后半年局部复发，病变范围广泛，行喉切除术，术后病理显示局部肿瘤残存明显，并侵及喉周围间隙，提示我们在以后的工作中应注意.,谢谢,