下肢深静脉血栓形成的诊断和治疗ppt课件

2021/4/26 1 VTE： DVT PEVTE的 两 种 临 床 表 现 形 式 2021/4/26 2 VTE=DVT+PE 人 类 健 康 严 重 的 威 胁 Giuntini C,Di Ricco G,Marini C etal.Pulmonary embolism.epidemiology.Chest 1995;107:3S-9SVTE： 静 脉 血 栓 栓 塞 症 2021/4/26 3051015 2025303540 34.9% 26.1% 9.4%VTE PE 致 死 性 PEVTE发病率（）VTE静 脉 血 栓 栓 塞 性 疾 病PE 肺 动 脉 栓 塞 2021/4/26 4 沉寂的杀手 2021/4/26 5栓塞物 大 约 50%有 腿 部 近 端 DVT的 病 人 患 有 无 症 状 的 PE在 80%患 有 PE的 病 人 中 能查 到 DVT (无 症 状 ) 转移血栓 1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiologica 1997;45:369- 375.2. Girard P, et al. Chest 1999;116:903-908. 深 静 脉 血 栓 形 成 与 肺 栓塞 是 一 个 疾 病 的 两 个 不同 阶 段 。90%以 上 PE患 者 血 栓 来 源于 下 肢 深 静 脉 2021/4/26 6 2021/4/26 7 高 度 危 险中 度 危 险低 度 危 险 淤 滞 高 凝内 膜损 伤 卧 床 ,旅 行 ,手 术 , 心 力 衰 竭 等 手 术 , 肿 瘤 ,妊 娠 /避 孕 药 ,ATIII, APC, PS, APS等 创 伤 ,手 术 , 既 往 DVT等三 个 因 素 中 ， 单一 因 素 较 少 致 病 ，常 常 是 2个 或 3个因 素 的 综 合 作 用造 成 深 静 脉 血 栓形 成 ， 2021/4/26 8 血 流 变 化 ： 血 流 停 滞 与 涡 流血 管 壁 损 伤 ： 管 壁 破 损 胶 原微 纤 维 血 小 板聚 集 凝 血 因子 释 放血 栓 形 成 机 理 2021/4/26 9 2021/4/26 10Hirsh J, et al. Chest 2008; 133: 381S-453S 2021/4/26 12 2021/4/26 13 2021/4/26 14 下 肢 肿 胀 、 疼 痛 和 浅 静 脉 曲 张 是 下 肢 DVT的 三 大 症 状 。 根 据 下 肢 肿 胀 的 平 面 可 初 步 估 计 静 脉 血 栓 的 上 界 肺 动 脉 血 栓 栓 塞 （ Pulmonary thromboembolism， PTE） 50%-60%的 DVT患 者 可 发 生 PE， 后 者 是 致 死 的 常 见 原 因 。肿 胀 范 围 血 栓 位 置 2021/4/26 15 浅 静 脉 怒 张患 肢 皮 肤 多 有 青 紫 或 潮 红皮 肤 温 度 略 升 高可 凹 性 水 肿深 静 脉 走 向 可 有 深 压 痛 。Homan征 (+)足 背 屈 时 牵 拉 腓 肠 肌 引 起 疼 痛 ,Neuhof征 (+)(中 心 型 常 不 明 显 )（ 腓 肠 肌 压 痛 ）体 征 2021/4/26 16 DVT 2021/4/26 17 PTS 2021/4/26 18 PE 2021/4/26 19 DVT周 围 型 中 央 型 混 合 型原 发 性 继 发 性 周围型中心型 周围型 混合型 2021/4/26 20 2021/4/26 21 2021/4/26 22 原 发 性 和 继 发 性 髂 -股 静 脉 血 栓 形 成 的 临 床 鉴 别髂 股 静 脉 血 栓 形 成 的 患 者 还 应 注 意 腔 外 因 素 （ 如 血 管 损 伤 、肿 瘤 压 迫 、 解 剖 异 常 等 ） 。 2021/4/26 23 2021/4/26 24 2021/4/26 25 小 腿 ： 髌 骨 下 缘 10cm 2021/4/26 26 2021/4/26 27征 像 ： 深 静 脉 增 宽 ， 实 性 回 声 多 普 勒 断 流 充 盈 缺 损 压 迫 探 头 辩 新 旧 血 栓 评 价 ： 敏 感 性 88-98% 特 异 性 97-100% 股 静 脉 血 栓 2021/4/26 28 2021/4/26 29（ 五 ） 放 射 性 核 素 检 查 放 射 性 核 素 125I纤 维 蛋 白 能 被 正 在 形 成 的 血 栓 摄 取 ， 形 成 放 射 显 像 ， 来 判 断 有 无 血 栓 形 成 。 主 要 优 点 是 可 以 同 时 完 成 周 围 静 脉 检 查 和 肺 扫 描 2021/4/26 30 2021/4/26 31 2021/4/26 32 2021/4/26 33 2021/4/26 34 保 守 治 疗 卧 床 周 、 抬 高 患 肢 、 抗 凝 、 溶 栓 、 祛 聚外 科 治 疗 静 脉 切 开 取 栓 、 溶 栓 、 抗 凝 、 支 持 、 活 动介 入 治 疗 导 管 溶 栓 、 PTA + STENT 目 前 对 于 DVT的 治 疗 仍 有 很 大 争 议 ， 主 要 为 保 守 治 疗 （ 即 单 纯 抗 凝 溶 栓 治 疗 ） ， 还 是 手 术 取 栓 治 疗 成 为 争 议 的 焦 点 。 两 者 的 治 疗 效 果 远 非 尽 如 人 意 。 如 何 研 究 出 更 为 有 效 的 DVT治 疗 方 法 ， 使 阻 塞 的 静 脉 再 通 ， 减 少 PTS的 发 生 ， 提 高 病 人 生 活 质 量 是 我 们 需 要 进 一 步 研 究 的 课 题 。 2021/4/26 35 保 守治 疗 抑 制 体 内 凝 血 过 程 中 的 一 些 环 节 ， 使 凝 血 时间 延 长 ， 阻 止 血 栓 形 成 ；对 于 已 经 形 成 的 血 栓 不 起 治 疗 作 用 。 对 已 形成 的 血 栓 只 起 到 阻 止 滋 长 、 蔓 延 和 可 预 防 肺栓 塞 及 血 栓 再 发 的 作 用 ， 但 不 能 溶 解 和 清 除静 脉 瓣 膜 上 的 血 栓 物 质 ， 故 不 能 预 防 PTS。抬 高 患 肢 、 急 性 期 卧 床 2周 ， 严 禁 患 肢 按 摩 。 一般治疗 抗 凝 溶 栓 祛 聚 UK、 SK： 都 是 纤 维 蛋 白 溶 解 系 统 的 激 活 剂主 要 是 通 过 激 活 纤 维 蛋 白 原 ， 使 纤 维 蛋 白 溶酶 原 转 化 为 纤 维 蛋 白 溶 酶 ， 起 到 溶 解 血 栓 的作 用 。应 用 时 最 好 是 静 脉 尚 未 被 血 栓 完 全 堵 塞 ， 使药 液 能 与 血 栓 完 全 接 触 ， 达 到 消 融 目 的 。病 程 中 如 有 侧 支 循 环 建 立 ， 疗 效 则 明 显 降 低 。 UFHLMWH华 法 令尿 激 酶链 激 酶rt-PA 2021/4/26 36 2021/4/26 37 普 通 肝 素 ：急 性 期 的 抗 凝 疗 法 ： 高 度 可 疑 或 者 一 旦 确 诊 应 立 即 开 始 。 2021/4/26 38 2021/4/26 39 2021/4/26 40 2021/4/26 41纤维蛋白凝结块 XII VIIVIIIIXXI IIV XIXa因 子 抑 制 剂 2021/4/26 42 2021/4/26 43 2021/4/26 44 手 术治 疗 手 术 溶 栓 抗 凝 支 持 活 动 弹 力 绷 带 或 弹 力 袜早 期 下 床 活 动取 栓 +髂 静 脉 处 理区 域 性 2021/4/26 45 病 史 10天 或 周 围 型 患 肢 曾 有 DVT病 史 重 要 内 脏 器 官 功 能 障 碍 有 凝 血 功 能 障 碍 性 疾 病 患 肢 或 盆 腔 有 感 染 性 疾 病 恶 性 肿 瘤 无 治 愈 可 能 者 腹 膜 后 病 变手 术 取 栓 术 的 禁 忌 证 2021/4/26 47 腹 股 沟 切 口 经 股 总 静 脉 取 栓 限 于 病 史 72hr（ 48hr） 事 实 上 多 数 已 过48或 72hr 髂 外 和 髂 总 静 脉 内 的 血 栓 用 取 栓 管 取 出 下 肢 深 静 脉 内 的 血 栓 用 手 法 挤 压 患 肢 驱 出 无 原 发 病 灶 ， 特 别 是 无 髂 总 静 脉 病 变一 般 取 栓 术 2021/4/26 48 手 术 取 栓 示 意 图 2021/4/26 49 放置滤器 球 囊 取 栓 导 管 取 栓 术 中 取 出 的 静 脉 血 栓 2021/4/26 50 弹 力 绷 带 包 扎 、 抬 高 区 域 性 溶 栓 和 抗 凝 （ 经 胫 后 插 管 ） : 输 入 肝 素 生 理 盐 水 低 分 子 右 旋 糖 酐 尿 激 酶 或 /和 抗 栓 酶 等 优 点 ： 溶 栓 药 物 直 接 接 触 血 栓 ， 效 果 可 靠 减 少 了 抗 凝 药 物 用 量 ， 对 全 身 影 响 小 3天 后 再 经 胫 后 插 管 深 静 脉 顺 行 造 影 ， 以 确 定 疗 效 如 无 血 栓 ， 可 拔 管 ， 病 人 穿 弹 力 袜 下 床 活 动 口 服 抗 凝 6 12个 月术 后 处 理 2021/4/26 51 左 髂 总 静 脉 病 变 的 外 科 处 理 2021/4/26 52Palma术 或 Palma-Dale术 左 髂 总 静 脉 病 变 的 外 科 处 理 2021/4/26 53 介 入治 疗 超 声 消 融 术 Amplatz 血 栓 消 融 器 ,ATD Trellis 消 栓 术双 球 囊 保 护 取 栓 溶 栓 术 PTA + STENT 导 管 溶 栓 术 2021/4/26 54 下 腔 静 脉 滤 器 置 入 适 应 证没 有 绝 对 适 应 证 和 禁 忌 证抗 凝 禁 忌PE反 复 发 作右 下 肢 DVT要 积 极 些要 尽 到 告 知 义 务 2021/4/26 55 2021/4/26 56 2021/4/26 57在 导 管 支 撑 下 ， 滤 器 外 鞘 管道 通 过 滤 器 到 达 髂 静 脉 开 口 外 鞘 管 （ 箭 头 ） 进 入 髂 总 静 脉 ，造 影 示 髂 外 静 脉 血 栓 形 成 2021/4/26 58退 管 至 髂 外 静 脉 继 续 溶 栓 治 疗 溶 栓 8日 ， 髂 外 静 脉 血 栓 完 全 溶解 ， 血 流 通 畅 。 2021/4/26 59 2021/4/26 60 2021/4/26 61 2021/4/26 62 2021/4/26 63 谢谢 13905213975 谢 谢 大 家 2021/4/26 65 谢 谢 大 家