过敏性鼻炎的处理及其对哮喘的影响

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,过敏性鼻炎的处理及其对哮喘的影响,1,过敏性鼻炎,定义：,接触过敏原后，由,IgE,介导产生鼻粘膜炎症，从而表现出鼻部症状的一种疾患,发病率：,全球：,10,25,中国：,6,7,2,过敏性鼻炎,应当归为慢性呼吸道疾病：,高发病率,影响患者的生活质量,影响患者的工作,/,学习效率,经济负担,及哮喘有关,及鼻窦炎及其它伴发病如结膜炎有关,3,过敏性鼻炎,症状：,流涕,鼻塞,鼻痒,喷嚏,这些症状可自行或经治疗后消失,4,过敏性鼻炎的分类,接触过敏原的时间：,季节性,常年性,职业性,5,过敏性鼻炎的分类,新的分类方法,病程：,间歇性,持续性,病情严重程度,轻度,中重度,6,过敏性鼻炎的分类,新的分类方法,间歇性,症状发生的天数,4,天,/,周,或病程,4,天,/,周,和病程,4,周,中重度,不能睡眠正常,日常活动、体育和娱乐等受影响,不能正常工作、学习,有令人烦恼的症状,7,过敏性鼻炎的诊断依据,典型的过敏症状病史,过敏症状的主要表现是：,“喷嚏型”和“流涕型”,诊断性检查：,速发型过敏反应的皮肤试验,血清过敏原特异性,IgE,测定,过敏原鼻激发试验,8,鼻炎的临床评估和分类,喷嚏,特别是阵法性,很少或无,流涕,水性,经前鼻及后鼻孔,粘稠,后鼻孔较多,鼻氧,有,无,鼻塞,不定,常严重,昼夜节律,白天重，夜间轻,持续，白天昼夜均有，可能夜间更重,结膜炎,经常有,病史,鼻分泌物,鼻塞,喷嚏/鼻痒,“,喷嚏及流涕型”,“,鼻塞型”,在大多数日子里,有2个或以上的,症状 1,hr,9,鼻部检查,适应症：,轻度间歇性过敏性鼻炎,酌情进行,持续性过敏性鼻炎,必不可少,方法：,鼻内窥镜,价值较大,前鼻镜价值有限,10,伴发病哮喘,生理：,鼻及下呼吸道粘膜在结构上相似,病理：,上、下呼吸道的“共同炎症”,过敏性疾病是系统性疾病,上、下呼吸道过敏原激发试验导致呼吸道的另一端发生炎症反应,支气管激发试验鼻粘膜炎症,鼻激发试验支气管炎症,11,伴发病哮喘,流行病学资料,：,多数过敏性和非过敏性哮喘患者同时患有鼻炎,很多鼻炎患者同时患有哮喘,过敏性鼻炎是哮喘的一个危险因素,过敏性鼻炎患者有非特异性支气管反应性增高的现象,12,其他伴发病,鼻窦炎,结膜炎,及鼻息肉，中耳炎,相互关系尚不明确,13,过敏性鼻炎的治疗,治疗原则：,对症治疗及治疗粘膜炎症反应相结合,阶梯式治疗方案,避免接触过敏原,药物治疗,特异性免疫治疗,外科手术,14,避免接触过敏原,是治疗策略的必需组成部分,避免致敏原,室尘螨、宠物、植物花粉、真菌,严格戒除烟酒等不良嗜好,阿司匹林及,NSAIDS,乳胶过敏,15,药物选择,分类：,口服及局部,H1,抗组胺药,口服/肌注及鼻用糖皮质激素,口服及局部减充血剂,局部色酮,抗白三烯药,16,药物选择,持续性鼻炎患者需要长期维持用药,长期治疗时很少产生耐药性,以鼻内糖皮质激素效果最佳,不推荐：肌肉或局部注射糖皮质激素,17,过敏性鼻炎的药物治疗,药物治疗对鼻炎症状的效果,喷嚏,流涕,鼻塞,鼻痒,眼症状,鼻内色酮,口服减充血药,鼻内减充血药,抗胆碱能药,抗白三烯药,口服,H,1,抗组胺药,鼻内,H,1,抗组胺药,鼻内糖皮质激素,Van Cauwenberge P, et al.European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy, 2000;55(2):p116-34,18,鼻用糖皮质激素的比较,雷诺考特,二丙酸*,倍氯米松,丙酸,氟替卡松,糠酸,莫米松,血浆半衰期 (小时),短,短,长,长,组织分布容积（,L/Kg),小,中等,大,大,含有害添加 (防腐)剂,-,+,+,+,FDA,孕期用药分类,B,C,C,C,起效时间,快,慢,慢,较快,用法,Qd,Bid,Qd,Qd,最低有效剂量,128,g,400,g,200,g,200,g,日治疗费用 (元),1,.32.6,2.3,3,.3,11.2,鼻息肉,常年性非过敏性鼻炎,国家医保目录,+,+,-,-,19,免疫治疗,通常较为有效,安全性存在争议,皮下免疫治疗,推荐使用：标准化最佳剂量疫苗,520,ug,注射后监护患者20分钟,20,免疫治疗,适应症：,常规药物治疗效果不佳,口服,H,1,抗组胺药和鼻内药物治疗未能有效控制,患者不希望使用药物治疗,药物治疗出现不良反应,患者不愿意 接受长期药物治疗,21,中,/,重度,鼻内糖皮质激素,转外科治疗,轻度,不一定按顺序选择,口服,H,1,阻断剂,鼻内,H1,阻断剂,和,/,或减充血剂,中,/,重度轻度,不一定按顺序选择,鼻内糖皮质激素,口服,H,1,阻断剂,鼻内,H1,阻断剂,和,/,或减充血剂,（色酮）,失败：升级治疗,改善：继续治疗,1,个月,对持续性鼻炎患者,2,4,周后复查,2,4,周后复查,改善,失败,审核诊断,审核依从性,询问是否有感染,降级并继续,治疗,1,个月,间歇症状,持续症状,增加,鼻内糖皮质激素,剂量,有鼻痒,/,喷嚏,加用,H,1,阻断剂,有流涕,加异丙托品,有鼻塞加减充血剂或,口服糖皮质激素,（短期）,失败,如有结膜炎，加用：口服,H,1,阻断剂或眼内,H1,阻断剂或眼内色酮或生理盐水,考虑特异性免疫治疗,如病情改善：降级治疗；如果病情加重：升级治疗,阶梯式治疗方案,避免接触过敏原,22,同时患有鼻炎和哮喘的治疗,哮喘的治疗参照,GINA,方案,对鼻炎和哮喘都有效的药物,糖皮质激素和抗白三烯类药物,鼻炎的妥善处理有利于哮喘症状的改善,鼻内糖皮质激素安全性很好,同时使用大剂量吸入激素时考虑副作用的叠增,预防和早期治疗过敏性鼻炎有利于,阻止哮喘发生,减轻下呼吸道症状的严重程度,23,儿童,“,过敏发展过程”中的一部分,治疗原则及成人相同，避免特殊的副作用,药物剂量需作适当的调整,儿童过敏性鼻炎影响其学习能力,可能因使用,H1,抗组胺药而加重,鼻内糖皮质激素效果很好,避免生长发育的不良影响,24,老人,65,岁的个体，过敏不是持续性鼻炎的病因,萎缩性鼻炎常见,某些药物引起的鼻炎,利血平、胍乙定、酚妥拉明、氯丙嗪、,ACEI,某些药物易引起副作用：,前列腺肥大患者,减充血剂/抗胆碱能药物引起尿潴留,具有镇静作用的药物，副作用更为明显,25,