输尿管结石PPT..

,*,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,阿克苏地区第二人民医院欢迎您！,输尿管结石,结石形成的危险因素,影响结石形成的因素很多，年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业对结石的形成影响很大。身体的代谢异常、尿路的梗阻、感染、异物和药物的使用是结石形成的常见病因。重视这些问题，能够减少结石的形成和复发。,（一） 代谢异常,1.,尿液酸碱度,2.,高钙血症：引起高钙血症的常见疾病包括甲状旁腺机能亢进、乳,-,碱综合征、结节病或类肉瘤病、维生素,D,中毒、恶性肿瘤、皮质醇增多、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤，肾上腺功能不全、服用噻嗪类利尿剂、急性肾小管坏死恢复期、多发性骨髓瘤、甲状腺功能低下和维生素,A,中毒等。,结石形成的危险因素,影响结石形成的因素很多，年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业对结石的形成影响很大。身体的代谢异常、尿路的梗阻、感染、异物和药物的使用是结石形成的常见病因。重视这些问题，能够减少结石的形成和复发。,（一） 代谢异常,1.,尿液酸碱度,2.,高钙血症：引起高钙血症的常见疾病包括甲状旁腺机能亢进、乳,-,碱综合征、结节病或类肉瘤病、维生素,D,中毒、恶性肿瘤、皮质醇增多、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤，肾上腺功能不全、服用噻嗪类利尿剂、急性肾小管坏死恢复期、多发性骨髓瘤、甲状腺功能低下和维生素,A,中毒等。,3.,高钙尿症：原发性高钙尿症分,3,型：吸收性高钙尿症、肾性高钙尿症和重吸收性高钙尿症。此外，一些病因明确的代谢性疾病也能引起继发性高钙尿症及尿路含钙结石的形成，例如远端肾小管性酸中毒、结节病、长期卧床、骨,Paget,病、糖皮质激素过多、甲状腺功能亢进和维生素中毒等。其中，大约,0.5,3%,的尿路含钙结石患者伴有远端肾小管性酸中毒的存在。,4.,高草酸尿症：原发性高草酸尿症,型为乙醇酸尿症,(glycolicaciduria),，,型为甘油酸尿症（,glycericaciduria,）,很少见。继发性高草酸尿症的原因包括,VitC,的过量摄入、饮食中草酸及其前体物质的过量摄入、饮食中钙的摄入减少、肠源性高草酸尿症和,VitB6,缺乏等。尿草酸增加的常见原因是肠源性草酸及其前体物的吸收增加。另一方面，小肠切除或短路手术后、脂肪痢或,Crohn,病时也可以出现与胆酸代谢紊乱和水分丢失过多有关的高草酸尿症。此外，有人认为高草酸尿症患者的肠道内嗜草酸杆菌（,O. formigenes,）数量减少。,5.,高尿酸尿症,6.,胱氨酸尿症,7.,低枸橼酸尿症,8.,低镁尿症,（二）局部病因,尿路梗阻、感染和尿路中存在异物是诱发结石形成的主要局部因素，梗阻可以导致感染和结石形成，而结石本身也是尿路中的异物，后者会加重梗阻与感染的程度。临床上容易引起尿路结石形成的梗阻性疾病包括机械性梗阻和动力性梗阻两大类。其中，肾盂输尿管连接部狭窄、膀胱颈部狭窄、海绵肾、肾输尿管畸形、输尿管口膨出、肾囊肿、肾盏憩室和马蹄肾等是常见的机械梗阻性疾病。此外，肾内型肾盂及肾盏颈狭窄可以引起尿液滞留，从而诱发肾结石的形成。神经源性膀胱和先天性巨输尿管则属于动力梗阻性疾病，后两者同样可以造成尿液的滞留，促进结石的形成。,（三）药物相关因素,药物引起的肾结石占所有结石的,1%,2%,，分为,2,大类：一类为尿液的浓度高而溶解度比较低的药物，包括氨苯蝶啶（,triamterene,）、治疗,HIV,感染的药物（如茚地那韦,indinavir,）、硅酸镁和磺胺类药物等，这些药物本身就是结石的成分。另一类为能够诱发结石形成的药物，包括乙酰唑胺，,VitD,、,VitC,和皮质激素等，这些药物在代谢的过程中导致了其他成分结石的形成。,临床表现,Text,Text,疼痛,结石活动或引起输尿管完全梗阻时可引起肾绞痛，典型表现为突发性疼痛，剧烈难忍，多在深夜至凌晨发作，持续数分钟至数小时不等。疼痛位于腰部或上腹部，沿输尿管放射至同侧下腹和会阴部，可至大腿内侧。疼痛性质为刀割样阵发性绞痛，发作时病人精神恐惧，坐卧不安，面色苍白、冷汗，甚至休克，可伴恶心、呕吐。结石位于输尿管膀胱壁段和输尿管口，可伴有膀胱刺激征及尿道和阴茎头部放射痛。,Text,Text,Text,血尿,病人常有肉眼或镜下血尿，后者常见。有些病人活动后出现镜下血尿是其唯一表现。,恶心、呕吐： 输尿管结石引起尿路梗阻时，使输尿管管腔内压力增高，管壁局部扩张、痉挛和缺血。由于输尿管与肠共同的神经支配而导致恶心、呕吐，常与肾绞痛伴发。,膀胱刺激症状：结石伴感染或输尿管膀胱壁段结石时，可有尿频、尿急、尿痛。,并发症表现：,结石并发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有发热、畏寒、脓尿、肾区压痛。结石引起肾积水时，可在上腹部触及增大的肾脏，双侧上尿路完全梗阻或孤立肾上尿路完全性梗阻时可导致无尿，甚至出现尿毒症。小儿上尿路结石以尿路感染为重要的表现，应予重视。,01,02,03,输尿管结石的分类,输尿管结石的诊断,输尿管结石的治疗,一、输尿管结石的分类,输尿管的分段,确定输尿管的分段有利于输尿管结石的定位，从而指导选择最佳的治疗方法。临床上常用的输尿管分类方法有两种，一种依输尿管行程中的三个生理狭窄，将输尿管分为三段；另一种分段为影像学分段，以骶髂关节为界，也将输尿管分为三段，下面分别介绍。,1.,解剖学分段,输尿管上起自肾盂，下终止于膀胱三角，全程粗细不均，有三个生理狭窄。第,1,个位于肾盂与输尿管的移行处，直径约为,0.2cm,；第,2,个狭窄位于输尿管跨髂血管处，直径约,0.3cm,；第,3,个狭窄在进入膀胱内壁处，此三个狭窄是尿路结石容易嵌顿处。依此三个狭窄，可将输尿管分为上、中、下三段，称为腹段、盆段、膀胱段。腹段自肾盂输尿管交界处，到跨越髂动脉处；盆段，自髂动脉到膀胱壁；膀胱段，自膀胱壁内斜行至膀胱粘膜、输尿管开口。,一、输尿管结石的分类,2.,影像学分段,为了便于影像学上输尿管结石位置的描述，通常也将输尿管分为三段，其分段标志为骶髂关节。第一段即上段输尿管，从,肾盂输尿管连接处到骶髂关节的上缘,；第二段即中段输尿管，从,骶髂关节上缘到骶髂关节下缘,；第三段即下段输尿管，从,骶髂关节下缘处开始穿过盆腔终于膀胱,。,以上两种分段方法各有特点，解剖学的分段更适合于解剖学研究和开放结石手术，影像学分段方法更为放射科医生和泌尿外科医生所熟悉。有鉴于目前输尿管结石的主流治疗手段为输尿管镜、经皮肾镜（,PNL,）、,SWL,以及腹腔镜等微创治疗方法，因此推荐使用影像学分段方法。其中约有,70,为输尿管下段结石，其次为输尿管中段结石，输尿管上段结石较少见。,需要强调的是，只有在熟悉输尿管解剖学分段的基础上，应用影像学分段方法，方能准确定位输尿管结石的位置，从而选择最佳治疗方案。,一、输尿管结石的分类,输尿管结石的大小,目前而言对输尿管结石大小的分类尚没有统一的标准。输尿管结石的大小是制定治疗方案时的重要参考依据之一，因此有必要将结石大小分类，并依据结石的大小选择适当的治疗手段，以达到最大的治疗效果和最小的治疗损伤。参考国外文献报道，并参照保守治疗、排石治疗、输尿管镜、腹腔镜和开放手术治疗的适应症，将输尿管结石分为三类：,2014,泌尿外科指南直径,5mm,的结石、直径为,5-10mm,的结石以及直径,10mm,的结石。,在选择治疗方法时应同时考虑结石所在位置、结石的成分、形状以及是否存在嵌顿、粘连和梗阻的情况。,二、输尿管结石的诊断,输尿管结石的诊断方法,影像学诊断方法,1.B,超,B,超检查简便、经济、无创伤，可以发现,2mm,以上的输尿管结石（包括阴性结石），了解结石的位置和大小、集合系统的扩张程度、肾皮质厚度等，为治疗方法的选择提供参考，因此可以作为输尿管结石的常规检查方法。对肾绞痛、碘造影剂过敏、妊娠合并结石、无尿、慢性肾功能不全等不能行静脉尿路造影或,CT,尿路造影者，可首选,B,超检查。,二、输尿管结石的诊断,2.,尿路平片（,KUB,）,90%,以上的输尿管结石可以在,KUB,上显影。通过,KUB,检查，可以大致确定结石的位置、形态、大小和数量。根据结石在平片上的密度，可以初步判定结石的成分。,KUB,上的高密度影有时需与胆囊结石和腹腔内的一些钙化影例如肠系膜淋巴结钙化、静脉石和髂血管淋巴结钙化等相鉴别，此时可加行侧位片或,IVU,。,二、输尿管结石的诊断,3.,静脉尿路造影（,IVU,）,IVU,一般应结合,KUB,进行，此项检查可以了解尿路的解剖结构，进一步明确结石在输尿管的位置、结石引起的尿路梗阻情况以及对肾功能的影响。此外，,IVU,还可以发现,KUB,上不能显示的阴性结石，并能与腹腔内的钙化影相鉴别。,二、输尿管结石的诊断,4.,CT,扫描,螺旋,CT,平扫诊断尿路结石的敏感性为,97%,，特异性为,96%,，准确率为,97%,。,5.,逆行肾盂造影（,RGP,）,属于有创检查且不能了解肾功能情况，不作为常规检查方法，仅用于不宜行,IVU,或,IVU,显影不满意者。其优点是显影清楚，不受肾功能的影响，可以显示,X,线不显影的阴性结石，了解结石的位置及其引起的尿路梗阻程度，排除结石下方输尿管梗阻和狭窄。,6.,磁共振尿路成像（,MRU,）,7.,放射性核素,三、输尿管结石的治疗,治疗原则：,目前治疗输尿管结石的方法有,SWL(1980,年德国开始,),、输尿管肾镜碎石术、腹腔镜及开放手术、溶石治疗和药物治疗。绝大部分输尿管结石通过,SWL,和输尿管肾镜碎石术治疗均可取得满意的疗效（,PCNL,于,1976,年瑞典首次采用，我国输尿管硬镜及软镜发展于,20,世纪,80,年代）。微创治疗失败的患者往往需要开放手术取石。腹腔镜手术是微创的，可作为开放手术的替代方法，这两种方法也可用于,SWL,和输尿管镜治疗有禁忌时，如结石位于输尿管狭窄段的近端。,输尿管镜碎石,( URL),输尿管镜碎石,1,）适应证：输尿管下段结石；输尿管中段结石；,SWL,失败后的输尿管上段结石；,SWL,后的“石街”；结石并发可疑的尿路上皮肿瘤；,X,线阴性的输尿管结石；停留时间长的嵌顿性结石而,SWL,困难。,2,）禁忌证：不能控制的全身出血性疾病；严重的心肺功能不全，无法耐受手术；未控制的泌尿道感染；严重尿道狭窄，腔内手术无法解决；严重髋关节畸形，截石位困难。,3,）术前准备：预防性使用抗生素使尿液无菌。手术间常规配备,x,线透视和,B,超设备。,4,）麻醉：根据病人具体情况，选择脊髓麻醉,(,连续硬膜外麻醉、腰麻）或者静脉麻醉。,输尿管镜碎石,操作方法：,患者取截石位，先利用膀胱镜或者半硬性输尿管镜行膀胱检查，找到输尿管开口后，将安全导丝插入输尿管，然后在导丝的引导下导入输尿管镜，输尿管镜沿导丝直视下进入输尿管腔并缓慢上行。输尿管口是否需要扩张，取决于输尿管镜的粗细和输尿管腔的大小。如果进入输尿管口困难，可应用输尿管气囊扩张器或者金属扩张器对输尿管开口和壁间段进行扩张。目前，一般多采用气囊扩张器来扩张输尿管，因为气囊扩张器对输尿管黏膜的损伤较小。输尿管气囊扩张器的直径为,F3,F8,不等，长度,150cm,，膨胀后的气囊长度为,4,10cm,，最大直径为,F 12,F30,。在应用时，可以根据输尿管开口和壁间段的大小和长度，选用合适型号的气囊扩张器。目前应用现代的半硬性输尿管镜,(F6,F8),，通过监视器在直视下直接进入输尿管，一般多不需要进行输尿管口的扩张。,半硬性输尿管镜沿导丝逆行进入上尿路的过程中，利用注射器或者液体灌注泵调节灌洗液体的压力和流量，保持手术视野清晰。对于输尿管中、上段结石或者,UPJ,处结石或较大的结石碎片，应尽量减小灌洗液体的压力，或者应用阻拦结石上移的辅助设备如：,Ntrap,、,stone cone,等阻拦结石后再进行碎石，以防止结石滑落回肾盂或者肾盏内。,输尿管镜碎石,碎石器械的选择,气压弹道碎石,其优点是使用安全和有较好的性价比。但是结石碎片向尿路近端移位，可能会降低结石的清除率，置入结石网或特殊的收集装置，如,Stone Cone,等，可以防止结石移位。对于输尿管下段结石效果确切。,超声碎石,临床可应用于中下段输尿管结石的治疗。体外研究表明粉碎和清除结石的效率明显优于单一的气压弹道碎石或超声碎石。,激光碎石,目前被用于体内的激光碎石术主要包括钕,-,钇铝石榴石（,Nd:YAG,）激光器和钬,-,钇铝石榴石（,Ho:YAG,）激光器。,激光器组织穿透深度不超过,0.8mm,，极大地减少了多余的热损伤；引起的结石移位风险远低于气压弹道碎石术；激光光纤必须与结石表面相接触；如果作用于集合系统粘膜，可能会引起输尿管或肾盂穿孔，但并无证据表明会增加狭窄的发生率。灌注时，在保证视野清晰的前提下，应最大限度地调低灌注液的压力及流速。,三种常用碎石手段对比,钬激光碎石,钬激光波长,2.1m,，脉冲式激光，是目前众多外科手术用激光中最新的一种。产生的能量可使光纤末端与结石之间的水汽化，形成微小的空泡，并将能量传至结石，使结石粉碎成粉末状。水吸收了大量的能量，减少了对周围组织的损伤。同时钬激光对人体组织的穿透深度很浅，仅为,0.4mm,。因此在碎石时可以做到对周围组织损伤最小，安全性极高。,防止结石移位的方法,输尿管镜碎石技术是治疗输尿管结石的常用方法。在碎石过程中，常见结石上移，结石上移包括下段向中段、中段向上段、上段向肾盂移位。为了防止结石上移，可以采用以下方法。,锥型导丝（,Stone cone,）,阻石网篮（,Ntrap,）,多层折叠阻石膜（,PercSys Accordion,）,利多卡因凝胶,套石篮（,stone retrieval basket,）,近端气囊（,Passport Balloon,）,真空负压吸引装置,头高臀低位,经皮肾镜取石术（,PNL,）,绝大部分输尿管结石能够通过,SWL,或者输尿管镜取石术治疗，但这两种方式的成功率均极大程度上取决于结石远端输尿管的通畅与否，输尿管狭窄、扭曲均影响治疗效果。考虑到顺行经皮肾途径下，输尿管镜仅能到达腰,4,至腰,5,水平，因此输尿管中下段结石不考虑行,PNL,治疗。在,2014,版,尿石症诊断治疗指南,里，除尿酸结石首选溶石治疗以外，其他成分的输尿管上段结石在治疗选择上，依次考虑原位或上推后,SWL,、输尿管（硬镜或软镜）取石术、,PNL,。,输尿管结石,PNL,治疗的适应证,输尿管上段第四腰椎横突水平以上的结石。,SWL,无效或输尿管镜逆行失败的输尿管上段结石,包括尿流改道患者。,结石长径在,1.0cm,以上。息肉包裹、梗阻较重。,合并肾结石、肾盂输尿管连接部梗阻（,UPJO,）等需要顺行经皮穿刺肾造瘘（,PCN,）一并处理者。,输尿管结石,PNL,治疗的禁忌症,未纠正的全身出血性疾病。,严重心脏疾病或肺功能不全，无法耐受手术者。,未控制的糖尿病或高血压病。,结石近端输尿管扭曲严重者。,服用抗凝药物者，需要停药,2,周，复查凝血功能正常者才能安排手术。,输尿管结石,PNL,治疗操作方法基本同于肾结石,PNL,治疗方法，由于输尿管细长，内镜的选择一般为输尿管镜，因此输尿管上段结石,PNL,治疗多选择微造瘘,PNL,（,MPNL,）。,PNL,治疗的手术步骤,逆行插入输尿管导管至结石处，防止碎石过程中结石下移，同时也可以逆行造影或注水协助,X,光或者,B,超定位穿刺。一般选择中上肾盏的背组盏穿刺，穿中目标肾盏后，引入导丝，扩张后建立经皮肾通道，放入内窥镜寻找到肾盂输尿管连接部，将操作鞘推入输尿管上段。随后入镜至结石所在的部位，使用碎石器击碎、取出结石后，留置双,J,管以及肾造瘘管引流。,输尿管上段结石引起上尿路梗阻，输尿管上段以及集合系统扩张积水，利于经皮肾穿刺，,PNL,治疗成功率高，有报道显示,PNL,治疗输尿管上段结石，结石清除率在,90%-100%,，尤其是大于,1cm,长径的嵌顿性输尿管上段结石，,PNL,治疗的成功率明显高于,SWL,，或者,URL,。,腹腔镜和开放手术,(1),大多数输尿管结石可以通过排石治疗、体外冲击波碎石术、输尿管镜取石术和经皮肾镜取石术获得满意疗效，开放手术和腹腔镜手术一般不作为首选方案。腹腔镜手术与开放手术适应症相同，如果需要开放手术，应该首先考虑腹腔镜手术。国外资料显示腹腔镜输尿管切开取石术占所有结石手术的,1.1%,。,适应证,SWL,、输尿管镜和,PNL,取石失败的输尿管结石。,合并输尿管或邻近组织其它病变需要同时处理。,直径大于,1.5cm,需行多次,SWL,或输尿管镜治疗，或输尿管扭曲估计,SWL,或输尿管镜治疗比较困难。,禁忌症,未纠正的全身出血性疾病。服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者，需停药,2,周，复查凝血功能正常才可以进行手术。,严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术。,未控制的糖尿病和高血压。,合并感染和肾功能不全，需先行引流，待病情稳定后再行手术。,腹腔镜和开放手术,(2),手术途径的选择,：,腹腔镜手术：可以经腹腔也可以经腹膜后途径，经腹腔可以处理上中下各段输尿管结石，经腹膜后途径主要处理上段输尿管结石。,开放手术：输尿管上段手术一般采用腰部斜切口，也可以选择经腰大肌直切口；输尿管中段病变一般采用腹部斜切口；下段一般采用下腹部斜切口、下腹部腹直肌旁切口或腹部正中切口。,合并症及其处理,尿漏：引流后多数能自行停止，如漏尿量大、时间长，应注意输尿管支架管是否通畅，必要时调整支架管位置。如支架管拔除后出现持续腹痛或腰痛，多为尿漏所致，应尽快施行尿液引流。,输尿管狭窄：术后出现输尿管狭窄可定期作输尿管气囊扩张术或输尿管端端吻合术。,出血及脏器损伤：术中辨清解剖结构，尽量避免脏器损伤，认真止血。,特殊类型输尿管结石的诊断和治疗,妊娠合并输尿管结石,妊娠期输尿管结石是指从妊娠开始到分娩结束期间妊娠妇女发生的输尿管结石。输尿管结石的发生率约为肾结石的,2,倍，占上尿路结石的,2/3,，约,74%,为磷酸钙结石，,26%,为草酸钙结石，,24%30%,病例孕前有尿结石病史。 腰部或腹部疼痛是妊娠症状性尿结石最常见的症状之一，发生率,85%100%,。妊娠输尿管结石大多发生在妊娠中晚期（妊娠,1434,周），结石位输尿管中上段约占,58%,，输尿管下段约占,42%,，妊娠期输尿管结石的主要临床症状包括腰痛、镜下血尿、尿路感染和发热等。,选择诊断输尿管结石的方法必须同时考虑对孕妇及胎儿的安全性，超声检查仍是诊断输尿管结石第一线的检查方法。普核磁共振尿路成像技术在鉴别诊断生理性与病理性输尿管梗阻方面有较高的准确性。,大多数症状性妊娠输尿管结石通过解痉、镇痛、抗感染治疗可得到缓解，,7080%,妊娠期输尿管结石可自行排出，需要进行外科干预治疗的病例约为,10%,；,输尿管结石合并感染（,1,）,输尿管结石梗阻引发肾积水、感染，严重时可导致肾积脓或者输尿管积脓、尿脓毒血症（感染性休克），甚至危及生命。约,1/4,的尿脓毒血症患者其泌尿道内存在明确的感染灶，死亡率约,20,42,。因此，需要重视及时、正确处理输尿管结石合并感染。,1.,立即行尿液培养及药敏试验（如体温升高，还应同时行血液培养），先应用广谱抗生素进行抗感染治疗，待培养结果出来后再改用敏感抗生素。,2.,及时进行尿液引流。可先逆行插入输尿管支架管引流尿液，如逆行插入输尿管支架管失败，或者引流效果不佳，可行经皮肾穿刺置管引流。临床实践证明，此两种方法引流效果相同。,3.,待感染控制后，再行碎石或者取石。,4.,对于比较复杂的病例：不去除结石感染很难控制，而又因为有感染存在，去除结石比较困难。对于这类病例，术前应选择敏感抗生素，进行数天的积极抗感染治疗，以尽可能减少败血症的发生率。,输尿管结石合并感染（,2,）,5.,当尿路感染并出现发热或者体温降低、外周血白细胞升高或者降低、心动过速、呼吸急促等情况时，表明已发生尿脓毒血症；如同时合并低血压、血流灌注异常等，表明感染性休克发生，此时应紧急处理。处理原则：复苏、支持治疗：扩容，选择性应用血管活性药物，稳定血压，维持呼吸道通畅。使中心静脉压达到：,8,12mmHg,，尿量：,0.5ml/(Kg.h),以上，以及,65mmHg,平均血压,90mmHg,。积极抗感染治疗：留取标本后，立即静脉途径应用经验性的抗菌药物治疗。待培养结果和药敏试验出来后，即更改为敏感抗生素。控制合并因素；进行尿路有效引流（如放置双,J,管或经皮肾穿刺造瘘），确保引流管通畅。 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。,输尿管结石合并急性肾衰,双侧输尿管结石同时梗阻、孤立肾输尿管结石梗阻、一侧肾功能严重受损,对侧输尿管结石急性梗阻或者一侧输尿管结石梗阻并发对侧输尿管反射性痉挛等均可引起少尿、无尿，导致急性肾衰，继发水、电解质、酸碱失衡，体内内环境紊乱，甚至危及生命。因此，输尿管结石合并急性肾衰是泌尿外科临床上的严重急症之一，需紧急处理。,处理原则是尽早解除梗阻，引流尿液，改善肾功能。输尿管逆行插管是最简单的方法，插管成功率为,77. 8%,。逆行插管同经皮肾造瘘一样,只能暂时引流尿液,无法碎石取石。开放手术取石虽可去除结石解除梗阻,但手术创伤大，急性肾功能衰竭病人体质差，耐受性低，手术风险大，尤其对双侧输尿管结石、一侧输尿管不同层面多发结石及以往有输尿管开放手术史者,手术方案的选择和实施更加困难。,随着输尿管镜设备和技术的不断发展，输尿管镜碎石技术由于可以去除结石，目前已逐渐应用于输尿管结石梗阻导致急性肾衰的紧急治疗，碎石术后常规留置双,J,管，可起到内引流和内支架的双重作用。但是需要注意适应症的选择，以下情况不适合首选输尿管镜碎石术：全身中毒症状严重，并发心功能衰竭，血,BUN28.9mmol,L,、,Cr450.8mol,L,、血钾,6.5mmol,L,者，应先行血液透析,1,2,次，待全身情况改善后再手术。结石伴严重感染，尤其免疫力低下者，应首选传统方法如膀胱镜逆行插管引流或经皮肾穿刺造瘘引流，待感染控制后，再处理结石。,排石治疗,1.,排石治疗的适应证,：,结石直径小于等于,0.6cm,。,结石表面光滑。,结石以下尿路无梗阻。,结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于,2,周。,特殊成分的结石，对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法。,经皮肾镜、输尿管镜碎石及,SWL,术后的协助治疗。,排石治疗,2.,治疗方法,：,一般治疗方法：,饮水：每日饮水,2000,3000ml,，昼夜均匀。,适当运动。,常用药物,受体阻滞剂：临床上多选择高选择性的,1A,受体阻滞剂坦索罗辛,(,哈乐,),。,碱性枸橼酸盐：包括枸橼酸钾、枸橼酸钠等，,钙离子通道拮抗剂：硝苯地平阻断钙离子通道。,中医中药,中医药治疗遵循“祛邪不伤正，扶正不留邪，祛石在先、扶正善后、标本兼顾”的原则。常见四个证型：湿热下注，气滞血瘀，肾气亏虚，肾阴亏虚。治则以清热利湿通淋为主，根据兼证的不同，辅以理气、活血化瘀等药物。临床使用应随症加减，灵活运用。,注意事项,治疗时间以,12,月为宜，如症状加剧或,4,周后无效则应改用其它疗法。,（四）护理措施与健康教育,1、常见护理诊断,2、非手术治疗及ESWL的护理,3、内镜取石术的护理,4、健康教育,1、常见护理诊断,（1）急性疼痛：与结石刺激引起的炎症、损伤及平滑肌痉挛有关,（2）知识缺乏：缺乏预防尿石症的知识,（3）排尿形态异常：与尿路梗阻有关,（4）潜在并发症：感染、“石街”形成,2、非手术治疗及ESWL的护理,1.1非手术治疗的护理,（1）缓解疼痛：,卧床休息，指导病人做深呼吸、放松以减轻疼痛，遵医嘱使用解痉止痛药物，并观察疼痛的缓解情况。,（2）鼓励病人大量饮水、多活动：,可稀释尿液、预防感染、促进排石。在病情允许的情况下，适当做一些跳跃运动或经常改变体位，有助于结石排出。,（3）病情观察：,观察尿液的颜色与性状、体温及尿液检查结果，及早发现感染征象。做结石成分分析，以指导结石预防与治疗。,2.2体外冲击波碎石（ESWL）的护理,（1）术前护理,A.心理护理：,向病人及家属解释ESWL的方法、碎石效果及配合要求，解除病人的顾虑。,非手术治疗及ESWL的护理,B、术前准备：,术前三天忌食产气食物，术日晨禁食，术晨型泌尿系统x线平片复查，了解结石是否移位或排出。复查后用平车接送病人，以免结石因活动再次移位。,C、术后护理：,（a）术后卧床休息6个小时，鼓励病人多饮水，增加尿量。,（b）采取有效运动和体位。一般患侧在上，大结石碎石后患侧在下，利于结石随尿液缓慢排出。,（c）并发症的观察与护理:,1、血尿：多数病人术后均有暂时性肉眼血尿，一般不需处理。,2、发热：尿路感染引起发热，遵医嘱使用抗生素，高热者采 用降温措施。,3、疼痛：予以解痉止痛处理。,4、“石街”形成：是ESWL常见且较为严重的并发症之一。需立即经输尿管镜取石或碎石。,（三）内镜碎石的护理,1、术前护理,（1）心理护理：,像病人及家属解释内镜碎石术的方法和优点，术中的配合要求及注意事项，解除病人的顾虑，使其更好的配合手术与护理。,（2）术前准备：,A,、协助做好术前准备：除常规检查外，应注意病人的凝血功能是否正常。,B、体位训练：术中病人需取结石位或俯卧位，体位训练以提高病人术中体位的耐受性。,C、术前一日备皮、配血术前晚行清洁灌肠。,2、术后护理：,（1）病情观察：,观察病人生命体征，尿液颜色和性状。,内镜碎石术的护理,（2）引流管护理:,A.尿管:,妥善固定，保持引流通畅，防折叠挤压，观察引流出尿液颜色、性质和量，掌握拔管指征。,B.双“J”管：,碎石术后于输尿管内放置双“J”管，可起到引流、内支架的作用，还可以扩张输尿管，有助于小结石的排出，防止输尿管内“石街”的形成。护理：,a:术后指导病人尽早取半卧位，多饮水、勤排尿，勿使膀胱过度充盈引起尿液反流；,b:鼓励病人早期下床活动，避免活动不当（如剧烈活动、过度弯腰、突然下蹲等）引起双“J”管滑脱或上下移位；,c:双“J”管一般留置46周，经B超或腹部摄片复查确定无结石残留后，膀胱镜下取出双“J”管。,（3）并发症的观察与护理,A.出血：,若术后短时间内引流出大量鲜红色血性液体，须警惕大出血。应安慰病人，嘱其安静休息，及时报告医处理。除应用止血药、抗生素等处理外，可夹毕造瘘管13小时，已达到压迫止血的目的。若出血停止，病人生命体征平稳，可重新开放造瘘管。,内镜碎石的护理,B.感染：,术后密切观察病人体温变化；遵医嘱应用抗生素，嘱病人多饮水；保持各引流管通畅，留置尿管者应清洁尿道口与会阴部；造瘘口的应定时更换敷料，保持皮肤干燥、清洁。,c.疼痛：,转移病人注意力，指导病人深呼吸。使用解痉止痛药,（四）健康教育,1、尿石症的预防：,结石的发病率和复发率很高，因而适宜的预防措施对减少或延迟结石的复发十分重要。,（1）嘱病人大量饮水：,每日饮水25004000ml,（2）饮食指导：,含钙结石者应合理摄入钙量，适当减少牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果等含钙高的食物；草酸结石者，限制浓茶、菠菜、番茄等食物；尿酸结石者不宜食用含嘌呤高的食物，如动物内脏、豆制品、啤酒。避免大量摄入动物蛋白、精制糖和动物脂肪,。,（3）药物预防：,草酸钙结石病人可口服维生素B6以减少草酸盐排出；口服氧化镁可增加尿中草酸溶解度。尿酸结石病人可口服别嘌呤醇和碳酸氢钠，以抑制结石形成。,（4）特殊性预防：,伴甲状腺功能亢进者，必须摘除腺瘤或增生组织。鼓励长期卧床者多活动，防止骨脱钙，减少尿钙排出。尽早解除尿路梗阻、感染、异物等因素。,健康教育,2.双“J”管的自我观察与护理：,部分病人行碎石术后带双“J”管出院，期间若出现排尿疼痛、尿频、血尿时，多为双“J”管膀胱端刺激所致，一般多饮水和对症处理后可缓解。嘱病人术后4周回院复查并拔出双“J”管。,3.复查：,定期行X线或B超检查，观察有无残余结石或结石复发。若出现腰痛、血尿等症状，及时就诊。,Thank you!,