规范ARB治疗从共识到临床应用详解

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,规范ARB治疗从共识到临床应用详解,规范ARB治疗从共识到临床应用详解规范ARB治疗从共识到临床应用详解主要内容共识解读：ARB类药物在肾脏疾病中的应用,CKD治疗现状,共识内容简介,ARB在CKD中的应用-美卡素的特点,24小时强效降压,控制蛋白尿,延缓肾脏疾病进展,总结,主要内容,共识解读：,ARB,类药物在肾脏疾病中的应用,CKD,治疗现状,共识内容简介,ARB,在,CKD,中的应用,-,美卡素的特点,24,小时强效降压,控制蛋白尿,延缓肾脏疾病进展,总结,Perico N. Kidney Int. 2005;,97,: S95S101,全球,ESRD,患者快速增加,CKD,：中国严重公共卫生问题,广东省,CKD,的患病率：,12.1%,北京市,CKD,的患病率：,11.3%,上海市,CKD,的患病率：,11.8%,Chen W, et al. Nephrol Dial Transplant. 2009; 24:1205-12,Zhang L, et al. Am J Kidney Dis, 2008;51(3):373-84,Chen N, et al . Nephrol Dial Transplant. 2009;,24:2117-23,CKD,ESRD,CVD,CKD,患者在发展到,ESRD,之前可能已死于,CVD,并发症,Hostetter T. N Engl J Med. 2004;351:1344-6.,CKD,人群同时面临,ESRD,和,CVD,的双重威胁,促使慢性肾病加速进展的危险因素,基础病变活动,大量蛋白尿,高血压,高血糖,心脏病变,高血脂,吸烟,感染,贫血,尿路梗阻,高血压的进展常常导致肾脏损害,中华医学会肾脏病学分会,1999,年的统计资料显示：,在我国慢性肾衰竭透析的病人中，高血压肾病占第,3,位，仅次于原发性肾小球肾炎及糖尿病肾病,统计资料表明：,由高血压引起的终末期肾病（ESRD）约占所有ESRD患者的25%，已成为ESRD发病的第二大病因,持续性高血压将加速肾损害进展，引起严重的心、脑血管并发症,伴肾脏病的高血压患者血压达标率低,达标血压：糖尿病或肾病患者血压,130/80mmHg,，其他患者,140/90mmHg,全国,22,个城市，,100,家三甲医院，共入组,5186,例,患者,血压达标率,胡大一等,.,中华心血管病杂志,.2010;38: 230-238,n=812,n=1139,n=1891,n=936,慢性肾脏病的防治现状令人担忧,三高,患病率高,合并心血管疾病率高,死亡率高,三低,知晓率低,防治率低,合并心血管疾病认知率低,主要内容,共识解读：,ARB,类药物在肾脏疾病中的应用,CKD,治疗现状,共识内容简介,ARB,在,CKD,中的应用,-,美卡素的特点,24,小时强效降压,控制蛋白尿,延缓肾脏疾病进展,总结,ARB,类药物在肾脏疾病中的应用,共识制定的目的,肾素,-,血管紧张素系统,(RAS),的过度激活在肾脏病慢性进展中发挥了十分重要的作用,以血管,-,紧张素转换酶抑制剂,(ACEI),和血管紧张素,型受体阻断剂,(ARB),为代表的肾素,-,血管紧张素系统阻断剂,(RASI),，通过降低血压、减少蛋白尿、抑制肾脏纤维化和延缓肾功能进展而发挥肾脏保护作用，在 临床应用已十分广泛,但,ARB,药物在肾脏病中的应用仍存在不少误区，有必要规范,ARB,的使用,RAS,系统中,ARB,与,ACEI,的作用位点,ARB,的作用优势,ARB,ACEI,咳嗽副反应,-,+,血钾,GFR,交感神经活性,糖尿病肾病适应症,+,+,蛋白结合率,高，,血透时无需调整,低，,血透时需调整,ARB,在,CKD,中的应用,控制血压,控制蛋白尿,延缓肾脏疾病进展,CKD,患者血压控制更严,控制目标,：,130/80 mmHg,2003 JNC 7,2004 ISN,专家共识,2005,中国高血压防治指南,2007,ESC/ESH,高血压防治指南,降压药物的选择,在降压达标的前提下，ARB应作为CKD高血压患者的首选用药，尤其是糖尿病高血压患者,ARB,的降压效果与剂量有关，ARB治疗剂量应个性化,当使用单药常规剂量无法降压达标时，应采用多种药物联合治疗,阻滞剂,CCB,噻嗪类利尿剂,ACEI,阻滞剂,ARB,ARB,有效控制蛋白尿,降蛋白尿治疗的靶目标：,使尿蛋白排泄量减少基础值的,50%,以上，或,24h,尿蛋白定量,ARB,类药物用于降蛋白尿的使用剂量：,一般远大于其降压剂量，通常可用到其常规降压剂量的,2,倍,降蛋白尿治疗时需严格监测血压，避免出现血压过低的情况,可从小剂量开始逐渐增加到患者可耐受的剂量,ARB,有效延缓肾脏病进展,ARB,不但可以通过其降血压和减少蛋白尿作用延缓肾脏病变进展，还能阻断肾脏局部,RAS,活化引起的炎症和纤维化过程，减少细胞外基质的沉积，改善肾脏病变的预后,ARB,在,CKD,的不同阶段都能发挥其肾脏保护作用,ARB,用于延缓肾脏病进展的适宜剂量是多少，目前仍无统一认识，应遵循个体化评估、逐渐加量，严密监测血压、肾功能和血钾的原则,ARB,的不良反应及推荐处理,不良反应,推荐处理,低血压及,体液平衡失调,使用前应纠正血容量，再考虑从小剂量开始应用,血钾,对于已有肾功能不全的患者，使用时应监测血钾，一旦出现高钾应及时停药。控制钾的摄入,肾功能损害,对于血管张力和肾功能严重依赖于肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性的患者，ARB类药物可能引起少尿、氮质血症甚至急性肾功能衰竭，应慎用。,使用ARB后肌酐上升超过基线值30%患者，应减量并观察，超过50%应立即停用,肝功能损害,严重肝功能不全的患者考虑使用小剂量或慎用,血管神经性水肿,ACEI,使用后引发血管神经性水肿的患者需慎用ARB类药物,ARB,应用中的注意事项,ARB,禁忌症：,严重肾功能不全,eGFR15mlmin/1.73 m,2,的非透析患者,双侧肾动脉狭窄和孤立肾肾动脉狭窄的患者,有效血容量不足患者禁用,近期肾移植患者禁用,妊娠和哺乳期妇女禁用,严密监测血压、肾功能和血钾水平,不推荐与非甾体类抗炎药合用,如果合用保钾利尿剂时：应密切监测血钾,血透患者在常规维持性透析的前提下可选用,ARB,药物降压，无需调整剂量,不同,ARB,的药代动力学特点,主要内容,共识解读：,ARB,类药物在肾脏疾病中的应用,CKD,治疗现状,共识内容简介,ARB,在,CKD,中的应用,-,美卡素的特点,24,小时强效降压,控制蛋白尿,延缓肾脏疾病进展,总结,ARB,在,CKD,中的应用,-,美卡素的特点,24,小时强效降压,控制蛋白尿,延缓肾脏疾病进展,美卡素在不同程度肾脏损害患者中的疗效与安全性研究,E,fficacy and,S,afety in,P,atients with,R,enal,I,mpairment treated with,T,elmisatan,Sharma et al.,Clin Nephrol,2005;63:250257,不同程度的肾脏损害,*,* P0.05,与轻中度的肾脏损害患者相比,袖带血压测量,美卡素,在不同程度的肾损害患者中能有效降压并且安全性良好,ESPRIT,肌酐清除率,2),轻中度：,30-74,重度：,6,500 例患者, 32 个国家,血压晨峰,美卡素,vs,雷米普利,老年收缩期高血压,美卡素,+ HCTZ vs,氨氯地平,+ HCTZ,糖尿病肥胖,美卡素,+ HCTZ vs,缬沙坦,+ HCTZ,血压晨峰,美卡素,+ HCTZ vs,氯沙坦,+ HCTZ,糖尿病肾病,美卡素,vs,缬沙坦,糖尿病肾病,美卡素,vs,氯沙坦,糖尿病肾病,美卡素,vs,安慰剂,肾脏内皮功能障碍,美卡素,vs,雷米普利,糖尿病肾病,美卡素,vs,依那普利,5,项肾脏保护研究,美卡素与雷米普利对肾脏内皮功能障碍的作用比较研究（,T,elmisartan versus,R,amiprilin renal,EN,dothelial,Dy,sfunction,）,Deanfield J et al. J Hypertens 2005;23:717.,内皮功能障碍和心血管疾病,内皮功能障碍是血管舒张和血管收缩物质的产生或对内皮细胞的作用失衡,它的特点是,对血管舒张物质一氧化氮的反应迟钝,参与升高血压，并且在高血压相关性血管损害、动脉粥样硬化和心衰中发挥作用,内皮功能障碍是靶器官损害的最早期标志之一,血管紧张素,II,能够通过下列机制，加重内皮功能障碍：,升高血压,增强氧化应激，破坏一氧化氮,Deanfield J et al. J Hypertens 2005;23:717.,肾脏内皮功能障碍能够引起纤维化、血管平滑肌增殖，并最终导致肾功能衰竭,在,2,型糖尿病患者中，发生糖尿病时即出现内皮功能障碍，并且与不良预后强烈相关,内皮功能障碍的发生,先于,微量白蛋白尿，并对其有,预测作用,微量白蛋白尿可以被视为广泛内皮功能障碍的早期表现,在无并发症的原发性高血压患者中，内皮功能障碍还参与轻中度肾功能不全,是迄今为止，检测,2,型糖尿病患者肾脏血管内皮功能障碍的第一项研究,De Jong, de Zeeuw. Lancet 2005;365:913915.,Stehouwer. Nephrol Dial Transplant 2004;19:778781.Perticone et al. Circulation 2004;110:821825.,基本原理,内皮功能障碍与糖尿病肾病,证实美卡素改善肾脏血管内皮功能障碍的效果等于或优于雷米普利,通过其降压作用，以及,其刺激内皮合成并释放一氧化氮的作用,研究目的,Weber. J Hypertens 2003;21 (Suppl 6):S37S46.,患者特点,96,例患者,纳入标准,:,2,型糖尿病,高血压（坐位,SBP/DBP,为,140-180/90-110,mmHg,）,正常或微量白蛋白尿,Weber. J Hypertens 2003;21 (Suppl 6):S37S46.,研究设计,E,R,3,周,3,周,3,周,3,周,肾血流量,肾血流量,导入期,美卡素,80 mg,130/80 mmHg,130/,80 mmHg,替米沙坦,40 mg,美卡素,80 mg,雷米普利,5 mg,雷米普利,10 mg,（,n = 47,）,（,n = 49,）,美卡素,80 mg+,其他药物,雷米普利,10 mg+,其他药物,雷米普利,10 mg,130/130/80 mmHg),大,量白蛋白尿,(,700 mg/g,肌,酐,),血,清肌酐升高,主要,终点,：,治疗,1,年后蛋白尿的改变,Weber.,J Hypertens,2003;21 (Suppl 6):S37S46,研,究设计,为期,1,年的前瞻性、,随,机、双盲,、,双,模拟、,强,制滴定、多中心、平行,对,照治疗研究,4,周,2,周,50,周,E,R,导,入期,美卡素,80 mg,130/80 mmHg,130/,80 mmHg,美卡素,40 mg,美卡素,80 mg,氯,沙坦,50 mg,氯,沙坦,100 mg,(n=400),(n=400),美卡素,80 mg +,其,他药物,氯,沙坦,100 mg +,其,他药物,氯,沙坦,100 mg,130/40,岁），饮食控制,OHA,或胰岛素,使用,ACE,I,3,个月（耐受,ACE,抑制剂）,轻中度高血压（血压,180/95 mmHg,）,肾脏大体形态学正常,12,个月,UAER,为,11,-,999 g/min,血清肌酐,140 mol/l,；,HbA1C12%,GFR70 ml/min/1.73 m2,（碘海醇清除率）,Barnett et al.,N Engl J Med,2004;351:,19521961.,研究设计,前瞻性、随机、双盲硬性增量、多中心、平行组、,5,年治疗,1,个月,1,个月,59,个月,E,R,导入期,n=250,美卡素,40 mg,美卡素,80 mg*,依那普利,10 mg,依那普利,20 mg*,*,2,个月后，降至理想剂量美卡素,40 mg,或依那普利,10 mg,Barnett et al.,N Engl J Med,2004;351:,19521961,.,主要终点,：,5,年后的,GFR,变化,次要终点,：,1,、,2,、,3,、,4,年后的,GFR,变化,1,、,2,、,3,、,4,、,5,年后的,UAER,和血清肌酐变化,临床事件发生率,（终末期肾脏病、心肌梗死、脑血管意外、充血性心衰）,所有病因死亡率,安全性,Barnett et al.,N Engl J Med,2004;351:,19521961,.,GFR,的变化（,m,2,）,GFR,的年变化,Barnett et al.,N Engl J Med,2004;351:19521961.,Barnett et al.,Acta Diabetol,2005;In press.,DETAIL,纳入标准要求全部患者均对,ACEI,耐受,因此并不预期美卡素和依那普利的不良反应有重大差异,但是，美卡素组因不良反应而停药的患者较少,这证实了先前的研究，即美卡素的耐受性优于依那普利,Amerena, et al.,J Int Med Res,2002;30:543552.,Hannedouche, et al.,J Renin Angiotensin Aldosterone Syst,2001;2:246254.,不良反应,5,年后，,2,型糖尿病老年患者的预期死亡率为,35%,（微量白蛋白尿）和,50%,（大量白蛋白尿）,ARB,减少,ESRD,，但尚未证实能够显著降低,2,型糖尿病肾病患者的,CV,终点 （,IDNT,，,RENNAL,）,ACEI,减少,2,型糖尿病的,CVD,（,HOPE,），但尚未证实在肾病患者中的效果,在DETAIL中，每组仅有6例（5%）患者死亡，其中一半死于CV事件,Valmadrid,et al,.,Arch Intern Med,2000;150:10931100.,Lewis,et al,.,N Engl J Med,2001;345:851860.,Brenner,et al,.,N Engl J Med,2001;345:861869.,HOPE Investigators,. Lancet,2000;355:253259.,安全性和死亡率,结果再次证实了ARB和ACEI的肾脏保护作用,与已有资料一致，证实在不同的心血管高危状态下，ARB和ACEI的临床效果相同,因此，美卡素是治疗具有2型糖尿病、早期肾病的高血压患者的有效的一线治疗措施,结论,IN,cipie,N,t to,OV,ert:,A,ngiotensin II receptor blocker,T,elmisartan,I,nvestigation,O,n type II diabetic,N,ephropathy,目的,明确是否大剂量和小剂量的替米沙坦能够延缓糖尿病患者由微量白蛋白尿进展至显性蛋白尿,527,名患者,随机分成,(1:1:1) :,替米沙坦,40 mg,替米沙坦,80 mg,安慰剂组,入选标准,2,型糖尿病,早期肾病,初次晨尿的尿白蛋白,/,肌酐：,100,300,mg/g,血清肌酐,男性, mg/dL,女性,300,mg/g,且比基线值上升超过,30%,次要终点,：,尿,白蛋白,/,肌酐,正常,血肌酐和肌酐清除率的变化,血肌酐翻倍，,ESRD,或死亡,心血管事件的发生率和死亡率,Makino, et al.,J Int Med Res,2005;33:677686,月,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,0,美卡素,80 mg,美卡素,40mg,安慰剂,16.7%,22.6%,49.9%,进展为临床肾病的比例,所有,675,名,患者,RRR: relative risk reduction,（相对风险）,NNT: number needed to treat to prevent 1 transition,（,需要治疗的人数）,研究显示:,美卡素能够有效延缓微量白蛋白尿的糖尿病患者进展为临床肾病,Makino et al. Diabetes Care 2007; in press,34%,转变成显性肾病,21.0%,11.0%,44.2%,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,0,Transition rate,163,名,患者基线血压正常,替米沙坦,80 mg,替米沙坦,40mg,安慰剂,Makino et al.,Diabetes Care,2007; in press,Month,微量白蛋白尿的缓解,*,与安慰剂相比,*,*,Makino et al.,Diabetes Care,2007; in press,结论,对,2,型糖尿病伴微量白蛋白尿的患者，替米沙坦,40 mg,或,80 mg,与安慰剂相比具有更好的肾脏保护作用（减少进展至显性肾病）,替米沙坦,40 mg,或,80 mg,对微量白蛋白尿的缓解,(UACR 30 mg/g),明显由于安慰剂,在血压正常者和高血压者中的作用相似,替米沙坦,4080 mg,能够预防日本,2,型糖尿病伴微量白蛋白尿的患者进展至显性蛋白尿,*,美卡素经肝脏代谢，应谨慎用于轻中度肝损的患者,肾脏排泄,美卡素是通过肾脏排泄最少的ARBs*,Song, White. Formulary 2001;36:487499,美卡素,美卡素 依那普利,（n=45,）,（n=26,）,治疗相关性,AE,4,（,8.,7,%,）,7,（,26.9%,）,严重,AE,1,（,2.2%,）,2,（,7.7%,）,因,AE,而停止治疗,2,（,4.4%,）,4,（,15.4%,）,美卡素治疗,肾,衰患者不良反应发生率低,Hannedouche et al. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2001;2:246254,主要内容,共识解读：,ARB,类药物在肾脏疾病中的应用,CKD,治疗现状,共识内容简介,ARB,在,CKD,中的应用,-,美卡素的特点,24,小时强效降压,控制蛋白尿,延缓肾脏疾病进展,总结,总 结,CKD,的规范治疗迫在眉睫，需尽早改变“三高三低”现状,新共识的出台，再次肯定了,ARB,类药物在肾脏疾病治疗中的地位，进一步规范了,ARB,治疗,ARB,在,CKD,中的应用,-,美卡素的特点,24,小时强效降压,降低蛋白尿优于氯沙坦,100mg,延缓肾脏疾病进展,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,