糖尿病案例讨论

,LOGO,*,2021/3/10,2021/3/10,*,四川省人民医院 临床药学科,病 案 讨 论,2021/3/10,1,糖尿病：,陈xx,男，43岁，出租车司机。,2011年12月5日我院门诊就诊,病 例 一,BMI:21.5Kg/m2 HbA1c： 9.6%,CHO:5.88mmol/L TG:1.25mmol/L LDL 4.5mmol/L,病 程,病 情,用 药,3+年,空腹：9-11mmol/L,未正规诊治,间断,二甲双胍 0.5 QD-BID,达美康缓释片 30mg qd -bid,1+周,三多一少症状加重,空腹12+mmol/L,每日：二甲双胍 0.5 bid,达美康缓释片 30mg bid,1+天,夜间行车：心慌大汗、头晕乏力,情绪焦虑,2021/3/10,2,进一步实验室检查：,项 目,0小时,2小时,血糖(mmol/L),12.0,21.6,胰岛素(uU/ml,2.6,4.6,C肽(ng/ml）,0.8,3.2,2021/3/10,3,诊 断：,糖尿病（2型可能性大）,脂代谢紊乱,2021/3/10,4,患者的情况及诉求：,不方便运动,饮食不规律,进食量大,担心体重进一步下降,用药方便,（尽量少：药量、服药次数）,不发低血糖,（担心意外）,拒绝胰岛素治疗,对既往使用药物信心不足,担心并发症,迫切希望药物持续有效、规范化治疗,担心行车安全,担心丢掉工作,2021/3/10,5,患者教育,药物选择,饮食控制,运动控制,血糖监测,医生的考虑：,患者诉求,患者依从性,指南意见,药物特点,低血糖发生,体重情况,患者特点,2021/3/10,6,Met,SU,Meg,TZD,DDP-4,GLP-1,AGI,HbA1c,1.0-2.0,1.0-2.0,0.5-1.5,0.5-1.4,0.5-0.8,0.5-1.0,0.5-0.8,Hpoglycemia,Very Low,High,High,Very Low,Low,Low,Very Low,Weight,Neutral,or,Loss,Gain,Gain,Gain,Neutral,Loss,Neutral,Side,Effect,GI,None,None,Oedma,None,Nausea,GI,(F),Take,Times,1-3,1-3,3,1,1,1,3,治疗选择：,2021/3/10,7,8,肠促胰岛激素,活性GLP-1和GIP,葡萄糖浓度依赖,来自细胞的胰高血糖 素 (GLP-1),葡萄糖浓度依赖,来自细胞的胰岛素,(GLP-1和GIP),Kieffer TJ, Habener JF. Endocr Rev. 1999;20:876913. 2. Ahrn B. Curr Diab Rep. 2003;2:365372.,3. Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:29292940. 4. Holst JJ. Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430441.,食 物,胃肠道,胰腺,葡萄糖的摄取,肌肉,脂肪组织,血糖下降,肝脏,肝糖生成,细胞,细胞,治疗选择：,DPP-4抑制剂作用机制,DPP-4,抑制剂,双 管 齐 下,2021/3/10,8,治疗方案制定,糖尿病健康教育,糖尿病饮食+运动,自我血糖检测,选择药物：二甲双胍+西格列汀,降脂药物：立普妥,每2-4周门诊随访,病例一治疗选择：,2021/3/10,9,空腹,（mmol/L）,早餐后2h,（mmol/L）,午餐后2h,（mmol/L）,晚餐后2h,（mmol/L）,HbA1c,（%）,0天,12.0,21.6,9.6,1周,12.1,16.4,12.4,1月,8.4,12.2,8.8,2月,7.8,11.4,9.4,3月,6.6,7.4,8.3,6.9,6月,6.4,6.7,7.4,7.0,1+年,6-6.5,6.5-7,7-7.5,7.5,6.5,患者随访：,2021/3/10,10,0个月,3个月,1+年,空腹胰岛素,(uu/ml),2.6,3.4,4.1,餐后半小时胰岛素(uu/ml),8.6,8.8,餐后2小时胰岛素(uu/ml),4.6,12.6,20.4,餐后3小时胰岛素(uu/ml),6.4,9.8,空腹C肽(ng/ml),0.8,0.9,1.0,餐后2h-C肽(ng/ml),3.2,4.0,4.2,患者随访：,胰 岛 功 能,2021/3/10,11,0个月,3个月,1+年,体重（Kg）,62,64,63.5,BMI（Kg/m2）,21.5,22.1,21.97,患者随访：,体 重 变 化 及 低 血 糖 情 况,监测无低血糖发生,无低血糖相关症状,2021/3/10,12,病例一治疗体会,1、口服药物治疗患者,2013 AACE,药物联合选择（个体化原则）,2、DDP4药物作用,与二甲双胍联合优势,3、全面管理理念：血脂、血压,2021/3/10,13,2013年美国临床内分泌医师协会(AACE)指南,HbA1c 9.0%,二甲双胍,GLP-1 RA,DPP4-i,AG-i,SGLT-2,*,*,TZD,SU/GLN,若治疗,3,个月后，,HbA,1c,6.5%,，则加,用第二种治疗药物,单药治疗,*,GLP-1 RA,DPP4-i,考来维仑,AG-i,SGLT-2,*,*,基础胰岛素,SU/GLN,若治疗,3,个月后，,HbA,1c,未达标，则开,始三种药物联合治疗,TZD,溴隐亭速释片,两种药物联合治疗,*,二甲,双胍,或其他,一线药物,+,或,两种药物联合治疗,三种药物联合治疗,胰岛素其他药物,GLP-1 RA,DPP4-i,考来维仑,AG-i,SGLT-2*,基础胰岛素,SU/GLN,若治疗3个月后，,HbA1c未达标，则,开始胰岛素强化治疗,TZD,溴隐亭速释片,三种药物联合治疗*,二甲,双胍,或其他,一线药物,二线药物,+,胰岛素强化治疗,*,药物按推荐使用级别排序,*,基于,3,期临床研究数据,不良事件较少或有潜在利益,需谨慎使用,GLP-1 RA,DPP4-i,AG-i,SGLT-2,TZD,SU/GLN,肠促胰素类似物受体激动剂,DPP-4,抑制剂,胰苷酶抑制剂,钠,-,葡萄糖协同转运蛋白,2,抑制剂药物,噻唑烷二酮类,磺脲类,/Glinide,生活干预 (包括使用药物干预降低体重),无症状,有症状,2013,年,AACE,指南全程推荐。,DPP4-i,是单用和联用的最佳选择之一。,2021/3/10,14,2012 ADA/EASD 共识：以患者为中心,2021/3/10,15,糖尿病：,病 例 二,患者，女性，68岁 。因“血糖升高8+年，控制不佳3+月”入院。,高血压病史，波依定5mg qd治疗，入院血压165/95mmHg,BMI:25.3Kg/m2 HbA1c： 11.6%,CHO:6.07mmol/L TG:2.1mmol/L LDL 3.7mmol/L,病 程,血 糖,用 药,8+年,血糖控制可,二甲双胍 0.5 QD-BID,5+年,血糖控制不佳后联合,格华止0.85 BID,达美康 30mg qd,1+年,药物加量,三药联合,格华止0.85 BID,达美康 60mg qd,拜糖平50-100mg /餐,3+月,空腹10+mmol/L,口干多饮、乏力纳差,格华止0.85 BID,达美康 60mg qd,拜糖平50-100mg /餐,2021/3/10,16,0小时,0.5小时,2小时,血糖(mmol/L),11.8,19.2,16.7,胰岛素(uU/ml,2.5,3.5,6.9,C肽(ng/ml）,0.7,1.6,颈部、下肢动脉超声：多条 硬化， 多节段斑块形成。左侧颈总动脉内膜中层但是增厚。下肢动脉多节段狭窄。,眼底摄片：出血、渗出,ACR:278 ug/mg,肌电图：多条神经感觉、传导受损,糖耐量及并发症检查,2021/3/10,17,诊断：,1.2型糖尿病,糖尿病外周血管病变,糖尿病肾病期,糖尿病周围神经病变,糖尿病视网膜病变,2.高血压2级 极高危组,3.混合型高脂血症,2021/3/10,18,胰岛素起始治疗,2021/3/10,19,2013 成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识,2021/3/10,20,2013年美国临床内分泌医师协会(AACE)指南,HbA1c 9.0%,二甲双胍,GLP-1 RA,DPP4-i,AG-i,SGLT-2,*,*,TZD,SU/GLN,若治疗,3,个月后，,HbA,1c,6.5%,，则加,用第二种治疗药物,单药治疗,*,GLP-1 RA,DPP4-i,考来维仑,AG-i,SGLT-2,*,*,基础胰岛素,SU/GLN,若治疗,3,个月后，,HbA,1c,未达标，则开,始三种药物联合治疗,TZD,溴隐亭速释片,两种药物联合治疗,*,二甲,双胍,或其他,一线药物,+,或,两种药物联合治疗,三种药物联合治疗,胰岛素其他药物,GLP-1 RA,DPP4-i,考来维仑,AG-i,SGLT-2*,基础胰岛素,SU/GLN,若治疗3个月后，,HbA1c未达标，则,开始胰岛素强化治疗,TZD,溴隐亭速释片,三种药物联合治疗*,二甲,双胍,或其他,一线药物,二线药物,+,胰岛素强化治疗,*,药物按推荐使用级别排序,*,基于,3,期临床研究数据,不良事件较少或有潜在利益,需谨慎使用,GLP-1 RA,DPP4-i,AG-i,SGLT-2,TZD,SU/GLN,肠促胰素类似物受体激动剂,DPP-4,抑制剂,胰苷酶抑制剂,钠,-,葡萄糖协同转运蛋白,2,抑制剂药物,噻唑烷二酮类,磺脲类,/Glinide,生活干预 (包括使用药物干预降低体重),无症状,有症状,2013,年,AACE,指南全程推荐。,DPP4-i,是单用和联用的最佳选择之一。,2021/3/10,21,治疗方案制定,糖尿病健康教育,糖尿病饮食+运动(指南）,自我血糖检测,选择药物：诺和锐30 早14u 晚12u,格华止0.85 bid,降脂药物：立普妥,降压药物：代文80mg qd，波依定5mg qd,每2-4周门诊随访,病例二治疗,2021/3/10,22,药 物,空腹,mmol/L,早餐后2h,mmol/L,午餐后2h,mmol/L,晚餐后2h,mmol/L,HbA1c,（%）,0天,10.8,14.2,13.7,11.6,1周,早16 午4 晚14,格华止,8.3,10.7,11.8,12.3,1月,早16 午4 晚14,格华止,拜糖平,7.0,9.3,8.8,3月,早20 晚18,格华止,拜糖平,6.7,8.9,7.4,8.3,6.9,患者随访：,2021/3/10,23,病例二治疗体会,1、初始胰岛素治疗,胰岛素选择（个体化原则）,2、全面管理理念：血脂、血压,3、慢性并发症控制,2021/3/10,24,糖尿病：,病 例 三,患者，女性，83岁,病 程,血 糖,用 药,16+年,二甲双胍 拜糖平 达美康 瑞易宁,6+年,血糖控制不佳,诺和30R 早12-16u，晚10-12u 格华止 0.85 qd逐渐停药,拜糖平50-100mg/餐,1+年,反复低血糖,饮食欠佳,诺和锐30 早10u，晚8u,拜糖平50-100mg/餐,1+周,头晕不适,曾监测下午低血糖3.5mmol/L,入院,高血压病史，波依定5mg qd，安博诺162.5mg qd,BMI:26.7Kg/m2 HbA1c： 6.3% GFR:51.3ml/min,CHO:5.86mmol/L TG:1.9mmol/L LDL 3.4mmol/L,2021/3/10,25,相关检查,0小时,0.5小时,2小时,血糖(mmol/L),11.8,19.2,16.7,胰岛素(uU/ml,2.7,3.4,7.2,C肽(ng/ml）,0.9,1.9,颈部、下肢动脉超声：多条 硬化， 多节段斑块形成。左侧颈总动脉内膜中层但是增厚。下肢动脉多节段狭窄。,眼底摄片：白内障,ACR:139ug/mg,肌电图：多条神经感觉、传导受损,头颅CT:多发腔隙性脑梗塞,ECG:多导联ST段压低,2021/3/10,26,诊断：,1.2型糖尿病 4、脑梗塞,糖尿病外周血管病变,糖尿病肾病期,糖尿病周围神经病变,糖尿病视网膜病变,2.高血压3级 极高危组,3.高脂血症,2021/3/10,27,病例三治疗,糖尿病健康教育（严防低血糖）,糖尿病饮食+运动,自我血糖检测,选择药物：诺和平12u （晨起注射）,拜糖平50mg tid,降脂药物：立普妥,降压药物：安博诺，波依定,抗栓药物：泰嘉 75mg qd,每2-4周门诊随访,治疗方案制定,2021/3/10,28,患者随访,日期,诺和平,空腹,早餐后,午餐后,睡前,口服药,HbA1c,D4,12,6.1,10.4,拜糖平,D1+W,10,6.8,10.6,10.9,9.6,3+月,10,7.2,9.7,10.8,8.2,7.2,头晕好转,无症状性低血糖,2021/3/10,29,病例三治疗体会,1、老年糖尿病患者更应严防低血糖,2、治疗中胰岛素使用调整,3、合并疾病,2021/3/10,30,糖尿病：,病 例 四,患者，男性，76岁 。因“口干、多饮、多尿12+年，腹胀1+周”入院。,入院随机血糖13.7mmol/L 入院血压135/71mmHg,BMI:28.08Kg/m2 HbA1c： 7.4%,CHO:3.66mmol/L TG:0.71mmol/L LDL 2.59mmol/L,病 程,血 糖,用 药,12+年,未监测血糖,二甲双胍 0.5 BID,3+年,血糖控制较好,精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射(50R)早14u、中10u、晚4u,2+年,血糖控制不佳,精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液(50R)早12u、午6u、晚7u,2021/3/10,31,相关检查,0小时,0.5小时,2小时,3小时,血糖(mmol/L),6.9,10.4,20,19.4,胰岛素(uU/ml),300,300,300,300,C肽(ng/ml）,1.8,4.2,颈部、下肢动脉超声：双侧颈动脉粥样硬化，双下肢动脉硬化,心脏彩超：主动脉硬化,肝功:ALT 91U/L，AST 47U/L，AST/ALT 0.7,胰岛素自身抗体IAA：阳性,2021/3/10,32,诊断：,1.2型糖尿病,糖尿病外周大血管病变,糖尿病肾病期,糖尿病周围神经病变,2.高血压2级 极高危组,3.肝功能异常,2021/3/10,33,初始治疗方案及效果：,鱼精蛋白锌重组赖脯胰岛素（50R）注射液（早12u、中6u、晚7u ih tid）,怀疑外源性胰岛素所致胰岛素自身抗体阳性,血糖波动大,餐后血糖控制不佳，夜间低血糖发作,血糖控制在3.6-14.3mmol/L,IAA阳性,胰岛素300,uU/ml(,任何时间,),2021/3/10,34,IAA阳性的几种可能：,根据各疾病的特点，确诊为外源性胰岛素所致IAA阳性,1.成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）,2.胰岛素自身免疫综合征（IAS）,3.外源性胰岛素所致IAA阳性,2021/3/10,35,病例四治疗,停用胰岛素,选择药物：二甲双胍0.85g po bid,抗栓药物：阿司匹林 100mg qd,每2-4周门诊随访,治疗方案制定,2021/3/10,36,调整后治疗效果,血糖控制稳定,无低血糖发生,2021/3/10,37,病例四治疗体会,1、外源性胰岛素所致IAA阳性患者的诊断,2、停用胰岛素，改用口服胰岛素控制血糖，避免低血糖的发生,3、定期随访,2021/3/10,38,Thank You !,