门脉高压

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,护理查房,护理查房,一例丙型肝炎后肝硬化失代偿期患者,南东,7,宋睿文,病情简介,患者谢晓梅，女，,43,岁，因“确诊丙型肝炎肝硬化,10,余年”入院。,2015,年,4,月，患者自觉腹胀轻微不适，乏力时作，食欲减退，入院时见：患者诉左胁部时有隐痛不适，体力一般，纳食尚可，无厌食油腻，小便量尚可，色偏黄，大便正常，质软色黄。无恶寒发热，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无呕血黑便。二便调，夜寐欠安。,既往史,丙型肝炎,10,余年，予“双环醇片”,抗病毒，中药煎剂保肝治疗。,1995,年有输血史；,2012,年诊断为肝硬化；,1,2,3,体格检查,体格检查,:,T,：,36.8,，,P,：,77,次,/,分，,R,：,17,次,/,分，,BP:138/90mmHg,辅助检查,胃镜：食管,-,胃底静脉曲张（重度），慢性胃炎伴糜烂,相关实验室检查：白细胞计数,2.24*109/L,，血小板,43*109/L,，血小板比积,0.06,；凝血六项：凝血酶原时间,17.20,秒，国际标准化率,1.37,，活化部分凝血活酶时间,52,秒，,D-,二聚体,0.37mg/L,；肝肾功能：谷草转氨酶,67U/L,，谷丙转氨酶,76U/L,，白,/,球蛋白,1.4,，碱性磷酸酶,142U/L,，直接胆红素,5.8umol/L,；丙肝病毒,RNA1.06E+0.6IU/mL(2015-03-07,，本院,),。,肝胆脾胰，腹主动脉,B,超：肝硬化，脾脏肿大，胆壁毛躁,诊断,中医诊断,膨胀病（湿热内蕴证）,西医诊断,肝炎后肝硬化丙型失代偿期，门脉高压症，脾功能亢进，脾肿大，肝硬化伴食管胃底静脉曲张。,病程进展,患者,4-16,行脾切除、食管胃底血管断流、肝活检术，疼痛能忍，评分为,3,分；胃肠减压管及腹腔引流管一根及保留导尿管,D1,患者一般情况可，切口疼痛能忍胃肠减压共引出褐色液体,30ml,，腹腔引流管共引出红色液体,310ml,。,D2,患者一般情况可，切口敷料外观干燥，腹腔引流管引流出血性液体,200ml,予患者测血压,q2h,。,病程进展,D3,腹腔引流管引流出血性液体,200ml,。左侧腰背部有大片瘀斑，面积约,20*15cm,，暗紫色，考虑与术中分离粘连所产生的创面渗血有关,D4,患者生命体征平稳，腰背部瘀斑无扩大趋势，腹腔引流管引流出血性液体,150ml,，予患者半流饮食,D6,患者腰部瘀斑颜色较前变浅，腹腔引流管引流出血性液体,150ml,，切口恢复良好，予更换一次性造口袋 。,病程进展,D7,患者腹腔引流管引流出血性液体,750ml,。辅检回示,.,脾脏红髓增生，白髓萎缩，血窦扩张，窦壁管化，符合脾亢改变；肝活检组织示汇管区纤维组织增生，伴淋巴细胞浸润，局部假小叶形成，符合肝硬化改变。,04-2604-28,患者体温波动在,38.038.6,，伴有咳嗽，每日腹腔引流管引出红色液体,100-200ml,04-30,患者体温升至,38.9,，腹腔,B,超：脾窝局限性积液；胸部正位：左下肺盘状肺不张伴少量胸腔积液可能。,护理诊断,疼痛,营养失调：,低于机体需要量,活动无耐力,有感染的危险,有体液不足的危险,潜在并发症,门静脉血栓 出血 胰漏 肝性脑病,相关治疗,术后予头孢类、奥硝唑预防感染，,埃索美拉唑抑酸，,氨甲环酸止血，,地佐辛止痛，,还原型谷胱甘肽、,复方甘草酸苷保肝，,补充电解质、维生素等治疗,雾化吸入,bid,心电监护及血氧饱和度监测生命体征,胸腔穿刺引流,我们该如何做好术后护理？,术后护理,一般护理,术后给予吸氧，,3,4L/min,，,48h,内卧床休息，给予床边持续心电监护，监测生命体征及血氧饱和度，并做好详细记录。同时注意切口敷料渗出情况。麻醉清醒后改为半卧位，有,利于引流和呼吸。禁食及卧床期间，加强口腔护理及基础护理。,心理护理,术后是患者心理问题较集中的阶段，若术后护理不当，患者会产生忧郁、失助自怜的心理反应，使伤口愈合减慢，术后疼痛期延长等。对手术后患者除了更细致的照料外，还应尽最大努力减轻患者的疼痛，这是对患者极大的安慰。,疼痛的护理,疼痛严重影响患者的情绪和休息，不利于患者的术后恢复。在护理上，我们力求给患者创造一个安静舒适的休息环境，减少 各种不良刺激因素和心理压力；教会患者咳嗽、咳痰时如何保护 切口、减轻疼痛；术后,48h,内应用镇痛泵连续性输入止痛药物，同时教会患者自行控制，即患者自控镇痛,(PAC),。,中国医疗前沿,2010.24,术后护理,引流管的护理 注意固定好各种引流管，保持各引流管通畅，注意观察腹腔引流管引流液的量、色、性质和胃管内胃液的颜色，警惕腹腔内出血和消化道出血的发生，及时更换引流袋，并记录各管的引流量。如腹腔引流液鲜红，每小时超过,100ml,，应及时通知医生，根据医生指示加用止血药物或准备行剖腹探查止血。,呼吸道护理 鉴于绝大多数患者施行气管内插管全麻，又加上腹部手术创伤和切口引起的疼痛，常影响腹式呼吸或胸式呼吸幅度，患者因疼痛不敢咳痰，影响呼吸道分泌物的排出，极易引起肺不张和肺部感染。我们指导患者做深呼吸，协助翻身、拍背，,1,次,/2h,，并遵医嘱给予超声雾化吸入，,4,次,/d,，以稀释痰液，利于痰液排出。,门静脉血栓护理（,PVT,）,门静脉血栓形成原因主要与脾切除后血小板升高、门静脉系统血流动力学改变，高血凝状态及血管内膜损伤有关,多普勒超声检查发现门静脉血栓形成的患者，经门静脉插管给予抗凝、溶栓治疗。在此过程中，应密切观察患者的意识、生命体征，注意观察皮肤黏膜有无瘀点 瘀斑，警惕出血的发生；同时，注意微量泵的正确使用，保证溶栓 抗凝药物的准确应用；再者，注意血小板、凝血功能的监测；,一般术后,3d,，血小板即升高，术后,18,21d,，血小板可能升高至最高水平 ；应注意早期停用止血药物，改为应用抗凝、祛聚药物，如低 分子右旋糖酐、肠溶阿司匹林、潘生丁等药物。,术后并发症及护理,胰瘘的护理 黏连严重、胰位深入脾门、操作粗暴是术中损伤胰尾、术后发生胰瘘的原因。术后早期应定期检查腹水淀粉酶，如淀粉酶超过,500u/L,，应给予禁食、胃肠减压、抑制胰液分泌等治疗，同时保证引流管的通畅，并给予营养支持和抗生素预防胰腺感染,术后发热的护理 脾切除术后发热常见，首先应考虑是否存在感染，如血常规提示白细胞不高、且无肺部感染、腹部感染的体征，一般考虑为无菌性血栓性静脉炎引起的脾热，给予物理降温或药物降温即可，一般,2,周内可自行降至正常。,胃动力障碍的护理 主要表现为进食哽噎感、腹胀、腹痛，一般给予吗丁啉、胃复安等药物改 善胃动力后可缓解。少数患者食后有胃痉挛，给予,654-2,可缓解。,什么是门脉高压症？,门静脉高压是指由门静脉系统压力升高所引起的一系列临床表现，是一个临床病症，为各种原因所致门静脉血循环障碍的临床综合表现，而不是一种单一的疾病，所有能造成门静脉血流障碍和,(,或,),血流量增加，均能引起门脉高压症。所以门静脉高压病人在临床上往往表现出门静脉高压和原发病的症状。正常人的门静脉压力波动范围较大，为,0.981,1.47kPa(7.4,11.0mmHg),，但在,1.862kPa(14.0mmHg),以内时，仍可以是正常。当门静脉压力超过,2.45 kPa(18.3mmHg),或高出下腔静脉压,1.47kPa(11.0mmHg),以上时，便可诊断为门静脉高压；若用间接方法测量，当脾髓压超过,2.27kPa(17.0mmHg),或肝静脉楔入压,(WHVP),高出下腔静脉压,0.533kPa(4.0mmHg),以上时，同样可以诊断为门静脉高压症。,相关知识学习,临床表现,脾大及脾功能亢进：正常情况下在体表触摸不到脾。门静脉高压脾肿大后，则在左肋缘下可触及，大着可达脐下。脾大均伴发程度不同额脾功能亢进，患者表现为容易发生感染，感染后较难控制，粘膜及皮下出血，可出现贫血。,呕血和黑便：食管胃底静脉破裂出血（,variceal,bleeding,）是门静脉高压症患者常见的危机生命的并发症，一次出血量可达,1000-2000ml,，出血多在食管下,1/3,和胃底。,腹水：约,1/3,患者会出现腹水，伴有腹胀、气急、食欲减退、下肢水肿、腹部叩诊可有移动性浊音，大出血后常引起或加剧腹水的形成。,其他：部分患者出现肝大、黄疸、蜘蛛痣、肝掌、消瘦乏力等,手术方法,常规行门静脉测压，切除脾脏，彻底切断结扎胃近端,1/2,及贲门上的食管下段,6,8cm,内的所有血管，包括胃冠状静脉的胃支、食管支、高位食管支以及可能存在的异位的高位食管支，胃短静脉及胃后静脉，左膈下静脉，并将胃大、小弯浆膜化，取肝活检，脾窝留置引流管，逐层关腹。,健康教育,指导患者注意休息，逐步增加活动量，避免劳累,注意饮食调理，禁烟酒，避免粗糙、过热、刺激性强的食物，根据病情、病程调整饮食结构,避免体力活动和引起腹内压增高的因素，如咳嗽、打喷嚏、用力排便等，以免损伤食管和胃的粘膜，诱发出血,保持乐观、稳定的心理状态，避免精神紧张、抑郁等不良情绪,注意自我防护：用软毛牙刷刷牙，避免牙龈出血；防止外伤；指导患者认识并避免使用对肝脏有毒性的药物；指导患者及家属掌握出血先兆、基本观察方法和主要急救措施，掌握紧急就诊的途径及方法,定期随诊复查，一般出院后,3,个月、半年、,1,年各复查一次,谢谢观赏,谢谢观赏,