2015冠状动脉造影术的操作技巧和一些注意问题

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,冠状动脉造影术的操作技巧和一些注意问题,目 的,1,诊断：检查冠状动脉血管树的全部分支，了解其解剖的详细情况虽然有一定局限，但是仍然是目前诊断冠心病的,金标准,2,确定下一步如何治疗：为介入治疗或冠状动脉搭桥术方案的选择奠定科学依据,介入心脏病学的发展历史,1929,年，德国医生,Wemer,Forssmann,在自己身上进行了人类首例心导管检查术。他将导管经左肘前静脉、锁骨下静脉、上腔静脉送入右心房，并拍了医学史上第一张右心导管胸片，从此揭开了,介入心脏病学,的序幕,1956,年与他人共同获得了诺贝尔生理学奖,Wemer,Forssmann,（,摄于,1970,年）,冠状动脉造影术的发展史,第一阶段：,非选择性冠状动脉造影术,用猪尾导管采用主动脉根部造影，使左、右冠状动脉同时显影；目前在特殊情况下临床上仍然应用；其局限是造影剂不能充分充盈整个冠状动脉血管树使之清晰显影；,冠状动脉造影术的发展史,第二阶段：,半选择性冠状动脉造影术,改进为主动脉窦（,Valsalva,）,内造影,分别显示左、右冠状动脉；造影结果优于非选择性造影；但由于其容易损伤到主动脉根部及瓣膜结构，目前临床基本不用,冠状动脉造影术的发展史,第三阶段：,选择性冠状动脉造影术,1959,年,Sones,利用特制的尖端呈弧形的造影导管，经肱动脉逆行送入主动脉根部进行主动脉造影，无意中将造影剂直接注入右冠状动脉内使其清晰显影；,这一偶然事件开创了冠脉介入技术的新纪元。,Mason,Sones,（,摄于,1982,年）,冠状动脉造影术的发展史,1966,年,Amplatz,、,1967,年,Judkins,进一步改进了导管顶端形状、弧度和导管插入技术，结合经皮股动脉穿刺技术（,Seldinger,法，,1953,年），使选择性冠状动脉造影术得到广泛应用。,国际介入心脏病学的发展,第一次选择性冠脉造影：,1959,年，,Sones,第一次成功的,PTCA,：,1977,年，,Gruentzig,等；,第一次支架植入术：,1986,年,3,月,Puels,等；,中国介入心脏病学的发展,1951,年开展右心导管检查（黄宛、方圻和陈灏珠）；,1954,年开展左心导管检查；,1973,年上海中山医院和北京阜外医院开展选择性冠脉造影检查；,到,2001,年底全国,112,家医院开展介入治疗，完成,PCI 1,6345,例，仍处在较低水平,2004,年全国冠脉内介入治疗例数超过,5,万例！,冠脉造影的穿刺途径,股动脉穿刺（最常用）；,桡动脉穿刺（逐渐增多）；,经股动脉穿刺,穿刺方法,穿刺点的选择,穿刺点多选在股横纹下方约,1,2,厘米，股动脉搏动的正下方；穿刺点过于靠近股横纹可能使穿刺针越过腹股沟韧带，术后无法止血。穿刺点过低，则因股动脉位置较深，且有动脉分支，不易成功；另有股静脉走行于股动脉下方，易造成动静脉瘘,穿刺方法,穿刺部位局部麻醉,常用,1,利多卡因进行局部麻醉，先在皮下注射形成皮丘，然后沿穿刺针要经过的路径方向注入少量麻醉剂，至针头完全进入皮下或估计到达股动脉深度后在其周围进行浸润麻醉，每次注药前注意先回抽注射器，证实无回血，再行注入，以避免将麻醉剂注入血管内。一般注射,5,8ml,即可。注意麻醉剂不要注入过多，避免术后穿刺部位形成硬结,穿刺方法,股动脉穿刺：,充分局麻后，以左手三个手指（注意：三个手指应在一条直线上）在穿刺点上方寻找股动脉搏动最明显处，穿刺针与皮肤成,30,45,角，穿刺针斜面向上进针，当针尖有明显动脉搏动感时，即可刺破血管，见线状鲜红血流喷出，缓慢送入导引钢丝，若遇阻力，切忌粗暴、盲目送入钢丝，适当调整穿刺针多可成功。导丝到位后，即可退出穿刺针,穿刺方法,置入动脉鞘,输送动脉鞘管时应缓慢、轻柔，若遇阻力可适当旋转输送以减轻皮下组织的阻力，特别是对已经进行过冠脉介入检查或治疗的患者，穿刺部位形成硬结往往增加送入动脉鞘管的阻力，此时切忌粗暴操作，避免使动脉鞘管打折、断裂,Seldingers,穿刺法,穿刺鞘管的一些知识,标准穿刺鞘：,11cm,套管长度；,(,中等长,CSI: 23cm),用于小儿，肱动脉的短鞘：,5.5cm,和,7.5cm,4F - 11F size,；,可使用,is .035”,和,.038”,的导丝,6F,直径为,2mm,穿刺注意事项和要点,术前一定要看病人，了解股动脉搏动,切口前一定要仔细寻找动脉搏动最强点，力争做到一针见血,腹股沟韧带不是腹股沟皮纹，切忌过低过高,穿刺到静脉不要着急拔针冲水，拔至皮下稍微偏外再穿刺一针,禁止穿刺不顺利时候穿刺针在真皮下作扇面运动寻找动脉,穿刺注意事项和要点,在穿刺不顺利时，不要轻易用针或者鞘作股动脉造影，容易使已经形成的夹层变大，如果遇到任何阻力，均应该重新穿刺；如果仍不顺利，可以在透视下轻微打少许造影剂印证穿刺位置；因外周血管壁神经比较丰富，仔细询问病人有无明显加重疼痛感尤其重要,穿刺注意事项和要点,针尖一定斜面向上,钢丝尽量向远端送,如果不能确定是否为动脉，建议用长钢丝一直送到升主动脉，明确位置,钢丝上行不顺利，并可见明显外周动脉硬化，应用泥鳅导丝,如果近段血管极度扭曲，可在长钢丝引导下更换长鞘，如果髂动脉水平上扭曲，建议穿刺对侧,穿刺注意事项和要点,穿刺时保持心态稳定，多（建议三针）针穿刺不到动脉，有比较熟练的助手，可换手，没有助手可试穿刺对侧,穿刺回血时候避免任何不能确定因素（如回血不畅，血液颜色比较深等等）如果不能确实确定在动脉内则重新穿刺,静脉动脉瘘多能压迫闭合，但是增加栓塞机会，动脉静脉瘘一般需外科手术,经桡动脉穿刺,1989,年加拿大医生,Campeau,首先经皮穿刺桡动脉进行冠状动脉造影；,1992,年荷兰医生,Kiemenij,首次经桡动脉,进行,PCI,治疗。,挠动脉造影的优点,1.,引入了一条介入治疗的新途径；,2.,桡动脉表浅，易压迫止血,;,3.,局部无静脉和神经，并发症少；避免了出血、血肿、假性动脉瘤等并发症，避免了输血和外科修复外周血管,;,4.,无需强制性卧床，减少了病人痛苦；避免了血栓、栓塞并发症,;,5.,术后护理观察任务减轻；,6.,抗凝剂和抗血小板药物可连续应用,;,7.,缩短了住院时间，降低了住院费用,挠动脉穿刺适应症,l,桡动脉搏动好，,Allen,试验阳性。,l,腹主动脉以下的血管病变（髂动脉、股动脉），如高度狭窄或闭塞、血管扭曲、夹层等，使经股动脉法困难或根本不可能。,l,服用华发林等抗凝药物，经桡动脉法可减少出血并发症。,l,患者不能平卧，或不能很好配合者,在门诊行冠脉造影或,PCI,手术，患者当日出院而无需卧床,患者强烈要求的,禁忌症,绝对禁忌症,：,无,桡动脉搏动；,肾透析的动静脉短路,相对禁忌症,：,Allen,试验阴性，提示掌弓侧枝循环不好,；,桡动脉搏动差或细小，尤其小个老年妇女；,既往有大血管异常的病史（主动脉根部异常或锁骨下动脉异常等）；,用,6F/7F,鞘管不能完成的治疗（如旋磨治疗或其它需,8 F,鞘管完成的技术）；,不能用右桡动脉行左内乳动脉的介入治疗，也不能用左桡动脉行右内乳动脉的介入治疗,方法,Allen,试验,所有患者于术前均应做,Allen,试验,穿刺点,取碗横纹近端,3,厘米左右为穿刺点，桡动脉表浅易触及,麻醉,在穿刺点上方用,1%,利多卡因浸润麻醉，麻药不可过多，否则局部胀起不易摸清桡动脉搏动,方法,穿刺,是桡动脉途径的一个难点。患者的手臂自然外伸、外展置于臂托上，将腕部垫起以有利于穿刺,；穿刺前应首先摸清桡动脉的走行，选择桡动脉搏动最强、走行直的部位穿刺。一般在桡骨茎突近心端,1,厘米处；如果该部位桡动脉迂曲，应避开，再向近心端移,1-2,厘米。用,1-2%,的利多卡因,1,毫升局麻，针尖基本与皮肤平行，避开浅表静脉，过深易伤及动脉。穿刺时，进针的方向应与桡动脉走行方向一致，角度为,30-60,，可以在桡动脉壁的上方直接穿刺前臂或穿透桡动脉，再缓慢退针至针尾部有血液喷出。尽量第一针成功，反复试穿会引起痉挛。如果穿刺部位出现血肿，需按压,5,分钟或更长时间，再行穿刺应在第一次穿刺部位近心端的,1-2,厘米。,方法,穿刺成功后若钢丝不能插入，可能系钢丝顶在动脉的对侧壁，稍微后撤穿刺针即可，有时需将穿刺针稍做旋转。其它原因为血管弯曲、痉挛、桡动脉闭塞或狭窄、钢丝在小的血管分支内及肱动脉发出桡动脉的起源异常及钢丝进入血管的内膜下引起夹层。送钢丝的动作应轻柔，一旦遇到阻力，后撤钢丝并轻度旋转再前进，如感觉钢丝行走不畅，应在透视下操作直到钢丝超过尺骨鹰嘴水平,穿刺鞘管套装,套装中有,CSI,血管扩张器, .021” 45cm,直头短钢丝和,21G,经皮穿刺针,11 and 23cm,长,4F - 7F,挠动脉穿刺注意事项,术前仔细看病人，触摸挠动脉搏动情况,穿刺时回血一定要顺利压力要足够,送钢丝不能有较大阻力，如果阻力大建议重新穿刺,送入鞘管后建议给予一定量的抗痉挛药物一般为,3,5,毫克异搏定,预计要搭桥患者尽量不用挠动脉，为外科保留选择的权利,痉挛后不用慌张，可稍等并再注入抗痉挛药物,如果导管在体内而痉挛持续不缓解，则通过鞘管注入生理盐水同时撤出鞘管,冠脉解剖和造影常用投照体位,冠状动脉常用缩写,左冠状动脉,（,Left Coronary Artery, LCA,）,；,左主干,（,Left Main, LM,）,；,左前降支,（,Left Anterior Descending, LAD,）,对角支,（,Diagonal, D,）,间隔支,（,Septal, S,）,左回旋支,（,Left Circumflex, LCX,）,钝缘支,（,Obtuse Marginal, OM,）,右冠状动脉,（,Right Coronary Artery, RCA,）,后降支,（,Posterior Descending, PD,）,左室后支,（,Posterior branches of left ventricular, PL,）,冠状动脉血管树解剖示意图,左冠脉解剖,左主干,(LM),起源于主动脉根部左冠窦上部的中央，向左或后伸展，,0.24,厘米，行至前室间沟分为左前降支和左回旋支，有时发出中间支。,左前降支（,LAD,）,沿前室间沟走行，下行至心尖或绕过心尖，止于膈面。供应大部分左室、心尖部、右室前壁及室间膈前,2/3,的血液。,室间隔支,(S),：,几乎成直角发出，第一室间隔穿支较粗大，越接近心尖部越细小。,12,17,支,。,对角支,(D),：,成锐角发出，位于左心室表面，一般有,2-6,支，相互平行，自近端至心尖，逐渐变细小。偶然一支粗大的角支可以与前降支相似或更粗大。,左回旋支,(LCX),几成直角起自,LM,，,向后下至左房室沟，止于膈面。,钝缘支（,OM,）：,1-4,支。第一,OM,较粗大，其后的,LCX,明显变细。供应左心房、左室外侧壁及前上壁的血液。,后降支：约,10%,的,LCX,达后室间沟，下行至心尖。,房室结支：,50%,的窦房结动脉分支源于,LCX,。,左心房支：提供大多数心房血供。,右冠脉解剖,右冠状动脉,(RCA),起源于右冠窦中部。行于右房室沟内。供应右心房、右室前壁与左室后下壁的血液。,圆锥支：为第一分支，约半数发自,RCA,开口前方,1-2cm,处，沿右心室圆锥部到达肺动脉瓣。,窦房结动脉：约,50%,的窦房结动脉起源于,RCA,近端右上方，与圆锥支径路相反。,右冠状动脉,锐缘支：较粗大，行向心尖，供应室间隔。,远端分为,2,支：,a.,后降支,(PD),：,于室间沟内下行至心尖；,b.,左室后支,(PL),：,进入心肌呈,U,型，然后下行至心尖时发出,12,分支供应左心室后部,。,冠状动脉血管树解剖示意图,1.,左主干,12.,圆锥支,2.,前降支近段,13.,右冠状动脉近段,3.,前降支中段,14.,右冠状动脉中段,4.,前降支远段,15.,右冠状动脉远段,5.,第一对角支,16.,房室结动脉,6.,第二对角支,17.,后降支,7.,回旋支近段,18.,左心室支,8.,回旋支远段,19.,右心室支,9.,钝缘支,20.,锐缘支,10.,后降支,21.,室间隔穿支,11.,窦房结动脉,22.,左心房支,冠状动脉造影的常用投照体,位,冠状动脉造影时，投照体位以图象增强器的位置而定，即从图象增强器位置来观察心脏，而不是根据,X,线束的方位来定位。,冠状动脉造影的常用投照体位,正位,(AP),：,图象增强器直接对着胸骨；,左、右侧位：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧，其,X,线与正位垂直；,左、右前斜位,(LAO,RAO),：,图象增强器分别位于受检者左侧或右侧且斜向观测心脏；,冠状动脉造影的常用投照体位,头、足位：图象增强器分别位于受检者的头部或足部；,右前斜,+,头位（右肩位）：从受检者右肩观测心脏；,左前斜,+,头位（左肩位）：从受检者左肩观测心脏；,右前斜,+,足位（肝位）：从受检者肝区观测心脏；,左前斜,+,足位（脾位、蜘蛛位）：从受检者脾区观测心脏；,LCA LAO45,LCA RAO30,左冠状动脉常用投照体位,右前斜（,RAO,）,30+,足位（,Cau,）,20,（,肝位）,：,观察,LAD,、,LCX,起始部、,LCX,全程、钝缘支（,OM,）,全程,右前斜（,RAO,）,30+,足位（,Cau,）,20,（,肝位,）,左冠状动脉常用投照体位,LAO 45+,Cau,20,（,脾位、蜘蛛位）,：,观察,LM,、,LAD,、,LCX,开口病变（三分叉），,LCX,体部、钝缘支（,OM,）,开口和体部,左前斜（,LAO,）,45+,足位（,Cau,）,20,（,脾位、蜘蛛位）,左冠状动脉常用投照体位,正位（,AP,）,+,头位（,Cra,）,观察,LAD,近、中段，,LAD,与对角支分叉处；,观察,LM,开口用于支架定位,正位（,AP,）,+,头位（,Cra,）,左冠状动脉常用投照体位,左前斜（,LAO,）,45+,头位（,Cra,）,20,观察,LAD,中、远段和对角支开口和全程,左前斜（,LAO,）,45+,头位（,Cra,）,20,左冠状动脉常用投照体位,右前斜（,RAO,）,30+,头位（,Cra,）,20,（,右肩位）,观察,LAD,中、远段,右前斜（,RAO,）,30+,头位（,Cra,）,20,（,右肩位）,左冠状动脉常用投照体位,后前位（,AP,）,+,足位（,Cau,）,20,观察,LM,、,LAD,、,LCX,开口、近端，,LCX,体部和,OM,开口；,后前位（,AP,）,+,足位（,Cau,）,20,左冠状动脉常用投照体位,左侧位：,LAD,，,LCX,近、中段；,左侧位,左冠状动脉常用投照体位,RCA LAO45,右冠状动脉常用投照体位,左前斜（,LAO,）,45,右冠状动脉呈“,C”,型，观察,RCA,开口、起始部至后降支；,左前斜（,LAO,）,45,右冠状动脉常用投照体位,后前位（,AP,）,+,头位,（,Cra,）,20,右冠状动脉呈,“,L”,型，观察,RCA,远端分支及其开口情况；,后前位,（,AP,）,+,头位（,Cra,）,20,右冠状动脉常用投照体,位,右前位（,RAO,）,观察,RCA,中段；,RCA RAO30,冠状动脉造影结果的分析,血管及病变部位的确定；,狭窄程度的测定；,冠脉病变形态学分类；,冠状动脉血流分级,；,冠脉造影导管一般知识和操作技巧,造影导管的几个相关概念,造影导管,：,是用来将造影剂注入冠状动脉中的多层塑料管子。因造影剂不透,X-ray,故而在,X-ray,下可视,外径（,F),: 6F=2mm,内径（,Inch),: 1Inch=2.54m,流速 （,ml/sec),长度 （,cm),注射压 （,psi),: 1atm=15psi,造影导管的结构,套管连接末端,-,连接造影导管，注射器或高压注射器,抗扭力段,-,靠近套筒式连接末端，增强其抗折能力,管身,-,导管的主体部分,头部近端,-,用以支持造影导管的插入,头部远端,-,造影导管头部最柔软的末端,侧孔,-,使造影剂成团状显影效果，,提高造影导管的稳定性，尤其是在注射,造影剂时,导管结构,Hub,套管连接末端,Strain Relief,抗扭力段,Body,管身,Proximal Tip,头部近端,Distal,Tip,头部远端,Brite Tip,TM,16 stainless steel wire braids,不锈钢丝编织,The PTFE inner liner layer is applied,Multi-segments,The Nylon coating,尼龙外层,钢丝编织（以,cordis,为例）,编织钢丝约,61,微米，（主要增强其耐久力，强度，抗折能力等）,每,1/4,英寸的部分有,12,个,Crossovers,钢丝编织（提供最佳的扭控能力,),Cordis,导管在距离头端约,1,英寸部分没有钢丝编织，,(,减少头端硬度，,增强其无创性）,如何评价导管的性能,扭控能力,抗折能力,柔顺性,推送力,造影时稳定性,显影效果,对血管损伤及安全性,高流量,形状记忆能力,造影导管及其选择,Judkins,造影导管（最常用）；,Amplatz,造影导管 ；,Sones,导管 ；,多功能导管,( Multipurpose ),；,猪尾巴导管,( Pig tail ),；,内乳动脉导管,( Internal Mammary ),；,Judkins,造影导管,Amplatz,造影导管,左冠状动脉,Amplatz,造影导管有,AL1-AL4,；,右冠状动脉,Amplatz,造影导管有,AR1-AR4,。,当冠状动脉开口变异，或由于升主动脉异常（尤其是主动脉根部扩张时），用,Judkins,导管行冠脉造影有困难时，可选用,Amplatz,造影导管,Sones,造影导管,经桡动脉或肱动脉径路行冠状动脉造影时，可选用,Sones,造影导管。,也可在导引钢丝配合下采用,Judkins,或,Amplatz,造影导管。,猪尾巴导管,在左右冠状动脉开口不明确时，可先选择猪尾巴导管行主动脉根部造影。,在行左心室造影时，选用猪尾巴导管。,多功能导管,多功能导管为端孔、侧孔造影导管，因此在造影时与,Judkins,导管法不同，无需将导管顶端插入开口，只要其顶端位于开口附近即可。但是，女性主动脉根部较小时，应用多功能导管行左冠脉造影有相当困难。,内乳动脉导管,内乳动脉开口无明显成角时，一般可用,JR4,；,如果开口明显成角应选用专用的内乳动造影导管,。,左,冠脉导管一般知识和操作,JL,冠脉导管在头端后有两个已塑形的弯度,两个弯度之间的距离决定了其导管的形状型号,(3.5, 4.0, 5.0, 6.0),JL,形状型号的选择取决于升主动脉弓的长度和宽度,(,比较瘦小或升主动脉供窄的人：,JL3.5,；,比较胖或是升主动脉弓扩张的人,：,JL5.0 or 6.0) JL4,可使用于多数患者,导管技术比较简单：导管头端沿着升主动脉弓边缘推进，直至其滑入左主干开口处（跨过主动脉弓后不要急剧推进即可,）,左冠脉造影的操作过程,左冠状动脉造影,一般情况，大多数左冠脉造影可选择,JL,4,；,如果,X,线胸片提示胸主动脉增宽，且向左突出，可选择,JL,5,；,重度主动脉瓣狭窄伴明显狭窄后扩张时，可选择,JL,6,；,左冠造影导管的正确选择,如果左冠脉造影不能顺利导管到位，可于局部适当调整导管位置，多能顺利到达。调整左冠状动脉造影导管时应双手同时协调动作。即右手负责旋转导管，左手负责推拉导管，双手动作幅度不宜过大、过快，否则导管不易到位，且易使其扭曲、打折甚至折断,左冠状动脉起源异常,上述方法仍不能使导管顺利到达,LM,开口，应考虑左冠状动脉起源异常，应反复回放左心室造影或者升主图像以寻找左冠脉开口位置。如证实左冠状动脉开口起源异常，,Judkins,导管往往不能顺利到位，此时可更换,Amplats,造影导管（,AL-I,，,AL-II,），,一边缓慢注射造影剂，一边借助造影剂的显影提示来移动导管尖端位置，自升主动脉根部逐渐向上，不断沿升主动脉壁旋转导管，直至找到左冠脉开口,。,Amplatz,造影导管,右,冠脉造影的一般知识和技巧,右冠状动脉导管技术,:,将导管推送至右冠脉尖端，顺时针方向旋转,45,至,90,，则头端将被向后拉伸,2-3 cm.,JR,头端向前推进,2 to 4 cm,，,在开口上方顺时针方向旋转,45,到,90,头端将旋转向下滑入,JR4,的头端定位没有血管壁的支撑，因此更需要熟练的操作技巧,右冠状动脉造影方法和导管选择,右冠脉发自中度扩张的主动脉时，可选择,JR,4,；,当主动脉增宽伴主动脉弓延长或主动脉狭窄后扩张时，可选择,JR,5,；,第二弯度的长度决定其导管的形状型号,JR,3.5, 4.0, 5,0.,右冠脉造影的操作,于受身高、高血压及主动脉瓣病变的影响，升主动脉较短、较细或较长、较宽，这时可经右冠状动脉造影导管于主动脉窦用力“冒烟”，若发现右冠状动脉开口在导管尖端上方，需更换小一号导管如,JR,3.5,，,若冠状动脉开口在导管尖端下方，需更换大一号导管如,JR,4.5,，,JR,5.,0,右冠造影导管的选择,右冠状动脉起源异常,常规,Judkins,导管往往不能到位，此时可更换,Amplats,造影导管如,AR-I,、,AR-II,、,AL-I,、,AL-II,等，多可以顺利到位,Amplatz,造影导管,桥,血管造影,大隐静脉桥,多吻合在升主动脉前壁上，常取左前斜位，多以,JR,4.0,右冠状动脉造影导管，在,X,线透视下根据标志血管桥的小银夹或以升主动脉造影为参考来寻找桥血管开口，也可沿升主动脉前壁移动导管尖端，边少量注射造影剂边寻找桥血管开口,乳内动脉桥,乳内动脉起源于左锁骨下动脉，胸锁关节转折处外侧附近。可应用,Bypass,导管或,Judkins,右冠状动脉造影导管，也可应用乳内动脉专用造影导管。在正位投照下，将导管连同,J,型导引钢丝送至主动脉弓的锁骨下动脉开口附近，将导引钢丝撤至导管内，同时顺时针旋转导管，使其开口指向上方（指向左锁骨下动脉开口处），推送导引钢丝常可顺利进入锁骨下动脉，将钢丝送至锁骨下动脉中远段，导管沿钢丝送至左锁骨下动脉中线附近，撤出导引钢丝，边注射造影剂边轻柔回撤导管，使导管尖端始终指向足端，接近锁骨下动脉转折处时，“冒烟”可发现乳内动脉,Amplazter,导管的基本用法,弯度塑形为半圆形，头端与弯度成垂直延伸方向,AL,导管的形状型号取决于弯度的直径大小,(,AL,1,2, 3,）,在一般,Judkin,导管不能到位下，多数成人,AL,可达到满意的使用效果,其水平头端容易指向冠脉开口处,AL,导管比普通,JL,导管容易引起血管撕裂的现象发生,进入冠脉的方法,一般,Amplater,导管操纵性均较差，动作一定要缓慢和轻柔，多由有经验的医生完成,导管形态分为管尖下垂形和上挑形,Amplats,导管的撤出,造影结束后如果忽视导管特点轻易拔出，极易造影冠脉开口的撕裂,当,Amplats,导管的底弯部位于冠状动脉开口水平线上方时，可直接撤出导管结束造影,当,Amplats,导管底弯部在冠状动脉开口水平线下方时，切忌直接撤出导管，而应向内推送导管，以底部为支撑点，使导管尖端后退，离开冠状动脉开口，再旋转导管尖端，使之完全偏离冠状动脉开口，最后撤出导管，避免损伤冠状动脉开口,特殊类型病变,心肌桥；,冠状动脉瘤样扩张；,冠脉痉挛；,冠状动脉瘘；,冠脉内血栓,；,心肌桥,(Myocardial bridging),仅在收缩期出现某一节段冠状动脉狭窄，舒张期则恢复正常。提示该冠状动脉节段受心肌压迫,。,心肌桥,收缩期,舒张期,冠状动脉瘤样扩张,指冠脉直径,7mm,或超过邻近冠状动脉直径,50%,的局部或弥漫性扩张。,发生原因为先天性或动脉粥样硬化。,冠状动脉瘤样扩张,冠状动脉瘤,冠脉痉挛,(Coronary spasm),通常由导管诱发所致。,表现为表面光滑的狭窄节段，且远段冠状动脉血管节段无病变,。,处理,冠脉内可给予少量硝酸甘油,拔出导管等待片刻再造影,窦内造影,冠脉痉挛,硝酸甘油注射前,硝酸甘油注射后,冠状动脉瘘,冠状动脉及其分支直接与右心房、右心室、肺动脉或冠状窦交通，形成冠状动静脉瘘。最常累及右冠脉及其分支。,绝大多数冠状动静脉瘘患者无临床症状，听诊可有杂音，少数患者也可发生心绞痛或心力衰竭。,冠状动脉瘘,一般无需处理,分流量较大应行右心导管术观察肺动脉压力，如果肺动脉压力升高明显则需处理,内科采取弹簧圈植入术,外科为瘘道结扎,冠状动脉瘘左前,降支,肺动脉,冠脉内血栓,表现为冠状动脉管腔内一个或数个充盈缺损，或交叉体位投照时均显示管腔模糊。,冠状动脉内血栓,侧枝循环,当冠状动脉严重狭窄或阻塞时，近端灌注压明显下降，刺激侧枝循环形成，血管远端被侧枝循环逆向供血而显影。一般侧支循环多在闭塞后三个月形成，据此可以判断病变闭塞时间及介入手术风险和难度,侧枝,:,右冠,脉,左前降支,侧枝,:,回旋,支,右冠状动脉,侧枝,:,左前降支,右冠状动脉,挠动脉造影方法和操作技巧,尽量减少操作步骤，避免频繁刺激挠动脉以免痉挛,输送导丝导管时尽量采用正位或者左斜位，使升主降主分开,导丝不能顺利进入升主时可嘱患者吸气,左冠脉导管需要旋转,180,度才能到达,LM,使用,4F,导管可以减少挠动脉痉挛,导管选择,1,、造影导管：,4F,、,5F,；,Judkins,voda,amplatz,多用途,2,、指引导管：,5F,，,6F,7F,；,A,：,常规导管：,Judkins,voda,amplatz,XB,XB-LAD,EBU,多用途,B:,桡动脉导管：,Muta,Radial_Flex,Kimny,Fajadets,JF left and right,使用,5F,指引导管遇到的问题,1,、支撑力差：深插导管,2,、导管软、易折：用,0.035,导丝操作,3,、如需回撤支架：现代支架没问题,4,、,4mm,支架：新一代支架多数可以,5,、分叉病变：,No kissing balloon,possble,6,、,支架运动：植入时暂停呼吸,7,、,Venturi,效应：缓慢回抽球囊和器械,8,、钙化病变：旋磨不匹配,9,、,IVUS:,有与,5F,导管相匹配的超声导管,特殊患者的冠脉造影,心功能不全患者的冠脉造影检查,左主干血管病变的造影检查,血运重建术（,CABG,）,后的冠状动脉造影,肾功能不全患者造影检查,总的,原则,患者情况：除非为了挽救生命，尽量在临床状况稳定的时候进行冠脉造影,医生：一定要选择有丰富临床和导管经验的医生操作,助手：要求是比较熟练的助手（包括护士）,心功能不全患者的冠脉造影检查,大部分心功能不全患者在心衰控制稳定期，是可以接受冠状动脉造影检查或治疗的，这对了解病情改善心功能状况具有重要意义,适应症,临床怀疑由冠脉缺血造成心功能不全的，拟进一步介入或者外科血运重建的,准备进行心脏（非冠脉）手术，临床情况尚稳定，同时具有冠心病危险因素的,禁忌,者,已排除冠心病是引起左心功能不全原因的患者,无客观依据证明心肌缺血或心肌梗塞,不准备进行血运重建术、瓣膜手术和心脏移植,操作,应由一组经验丰富、技术熟练、配合默契的医生来完成检查,尽量减少造影剂用量，尤对,EF30mmHg,者，禁行心室造影，,20,30mmHg,之间者，酌情进行，但应减少造影剂用量，减低高压注射器的注射流量和流速，同时于术中、术后应严密监测左室舒张末压,尽量减少体位：左冠状动脉造影，常规以正位头、足,20,。,投照即可；,右冠状动脉造影采用,LAO45,。,投照，可充分显示右冠状动脉开口、体部及远端血管病变情况，但对远端分支血管病变可能会有部分重叠，若遇此种情况，适当加些头、足位，可清楚显示远端分支病变,左主干血管病变的造影检查,术前应评价患者冠脉情况,应由经验丰富、技术熟练、配合默契的医生完成；,导管操作时切记轻柔；,将造影导管深置入主动脉窦内，于窦内先行“冒烟”，在,X,线透视下通过造影剂显影来观察左主干病变情况，然后轻柔后撤导管使其弹至左冠脉开口,同时注意压力曲线,。,注意：防止导管进入过深，阻断血流或使开口部斑块脱落。,采用正位头、足,20,。,体位投照，可使左主干清楚显示。由于主干病变的特殊性，建议尽量少用体位,血运重建术（,CABG,）,后的冠状动脉造影,CABG,后出现明确的新的心肌缺血的证据者,临床一般状况稳定者,注意患者心功能情况,操作（略）,肾功能不全患者造影检查,对于尿毒症已经透析而心功能好的患者，按照正常患者的冠脉造影，术后注意继续透析即可,对于尿毒症已经透析而心功能差的患者，减少投照体位和造影剂用量，操作等同心衰患者，术后继续透析,肾功能不全患者造影检查,慢性肾功能不全和肾脏移植后患者：尽量选择影响肾功能比较小的造影剂，如威视派克等，减少体位和造影剂用量（,300ml,），,如冠脉有病变建议分次处理，同时注意术后肾功能的监测和保护肾脏药物的应用,冠脉造影的并发症,心律失常,：,以室颤和室速常见，发生率,012%,。处理：静注利多卡因，除颤等。预防：导管切忌插入过深，切忌在动脉压异常时推注造影剂；,心动过缓，处理：撤出导管，嘱病人咳嗽，严重时静注阿托品或临时起搏器,；,冠脉造影的并发症,急性心肌梗死（,AMI,）,：,由血栓栓塞或严重冠脉痉挛所致。,处理：冠脉内注入硝甘,200,300g,或含服心痛定,10mg,解除痉挛。急诊,PCI,或,CABG,。,血液动力学不稳定可用,IABP,。,预防：肝素化，肝素盐水冲洗器械；操作轻柔，导管尖端切忌插入过深。,冠脉造影的并发症,栓塞：,常见原因：斑块脱落及气泡栓塞，操作时间过长血栓形成。,气拴,不慎将气体注入冠脉，是一种极其凶险的并发症,处理,1,：少量气体可观察患者有无症状，一般影响不大；中大量气体可在透视引导下从主动脉或者股动脉抽取动脉血注入冠脉；极大量气体应立即深叉造影导管抽吸冠脉内血液和气体后重复上面操作,处理,2,：对证处理，如植入临时起搏，应用血管活性药物等等,血栓,处理,1,：观察患者病情变化，补充肝素；应 用欣维宁药物；必要时冠脉内溶拴,处理,2,：密切观察患者一般临床状况，对证处理,冠脉造影的并发症,死亡：,发生率,1%,。常见原因：严重的左主干或三支病变造成大面积急性心肌梗死或室颤。,预防：时刻监测压力和心电图。发现左主干病变时，减少投照体位并缩短时间，必要时冠脉内注入硝甘。,冠脉造影的并发症,造影剂反应：,皮肤、神经、呼吸、胃肠、泌尿及心血管系统（心律失常、低血压、过敏性休克、急性肺水肿、心脏骤停）。处理：皮肤过敏用地塞米松；哮喘或喉头水肿静脉地塞米松、肾上腺素、氨茶碱，甚至气管切开；过敏性休克抗休克治疗。预防：认真了解过敏史。过敏体质者术前给予地塞米松等；尽量减少造影剂用量；加强心电图及压力监测,。必要时加快输液速度,。,冠脉造影的并发症,穿刺局部血管并发症：,出血、血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤等。发治：压迫要确实、适度、时间足够长；穿刺时穿通动静脉（尤其避免鞘管穿通）；术后制动,12,24,小时；注意局部血管杂音，术后新出现杂音时注意触摸搏动、在超声下及时发现假性动脉瘤，在超声下徒手压迫瘤蒂,1,小时以上，其后加压包扎，无效外科缝扎、切除,。,冠脉造影的并发症,其他并发症：,术后压迫过重可致迷走神经反射（严重者可死亡）；导管打结、断裂、感染等。,防治：压迫准确、适度；操作轻柔细致；注重无菌操作，必要时使用抗生素,。,介入治疗时导引导管的选择,一、导引导管的选择原则,导引导管在冠脉介入治疗中起传送通道的作用，是手术成功与否的关键，需要完成传送、对后续器械使用的支持、监测血流动力学以及注射造影剂等作用。要求造影显示同轴性好、支撑力好、冠脉内压力好。,介入治疗时导引导管的选择,二、导引导管的结构,四段三层,四段：超软的,X,光可视头端（安全区）,柔软的同轴段（传送区）,中等硬度的抗折段（支撑区）,牢固的扭控段（推送区）,三层：外,层,特殊的聚乙烯塑料材质，决定导,引导管的形状、硬度及与血管内膜的摩擦力,中层,12-16,根钢丝编织结构，保证导管,不会塌陷并抗折断,内层,尼龙,PTEE,涂层，以减少导丝、球囊、,支架与导引导管内腔的摩擦阻力,介入治疗时导引导管的选择,三、导引导管的类型,1.,按形态分类：,Judkins,（,最常用）、,XB,、,Amplatz,、,Multipurpose,、,Voda,、,Q wave,等,2.,按大小分类：,5F,、,6F,、,7F,、,8F,3.,按结构分类：短头、带侧孔、大腔,常用的导引导管,介入治疗时导引导管的选择,左冠状动脉：大多数情况下选用,JL4,1 .,左前降支,(,1),左主干开口较高或主动脉根部较小，可以选用,JL3.5,(2),左主干较短，短头导引导管可提供较好的同轴性,(3),前降支扭曲、钙化、闭塞，需要良好支撑力时可选,用,XB,、,Amplatz,等,2.,左回旋支：,(1),主动脉根部扩张时，可选,用,JL5,(2),近端扭曲、慢性完全性闭塞或远端病变、成锐角或开口位置较靠下的回旋支可选用,Amplatz,介入治疗时导引导管的选择,右冠状动脉,(1),水平方向的,RCA,或近段病变，选用,JR4,即可,(2),开口朝上呈牧羊钩状，应考虑选用,Amplatz,介入治疗时导引导管的选择,冠脉起源异常,（,1,）左冠脉起源于右冠脉或右冠窦时，选用,JR4,或,Amplatz,导引导管,（,2,）右冠脉起源于左冠窦时，选用左,Amplatz,导引导管,介入治疗时导引导管的选择,静脉移植血管,静脉移植血管介入治疗时，导引导管的选择通常难以预料。,（,1,）右冠脉静脉桥多位于主动脉根部上方,2-3cm,处，开口多向下，可选,用,Amplatz,或多功能导引导管,（,2,）左冠脉静脉桥多起源于右冠脉静脉桥上侧方，可选用,JR4,、,Amplatz,导引导管,冠脉介入操作学习的初步建议,进行冠脉介入术的医生应该有比较扎实的心内科临床基本功，应该首先是合格的心内科医生（至少在本专业领域工作三年以上，最好为心内科主治医师以上）；临床上对一般介入治疗并发症患者比较了解，处理比较有经验,身体健康，可耐受放射线环境；对介入医学有兴趣,冠脉介入操作学习曲线的初步建议,冠脉造影熟悉（看）,10,例,动床递导管导丝,20,例,在术者的指导下操作导管并进行冠脉造影,70,例,穿刺,70,例同时在术者指导下进一步完成上面操作,晋升为术者；,独立完成,300,例冠脉造影后可在术者指导下进行冠脉球囊定位和撤出,30,处,试行简单病变的钢丝操作,30,处,进行,Guiding,操作,100,例,冠脉内植入支架,30,例,术者监督下独立完成简单,PCI50,例,初步合格的冠脉介入医生，进一步自我学习和完善,每年不少于,50,例,PCI,操作可以保持水平；大于,75,例可以逐步提高自己的冠脉操作水平,切忌鲁莽，粗暴，低估任何一个病人和任意一处病变,ACC/AHA,的,PCI,机构和术者的建议,I,类：,PCI,应由大规模中心（,400,例,）的合格（,75,例）,术者完成；（证据等级：,B,）,IIa,类：,PCI,由小规模中心（,200,400,例,）的合格（,75,例）,术者完成； （证据等级：,C,）,IIb,类：,PCI,由大规模中心（,400,例,）的低例数,（, 75,例）,术者完成； （证据等级：,C,）,III,类：,PCI,由小规模中心（,200,400,例,）的低例数（,75,例）,术者完成； （证据等级：,C,）,谢谢！,