糖尿病适宜技术

2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,妊娠合并糖尿病的诊断与治疗,2020/11/3,1,妊娠期糖代谢特点,妊娠对糖尿病的影响,糖尿病对妊娠母体、胎儿、胎盘的影响,妊娠期糖尿病,的诊断,妊娠期糖尿病的管理及,治疗,妊娠期糖尿病分娩处理,2020/11/3,2,妊娠期糖代谢的生理与病理意义,生理意义：高血糖状况有利于胎儿生长及胎盘,的高能量代谢,病理意义：胰岛素处于临界分泌状态的“正常”孕妇及糖尿病合并妊娠的孕妇将在妊娠期发生糖代谢异常或病情明显加重,2020/11/3,3,糖尿病对胎儿的影响,（,1,）,早期,ketosis and hyperglycemia,-,Congenital malformations,(4 fold),心血管异常,大血管转位,房室间隔缺损,左室发育异常,主动脉异常,中枢神经系统,无脑儿,anencephalus,脑脊膜膨出,小脑畸形,泌尿生殖系,无肾,Potters syndrome,多囊肾,双子宫,消化系统,气管食管瘘,肠闭锁,rectal atresia,肛门闭锁,骨骼肌肉系统,末端发育不良综合征,脊柱裂,spina bifida,2020/11/3,4,糖尿病对胎儿的影响,（,2,）,macrosomia,，,25-42%,，,hyperglycemi,a,hyperinsulinemia,高胰岛素血症,糖、蛋白质、脂肪合成增加,胎儿肩、胸部脂肪异常沉着,;,肝脏、心脏体积增大,糖孩,脸色红润、下颌脂肪层明显、两腿多呈,屈曲和外展位的巨大儿。软弱而缺乏,生气。,2020/11/3,5,妊娠合并糖尿病,包括：,孕前糖尿病（,PGDM,）：在孕前已确诊或在妊娠期首次被诊断。,妊娠期糖尿病,(GDM),：妊娠期发生的糖代谢异常。,妊娠期首次发现且血糖升高已达到糖尿病标准，应将起诊断为,PGDM,而非,GDM,。,2020/11/3,6,诊断,_PGDM,符合以下,2,项中其中任意一项者，可诊断,1,为,PGDM:,1.,妊娠前已确诊为糖尿病的患者。,2.,妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时需要明确是否存在糖尿病，妊娠期血糖升高达到以下任何一项标准诊断为,PGDM,。,2020/11/3,7,高危因素,1,、肥胖（尤其是重度肥胖）,2,、一级亲属,2,型糖尿病,3,、,GDM,史或巨大儿分娩史,4,、多囊卵巢综合征,5,、妊娠早期空腹尿糖反复阳性等,6,、多胎妊娠或高龄,2020/11/3,8,诊断,PGDM,1,、空腹血浆葡萄糖（,FPG,）,7.0mmol/L,（,126mg/DL,）,2/75g,口服葡萄糖耐量试验（,OGTT,）：服糖后,2,小时血糖,11.1mmol/l,（,200mg/dl,）,3,、伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖,11.1mmol/l,。,4,、糖化血红蛋白,(HbAlc),6.5%,，但不推荐常规用,HbAlc,进行糖尿病筛查。,2020/11/3,9,诊断,GDM,1,、对所有尚未被诊断为,PGDM,或,GDM,的孕妇在妊娠,24-28,周以及,28,周后首次就诊时应行,OGTT,。,2,、孕妇具有,OGTT,高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠,24-28,周首选检查空腹血糖（,FPG,）,.,3,、孕妇具有,GDM,高危因素，首次,OGTT,结果正常，也应在,24-28,周重复,OGTT,。,2020/11/3,10,诊断,GDM,4,、孕早、中期随孕周增加,FPG,水平逐渐下降，尤以孕早期下降明显，因而孕早期,FPG,水平不能作为,GDM,的诊断依据。,5,、未定期检查者，如果首次就诊时间在孕,28,周以后，建议首次就诊时或就诊后尽早行,OGTT,或,FPG,检查。,2020/11/3,11,75gOGTT,的正常值,类别 正常血糖,空腹 ,5.1mmol/l,1h,10.0mmol/l,2h,8.5mmol/l,任意一点血糖值异常者应诊断为,GDM,。,2020/11/3,12,GDM,的诊断,FPG,5.1mmol/l,可以直接诊断,GDM,，不必行,OGTT,。,FPG,4.4mmol/l,，发生,GDM,可能性极小，可以暂时不行,OGTT,。,FPG,4.4mmol/l,，且,5.1mmol/l,，应尽早行,OGTT,。,2020/11/3,13,标准（产科医生诊断思维）,1 GDM,的筛查和诊断,1.1,首先排除,DM,（评价,DM,的风险）,1,肥胖,2,一级亲属患有,2,型糖尿病,3 GDM,病史和大于胎龄儿分娩史,4 PCOS,5,反复尿糖阳性,具有以上高危因素患者：,1,早期进行糖尿病的排查。,2,一步法（,OGTT)(,不再推荐使用,50G,糖筛查）,3,早干预,2020/11/3,14,孕前糖尿病的排查,如何确定糖尿病合并妊娠（,DM,）,第一种情况：有明显的高糖症状（多饮，多尿，多食等）,不再检测,OGTT,，任意血糖高于,11.1mmol/L,可以诊断。,2020/11/3,15,孕前糖尿病的排查,如何确定糖尿病合并妊娠（,DM,）,第二种情况：,没有高血糖症状的患者或有症状主诉但随机血糖不达标者遵循以下原则：,化验结果符合以下其中之一：,1 GHbA1c=6.5%(,符合国家质控标准,),2 FPG =7.0,3 OGTT,两小时血糖检查,=11.1,mmol/L,在不同天复测核实后诊断。,2020/11/3,16,孕期糖尿病的排查,筛查时间：孕,24,周,-,孕,28,周,筛查范围：所有孕检的产妇,筛查标准：,1,以空腹血糖为标准：,FPG=5.1,mmol/L,，可以诊断,2 4.4mmol/L,FPG5.1,mmol/L,行,OGTT,检查,.,3 75G,葡萄糖空腹服用后,空腹,5.1 mmol/L,1,小时血糖,10.0mmol/L,2,小时,8.5mmol/L,孕期糖尿病的分级,A1,级：饮食运动控制,A2,级：需要胰岛素控制,2020/11/3,17,OGTT,的方法,1,、,OGTT,前禁食至少,8,小时，试验前连续,3,天正常饮食即每日进食碳水化合物不少于,150g,2,、检查期间静坐，禁烟。,3,、检查时,5,分钟内口服含,75g,葡萄糖的液体,300ml,，分别抽取服糖前及服糖后,1h,、,2h,的静脉血（从开始饮用葡萄糖水计时间），放入含有氟化钠的试管中，采用葡萄糖氟化酶法测定血糖水平。,2020/11/3,18,妊娠期监测,孕妇血糖监测,妊娠期 孕妇并发症的监测,监测 胎儿的监测,2020/11/3,19,孕妇血糖监测,1,、血糖监测方法：,（,1,）自我血糖监测：注意病房及病人的血糖仪的校验。,（,2,）连续动态血糖监测：,可用于血糖控制不理想的,PGDM,或血糖明显异常而需要加用胰岛素的,GDM,孕妇。,大多数,GDM,孕妇并不需要连续动态血糖监测，不主张将其作为临床常规监测糖尿病孕妇血糖的手段。,2020/11/3,20,孕妇血糖监测,新诊断的高血糖孕妇，血糖控制不良或不稳定者以及妊娠期应用胰岛素治疗者，应每日监测血糖,7,次，包括三餐前,30,分，三餐后,2,小时和夜间血糖。,血糖控制稳定者，每周应至少行血糖轮廓试验一次，根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量。,不需要胰岛素治疗的,GDM,（,A,级）孕妇，在随时建议每周至少监测,1-2,次全天血糖，包括末梢空腹血糖及三餐后,2,小时末梢血糖共,4,次。,2020/11/3,21,妊娠期血糖控制目标,GDM,患者妊娠期血糖控制目标：,餐前及餐后,2,小时血糖值分别,5.3 6.7 mmol/l,特殊情况下可测餐后,1h,血糖,7.8mmol/l,夜间血糖不低于,3.3mmol/l,妊娠期,HbAlc,宜,5.5%,2020/11/3,22,妊娠期血糖控制目标,PGDM,患者妊娠期血糖控制目标：,妊娠早期血糖控制勿过于严格，以防低血糖发生,妊娠期餐前、夜间血糖及,FPG,宜控制在,3.3-5.6mmol/l,，餐后峰值血糖,5.6-7.1mmol/l,，,HbAlc,6.0%,HbAlc,反映取血前,2-3,月的平均血糖水平，可作为评估糖尿病长期控制情况的良好指标，多用于,GDM,初产评估,用于胰岛素治疗的糖尿病孕妇，推荐每,2,个月检测,1,次,2020/11/3,23,尿酮体的监测,尿酮体有助于及时发现孕妇碳水化合物或能量摄取的不足。,尿酮体时早期糖尿病酮症酸中毒,(DAK),的一项敏感指标，孕妇出现不明原因恶心、呕吐、乏力等不适或者血糖控制不理想时应及时监测尿酮体。,2020/11/3,24,尿糖的监测,妊娠期间尿糖阳性并不能真正反映孕妇的系统水平。,不建议将尿糖作为妊娠期常见监测手段。,2020/11/3,25,孕妇并发症的监测,1,、妊娠期高血压疾病的监测：每次检查时应监测孕妇的血压及尿蛋白。一旦发现并发子痫前期,2,、羊水过多及其并发症的监测：注意孕妇的宫高曲线及子宫张力。如宫高增长过快或子宫张力增大，及时行,B,超检查，了解羊水量。,2020/11/3,26,孕妇并发症的监测,3,、,DKA,症状的监测：孕期出现不明原因的恶心、呕吐、乏力、头痛甚至昏迷者，注意检查系统和尿酮体水平，必要时行血气分析，明确诊断。,4,、感染的监测：白带有无增多，外阴瘙痒，尿急、尿频等表现，定期行尿常规监测,5,、甲状腺功能监测：必要时行甲功检测，了解孕妇的甲状腺功能。,6,、其他并发症的监测：糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在孕早，中，晚期分别行肾功，眼底检查和血脂的监测。,2020/11/3,27,胎儿监测,1,、胎儿发育的监测：孕早期血糖未得到控制者，尤其需要注意应用超声检查胎儿中枢神经系统和心脏的发育。有条件者推荐行胎儿超声心动图检查。,2,、胎儿生长速度的监测：孕晚期应每,4-6,周进行,1,次超声检查，监测胎儿发育，尤其注意监测胎儿腹围和羊水量的变化等。,3,、胎儿宫内发育状况的评价：用胰岛素或口服降糖药物者，应自妊娠,32,周起每周行,1,次,NST,可疑,FGR,尤其应严密监测。,2020/11/3,28,胎儿监测,4,、促胎儿肺成熟：孕期血糖控制不满意，以及需要提前终止妊娠者，应在计划终止妊娠前,48,小时促胎肺成熟，同时羊膜腔内注射地塞米松,10mg,或肌肉注射。后者使用后应监测孕妇血糖。注意地塞米松可生高血糖。故促胎肺成熟应监测血糖后进行，如无早产倾向可不必用。,2020/11/3,29,咨询与治疗,-,妊娠前,（一）一般建议,所有计划妊娠的糖尿病、糖耐量受损（,IGT,）或空腹血糖受损,(IFG),的妇女，应进行孕期咨询。,2020/11/3,30,（二）糖尿病并发症的评价,1,、,DR,（糖尿病视网膜病变）：,(1),糖尿病患者计划妊娠或明确妊娠时应进行一次眼科检查并评价可能加重或促使,DK,进展的危险因素。,（,2,）、孕期应密切随访眼底病变直至产后,1,年。,（,3,）、孕期及孕期良好的血糖控制，可避免病情发展。,2020/11/3,31,（二）糖尿病并发症的评价,2,、,DN,（糖尿病肾病）,（,1,）妊娠可造成轻度,DN,患者暂时性肾功能减退。,（,2,）较严重的肾功能不全患者（血肌酐,265umol/l,或肌酐清除率,50ml/min,。,1.73,）时，妊娠可对部分患者的肾功能造成永久性损害，不建议这部分患者妊娠。,（,3,）,DN,肾功能正常者，如果孕期血糖控制理想，对肾功能影响较小。,2020/11/3,32,（二）糖尿病并发症的评价,3,、糖尿病的其他并发症：,（,1,）糖尿病神经相关病变包括胃痉挛，尿潴留及体位性低血压等，可进一步增加孕期糖尿病管理的难度。,（,2,）潜在的心血管疾病未被发现和处理，妊娠可增加患者的死亡风险。计划的糖尿病妇女的心功能应达到能够耐受运动试验的水平。,2020/11/3,33,（三）妊娠前药物的合理应用,1,、,PGDM,妇女妊娠前应停用妊娠期禁忌药物，如血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）和血管紧张素,II,受体拮抗剂等。,2,、如果妊娠前应用,ACEI,治疗,DN,一旦发现妊娠，应立即停用。产前咨询时应告知患者，妊娠前或妊娠期停用,ACEI,后蛋白尿可能会明显加重。,ACEI,类药物在孕早期应用，不增加胎儿先心病的发生风险。但孕中，晚期禁忌使用,ACEIJI,及血管紧张素,II,受体拮抗剂,2020/11/3,34,（三）妊娠前药物的合理应用,3,、糖尿病合并慢性高血压的孕妇，妊娠期血压控制目标为,110-129/65-79mmhg,。孕早期应用拉贝洛尔，钙通道阻滞剂等药物，均不明显增加胎儿致畸风险，可在孕前及孕期应用。,4,、糖尿病患者妊娠前和妊娠早期应补充含叶酸的多种维生素。,5,、应用二甲双胍的患者，需要考虑药物的可能益处或不良反应。如果患者愿意，可在医师指导下继续应用。,2020/11/3,35,（四）妊娠前血糖控制,1,、计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖，使,HbAlc,6.5%,。,2,、使用胰岛素患者,HbAlc,7%,。,2020/11/3,36,咨询与治疗,-,妊娠期,（一）医学营养治疗,医学营养治疗的目的：使糖尿病孕妇的血糖控制在正常范围，保证孕妇和胎儿的合理营养摄入，减少母儿并发症的发生。,2020/11/3,37,（二）营养摄入量推荐,1,、每日摄入总能量：孕早期不低于,1500kcal/d,，孕晚期不低于,1800kcal,。,2.,碳水化合物：占总能量的,50-60%,为宜，不低于,150g/d,。,3,、蛋白质：占总能量的,15-20%,为宜。,4,、脂肪：占总能量的,25-30%,为宜。,2020/11/3,38,（二）营养摄入量推荐,5,、膳食纤维：推荐每日摄入量,25-30mg,。,6,、维生素及矿物质：妊娠期有计划地增加富含维生素,B,、钙、钾、铁、锌、铜的食物。,7,、非营养性甜味剂的使用：美国,FDA,批准的非特异性甜味剂孕妇才可以使用，并适度推荐。,2020/11/3,39,（二）营养摄入量推荐,注：平均能量（,kcal,）,=,能量系数（,kcal/kg,）,x,理想体质量（,kg,）；,1kcal=4.184kj,。,我国常见身高的孕妇（,150-175cm,），可以参考：理想体质量（,kg,）,=,身高,-105,；,身材过矮或过高孕妇需要根据患者的状况调整膳食能量推荐。妊娠中晚期在上述基础上平均依次再增加约,200kcal/d,。妊娠早期平均体质量增加,0.5-2.0kg,。多胎妊娠者，应在单胎基础上每日适当增加,200kcal,能量摄入。,2020/11/3,40,（三）餐次的合理安排,1,、少量多餐、定时定量进餐对血糖控制非常重要。,2,、早、中、晚三餐的能量应控制在每日摄入总能量的,10-15%,，,30%,，,30%,。,3,、每次加餐的能量可以占,5-10%,，有助于防止餐前过度饥饿。,2020/11/3,41,（四）,GDM,的运动疗法,1,、作用：降低孕期基础胰岛素抵抗，每餐,30min,后行中等强度的运动对母儿无不良影响。,2,、方法：低至中等强度的有氧运动（即耐力运动）主要指机体肌肉群参加的持续性运动。步行时常用的简单有氧运动。,3,、频率：适宜的频率,3-4,次,/,周。,2020/11/3,42,（四）,GDM,的运动疗法,4,、注意事项：必要的间歇，建议餐后运动,（,1,）运动前,ECG,检查。,（,2,）禁忌症：,I,型糖尿病合并妊娠，心脏病，视网膜病变，脱胎妊娠，宫颈机能不全，先兆早产或流产，,FGR,，前置胎盘，妊娠期高血压疾病等。,（,3,）防止低血糖和延迟性低血糖。建议进食,30,分钟后再运动，时间,30-40,分钟，运动后休息,30,分钟。血糖小于,3.3mmol/l,或大于,13.9mmol/l,者停止运动。随身携带饼干或糖果食用。,2020/11/3,43,（四）,GDM,的运动疗法,（,4,）运动期间有以下情况时及时就医：腹痛，阴道流液流血，憋气，头晕眼花，严重头痛，胸痛，肌无力等。,（,5,）避免清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动。,2020/11/3,44,（五）胰岛素的治疗,1,、常用的胰岛素制剂及特点：,（,1,）超短效人胰岛素类似物：门冬胰岛素。特点：起效迅速，药效维持时间短，具有最强或最佳的降低餐后血糖的作用，不易发生低血糖，用于控制餐后血糖水平。,（,2,）短效胰岛素：特点：起效快，剂量易于调整，可皮下，肌肉和静脉注射。静脉注射胰岛素后能使血糖迅速下降，半衰期,5-6min,，故可用于抢救,DAK,。,2020/11/3,45,（五）胰岛素的治疗,（,3,）中效胰岛素：含鱼精蛋白、短效胰岛素和锌离子的混悬液，只能皮下注射而不能静脉使用。特点：起效慢，药效持续时间长，其降低血糖的强度弱于短效胰岛素。,（,4,）长效胰岛素类似物：地特胰岛素已被批准用于妊娠期，用于控制夜间血糖和餐前血糖。,2020/11/3,46,2,、胰岛素应用时机,糖尿病孕妇经饮食治疗,3-5,天后，如空腹或餐后血糖,5.3mmol/l,或餐后,2h,血糖,6.7mmol/l,或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入后血糖有超过妊娠期标准者，应及时加用胰岛素治疗。,2020/11/3,47,3,、胰岛素治疗方案,应根据血糖监测结果，选择个体化的胰岛素治疗方案,中效胰岛素睡前皮下注射，适用于空腹血糖高的孕妇。,餐前血糖控制不佳者，可选择餐前注射短效或超短效胰岛素。加餐前不需要用胰岛素,中效胰岛素和超短效胰岛素联合，是目前应用最普遍的一种方法。即三餐前注射短效胰岛素，睡前注射中效胰岛素。由于孕期餐后血糖升高显著，一般不推荐常规应用预混胰岛素。,2020/11/3,48,4,、妊娠期胰岛素应用的注意事项,（,1,）胰岛素初始使用应从小剂量开始。每天计划应用的胰岛素总量应分配到三餐前使用。分配原则是早餐前最多，中餐前最少，晚餐前用量居中，每次调整后观察,2-3,天判断疗效，每次增减,2-4u,或不超过胰岛素每天用量的,20%,为宜，直到达到血糖控制目标。小剂量：,4u,2020/11/3,49,4,、妊娠期胰岛素应用的注意事项,（,2,）胰岛素治疗期间清晨或空腹高血糖的处理：夜间胰岛素作用不足。黎明现象和,somogyi,现象均可导致高血糖的发生。前,2,中情况必须在睡前增减中效胰岛素用量，而出现,somogyi,现象时应减少睡前中效胰岛素的用量（但这两种情况不易发现）,黎明现象：夜间血糖控制良好，无低血糖发生。仅于黎明短时间内出现高血糖，可能由于清晨皮质醇，生长激素等胰岛素拮抗激素分泌增加所致。,2020/11/3,50,4,、妊娠期胰岛素应用的注意事项,Somogyi,现象：夜间曾有低血糖，在睡眠中未被察觉，导致体内胰岛素拮抗激素分泌增加，继而发生低血糖后的反跳性高血糖。,2020/11/3,51,入院前治疗,1,早期诊断（孕前或孕期）,2,纳入产科日间门诊管理：,a,营养代谢监测（营养师或专科护士负责制）,b,健康宣教（认识妊娠期血糖稳定调控的重要性以及血糖的控制范围。）,c,认识食物交换份,d,学会自我检测血糖,e,学会孕期运动（开具运动处方）,2020/11/3,52,入院前管理,血糖管理：自我监测为主，配合医生定期监测空腹以及餐后两小时静脉血糖（建议根据血糖情况调整抽血频率。）,控制范围：空腹,3.3-5.3mmol/L,餐前,3.3-5.6mmol/L,餐后两个小时,6.7mmol/L,以内,夜间血糖不低于,3.3mmol/L,。,2020/11/3,53,入院前管理,孕期体重指数及孕期体重增长范围,(,参考）,BMI,孕期增重 每周增重,低（,30) 5.0-9.0 0.22,体重指数,=,体重（,kg,）,/,身高（,m,）,X,身高（,m,）,2020/11/3,54,入院前管理,合理总热能,=,理想体重,x30-35,千卡,/,公斤,-,标准体重,=,（身高,-105,）,-,理想体重,=,标准体重,+-/,公斤,-,肥胖,=,标准体重,20%,-,消瘦,=,标准体重,13.9mmol/L,易发，但妊娠期可以在血糖小于,11.1,时也出现。,酮体生成 ：尿酮体阳性，血酮体升高,酸中毒：血,PH,值,7.3,；,CO2CP13.8mmol/L,2020/11/3,63,GDM,的分期,A,级：妊娠期诊断的糖尿病。,A1,级：经控制饮食，,FPG5.3mmol/L,餐后,2,小时,=5.3mmol/L,餐后,2,小时,=6.7mmol/L,。需加用胰岛素调整血糖。,B,级：显性糖尿病，,20,岁以后发病，病程,=20,年，或合并单纯性视网膜病。,F,级：糖尿病性肾病。,R,级：眼底有病变。,H,级：冠脉硬化心脏病。,T,级：有肾移植史。,2020/11/3,65,糖尿病酮症酸中毒的治疗原则,多科合作,立即补液：,持续小剂量应用胰岛素,纠正代谢性酸中毒以及电解质紊乱,对症支持治疗,2020/11/3,66,恶性高血糖的处理,1,大于,13.9mmol/L,2,生理盐水加胰岛素静脉泵入，初始剂量,2- 4,单位每小时，根据血糖监测调控维持剂量（目标血糖,6-9mmol/L,）。,3 30,分钟测血糖的监测延迟效应，避免出现低血糖。（越接近目标血糖速度越慢）,4,当血糖控制在,13.9,以内后加用低剂量葡萄糖对冲。,5,当血糖小于,11.1,后停用静脉胰岛素，改用皮下注射。,2020/11/3,67,难控型糖尿病的对策,1,对于血糖难以控制的高血糖患者，双管治疗，葡萄糖和胰岛素分别静脉点滴：,50ml,生理盐水加,50,单位胰岛素左手静泵，,5%,葡萄糖右手静脉点滴，根据血糖监测水平分别调控葡萄糖以及胰岛素的速度。,初始剂量：根据血糖升高的情况以及既往胰岛素的敏感度以及糖尿病的类型灵活调控。,2020/11/3,68,分娩时机选择,（,1,）无需胰岛素治疗而血糖控制达标的孕妇，如有并发症，可在,39,周收入院，严密观察下待至预产期，无任何并发症的,GDM A1,级，到预产期仍未临产者，可引产终止妊娠。,（,2,）,PGDM,及应用胰岛素控制的,GDM,孕妇，血糖控制良好且无母儿并发症，在严密监测下，妊娠,39,周后可终止妊娠；血糖控制不满意或出现母儿并发症，应及时收入院观察，根据病情决定终止妊娠时机。,（,3,）糖尿病伴发微血管病变或既往不良产史者，需严密监护，,36,周后终止妊娠时机应个体化，。,2020/11/3,69,分娩方式,1,、糖尿病本身不是剖宫产指征。,2,、决定阴道分娩者，应制定分娩计划，产程中密切监测血糖，宫缩、胎心率，避免产程过长。,3,、择期剖宫产指征：糖尿病伴严重微血管病变，或其他产科指征。,4,、妊娠期血糖控制不好，胎儿偏大（尤其估计胎儿体重,4250g,者）或既往有死胎、死产史者，应适度放宽剖宫产指征。,2020/11/3,70,妊娠糖尿病产程中，围手术期处理,1,择期剖宫产：手术前一天停用晚中效胰岛素以及手术当日所有胰岛素。,2,手术安排在早晨或上午，缩短空腹时间。,3,临产后停用所有胰岛素，监测产程中的血糖,2H,一次，维持血糖在,4.4-9mmol/L,。,2020/11/3,71,A1,型,GDM,顺产后病人不需补液以及使用胰岛素，监测产后空腹血糖以及三餐后血糖,1-2,天后决定是否停测。,使用胰岛素的病人胰岛素量减少至产前,1/3-2/3,量，产后早进食。,剖宫产术后每两个小时监测血糖，禁食期间使用葡萄糖加胰岛素静滴，,12,小时内补充葡萄糖,100-150,克。,2020/11/3,72,特殊情况下的处理,一、分娩期及围手术期胰岛素的使用原则：手术前后、产程中、产后非正常饮食期间应停用所有皮下注射胰岛素，改用胰岛素静脉滴注。以避免高血糖或低血糖。,产程中或手术前的检查：必须监测血糖，尿酮体水平。手术当天给予,5%GS1000ml,中加入胰岛素,1:4,或,1:6,，预防产后出血。手术放在上午第一台，择期手术还需检查电解质，血气分析和肝肾功。,2020/11/3,73,特殊情况下的处理,给孕妇提供足够的葡萄糖，以满足基础代谢需要和应激状态下的能量消耗。供给胰岛素，防止,DAK,的发生，控制高血糖，利于葡萄糖的利用，保持适当血容量和电解质代谢平衡。,2020/11/3,74,特殊情况下的处理,胰岛素的使用方法：,引产前一天睡前正常使用中效胰岛素；引产当日停用早餐前胰岛素，给予,0.9%,氯化钠注射液静脉内滴注。,正式临产或血糖水平,3.9mmol/l,，将静脉滴注的,0.9%,氯化钠注射液改为,5%,葡萄糖,/,乳酸林格液，并以,100-150ml/h,速度滴注，以维持血糖水平在,5.6mmol/l,，如血糖水平,5.6mmol/l,，则采用,5%,葡萄糖液加短效胰岛素，按,1-4u/h,的速度静脉滴注。,2020/11/3,75,特殊情况下的处理,血糖水平采用快速血糖仪监测,1,次,/h,，用于调整胰岛素或葡萄糖输液速度，也可按照以下表格的方法调控血糖。,2020/11/3,76,产程或手术中小剂量胰岛素的应用标准,血糖水平 胰岛素 静脉输液 配伍原则,mmol/l,） 用量,u/h,种类 （液体,+,胰岛素,5.6 0 5%GS/,林格 不加胰岛素,5.6-7.8 1.0 5%GS/,林格,500ml+4u,7.8-10.0 1.5 0.9%Nacl 500ml+6u,10-12.2 2.0 0.9%Nacl 500ml+8u,12.2 2.5 0.9%Nacl 500ml+8u,1-2h,监测一次血糖,2020/11/3,77,二、 妊娠合并,DKA,的处理,1,、妊娠合并,DKA,的临床表现及诊断：恶心、呕吐、乏力、口渴、多饮、多尿，少数伴腹痛。皮肤黏膜干燥，眼球下陷，呼气有铜臭味，病情严重者出现意识障碍或昏迷。高血糖,13.9mmol/,，尿酮体阳性，学,PH,7.35,，二氧化碳结合力,13.8mmol/l,，血酮体,5mmol/l,，电解质紊乱。,2,、发病诱因：孕期漏诊，未及时诊治者；胰岛素治疗不规范；饮食控制不理想；产程中和手术前后应激状态；合并感染；使用糖皮质激素等。,2020/11/3,78,二、 妊娠合并,DKA,的处理,3,、原则：,（,1,）给予胰岛素降血糖,（,2,）纠正代谢和电解质紊乱,（,3,）改善循环,（,4,）去除诱因后转至有内分泌科的综合医院,2020/11/3,79,三、产后的处理,1,、原则：血糖控制目标和胰岛素用量以非孕期标准相同。,2,、产后胰岛素的应用：,孕期用胰岛素者剖宫产术后禁食或未回复正常饮食期间，予静脉输液，胰,/,糖比例为,1:,（,4-6,），并监测血糖及尿酮体，根据监测结果决定是否应用并调整胰岛素用量。,2020/11/3,80,三、产后的处理,孕期应用胰岛素者，一旦回复正常饮食，应及时行血糖监测，血糖显著异常者，应用胰岛素皮下注射，根据血糖水平调整剂量。所需胰岛素剂量一般较孕期明显减少。,孕期 无胰岛素治疗者，产后可恢复正常饮食，但应避免高血糖及高脂饮食。,2020/11/3,81,三、产后的处理,3,、产后复查：产后,FPG,7.0mmol/l,应视为,PGDM,，建议转内分泌科治疗。胰岛素在孕期和产后均可应用。,4,、鼓励母乳喂养,:,胰岛素是大分子，不能通过胎盘进入胎儿和通过乳汁进入新生儿。产后母乳喂养可减少产妇胰岛素的应用，且子代发生糖尿病的风险下降。,2020/11/3,82,三、产后的处理,新生儿的处理：,新生儿出生后易发生低血糖，严密监测其血糖变化可及时发现低血糖。建议新生儿出生后,30,分钟内行末梢血糖监测。,新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等,提早喂糖水、开奶，必要时以,10%,葡萄糖液缓慢静脉滴注。,常规检查血红蛋白，血钾，血钙，及镁，胆红素。,密切注意些新生儿呼吸窘迫综合征的发生。,；,；,2020/11/3,83,GDM,孕妇的产后随访,1,、,GDM,孕妇及其子代均是糖尿病患病的高危人群。,2,、现有的关于,GDM,诊断标准都对产后随访问题进行了规范。推荐所有,GDM,妇女在产后,6-12,周进行随访。,3,、目的：指导其改变生活方式，合理饮食及适当运动，鼓励母乳喂养。,2020/11/3,84,GDM,孕妇的产后随访,建议：进行身高，,BMI,，体重，腰围及臀围 测定，了解产后血糖的恢复情况。,所有,GDM,患者行,OGTT,（空腹及服糖后,2h,血糖）。按照,2014FDA,标准明确有无糖代谢异常及其种类（下表）,有条件者建议检测血脂及胰岛素水平，至少每,3,年进行,1,次随访。,对糖尿病患者的子代进行随访及健康生活方式的指导，可进行升高，体重，头围，腹围的测定，必要时检测血压计血糖,2020/11/3,85,非孕期血糖异常的分类及诊断标准,分类,FPG,服糖后,2h,血糖,HbAlc,（,mmol/l,）,（,mmol/l,）,（,%,）,正常 ,5.6,7.8,5.7,糖耐量受损,5.6 7.8-11.0 5.7-6.4,空腹血糖受损,5.6-6.9,7.8 5.7-6.4,糖尿病 ,7.0,或,11.1,6.5,2020/11/3,86,谢谢！,2020/11/3,87,