糖尿病的胰岛素治疗[2]

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病的胰岛素治疗2,糖尿病的胰岛素治疗2糖尿病的胰岛素治疗2,目 录,糖尿病血糖控制标准,2,4,3,1,糖尿病流行现状及控制情况,早强化，早达标，早获益,尽早起始胰岛素治疗使血糖达标,“,中国人的糖尿病患病率”,Wengying Yang et al. N ENGL J MED 362 ;,12 NEJM.ORG March 25. 2010,新英格兰杂志,2010,3,25,年龄标化后的糖尿病患病率,全部,男性,女性,9.7%,10.6%,8.8%,n=46,239,人,N Engl J Med 2010;362:1090-101.,新英格兰杂志,2010,3,25,中国糖尿病发病率逐年上升,National Diabetes Research Group. Chin J Int Med 20:678,1981,Pan XR, et al. Diabetes 20:1664, 1997; Gu D, et al. Diabetologia 46:1190, 2003,；,Wenying Yang, et al. N Engl J Med 2010;362:1090-101.,*,只筛查空腹血糖,糖尿病患病率快速增长的同时，,糖尿病的达标状况也不容乐观,中国糖尿病患者,HbA1c,达标率仅有,25%,中国糖尿病健康管理调查,2004,华北、华南、华东、华西和东北,5,个地区,49,家市级中心医院,参与分析的患者,2248,例,中国糖尿病健康管理调查,2006,中国,18,个城市,60,家医院登记治疗超过,12,个月的糖尿病患者,参与分析的患者,2779,例,达标率,%,25.9%,29.5%,44.6%,0,10%,20%,30%,40%,50%,7.5%,达标率,%,25%,35%,0,10%,20%,30%,40%,50%,7.5%,40%,DiabCare Study 2006, Data on file,潘长玉等,.,中华内分泌代谢杂志,2004,20:420-424.,平均,HbA,1c,：,7.6%,平均,HbA,1c,：,7.7%,中国,2,型糖尿病患者血糖控制情况,超过,70%,的中国,2,型糖尿病患者,HbA,1c,不达标,73%,27%,Curr Med Res Opin. 2009 Jan;25(1):39-45.,总队列,未使用任何药物治疗,仅,OAD,治疗,胰岛素,OAD,(,刚开始用胰岛素,6.5%,3,个月后,HbA1c6.5%,饮食、运动、控制体重,+,以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、,a-,糖苷酶抑制剂,加用胰岛素,3,个月后,HbA1c6.5%,中国,2,型糖尿病防治指南,.2007,年,.,目 录,糖尿病血糖控制标准,2,4,3,1,糖尿病流行现状及控制情况,早强化，早达标，早获益,尽早起始胰岛素治疗使血糖达标,中国,2,型糖尿病的血糖控制目标,中国,HbA,1c,(%),6.5,空腹血糖,(mmol/L),4.4-6.1,非空腹血糖,(mmol/L),4.4-8.0,中国,2,型糖尿病防治指南,.2007,年,.,目 录,糖尿病血糖控制标准,2,4,3,1,糖尿病流行现状及控制情况,早强化，早达标，早获益,尽早起始胰岛素治疗使血糖达标,药用胰岛素的发展史,1920,1930,1940,1950,1960,1970,1980,1990,2000,1923,动物胰岛素,1973,单组分胰岛素,1987,人胰岛素,1996,胰岛素类似物,1938 NPH insulin,1953,长效胰岛素,目前常用的人胰岛素制剂,餐时,短效人胰岛素, 例如诺和灵,R,基础,中效人胰岛素, 例如诺和灵,N,预混制剂, 例如诺和灵,30R,、,50 R,短效人胰岛素,中性可溶性人胰岛素,无色澄清溶液,可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴,笔芯、瓶装,起始作用时间,:0.5,小时,最大作用时间,:1,至,3,小时,作用维持时间,:8,小时,0 2,4 6 8 10,12 14 16,18 20,22,24,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,（小时）,诺和灵,R,中效人胰岛素,低精蛋白锌人胰岛素,白色混悬液,只用于皮下注射,特充、笔芯、瓶装,起始作用时间：,1.5,小时,最大作用时间：,4,至,12,小时,作用维持时间：,24,小时,0 2,4 6 8 10,12 14 16,18 20,22,24,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,（小时）,诺和灵,N,预混人胰岛素,双时相低精蛋白锌人胰岛素,白色混悬液,只用于皮下注射,特充、笔芯、瓶装,起始作用时间：,0.5,小时,最大作用时间：,2,至,8,小时,作用维持时间：,24,小时,0 2,4 6 8 10,12 14 16,18 20,22,24,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,（小时）,诺和灵,30R,预混人胰岛素,双时相低精蛋白锌人胰岛素,白色混悬液,只用于皮下注射,起始作用时间：,0.5,小时,最大作用时间：,2,至,8,小时,作用维持时间：,24,小时,0 2,4 6 8 10,12 14 16,18 20,22,24,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,（小时）,诺和灵,50R,诺和灵,，二十七年临床广泛应用，,值得信赖的疗效与安全性,1,2,（,一）中国应用最广的人胰岛素,2008,年中国正在应用人胰岛素治疗的糖尿病患者有,76.3%,选择诺和灵,（二）,27,年临床验证值得信赖的疗效及安全性,76.3%,1982,推出世界上第一个半合成人单组份胰岛素,1985,推出笔式胰岛素注射给药器：诺和笔,，胰岛素笔芯可替换,1986,推出世界上第一个预混人胰岛素：诺和灵,30R,1987,诺和公司开始利用基因工程酵母细胞生产人胰岛素,目前约,200,万中国糖尿病患者选择信赖诺和灵,1.2008 IMS Data.,2.Internal Sales Data, 2008,时间,0600,1000,1400,1800,2200,0200,0600,800,600,400,200,胰岛素分泌,(pmol/min),正常人胰岛素分泌模式,Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:777,0,糖尿病胰岛素治疗方案,胰岛素补充治疗,胰岛素替代治疗,胰岛素补充治疗的方法,口服降糖药为基础，联合胰岛素,一般睡前注射,NPH,或长效胰岛素，使,FPG,控制在,4-6 mmol/L(,个体化,),如睡前胰岛素用量已接近,30u,，血糖控制仍不满意，建议改为预混胰岛素两次注射,每日,2,次胰岛素注射,可考虑停用胰岛素促分泌剂,朱禧星,.,现代糖尿病学。上海,:,复旦大学出版社,.7:210,胰岛素补充治疗建议,_,基础胰岛素,继续使用口服降糖药物,晚,10,点后使用中效或长效胰岛素,初始剂量为,0.2 U/kg,监测血糖，根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量,3-4,日调整一次剂量，每次调整量在,1-4 U,空腹血糖控制在,4-6 mmol/L(,个体化,),2007,中国糖尿病防治指南,胰岛素补充治疗建议,_,预混胰岛素,饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，,HbA,1,c,较高的,T2DM,患者，可直接使用预混胰岛素起始,停用胰岛素促泌剂,初始剂量为,0.4-0.6 U/kg,体重,/,日，按,1:1,比例分配到早餐前和晚餐前,监测血糖，根据患者空腹、早餐后血糖，晚餐前及晚餐后血糖调整晚餐前及早餐前胰岛素用量,3-4,日调整一次剂量，每次调整量在,1- 4U,直至空腹及晚餐前血糖达标,2007,中国糖尿病防治指南,诺和灵,30R/50R(,每日两次,),起始剂量及剂量调整,起始剂量：,0.4-0.6,单位,/,公斤体重,/,天,剂量调整,根据患者的空腹、早餐后和晚餐前后血糖水平调整剂量,诺和灵,30R,或,50R,早餐前,30,分钟剂量,=2/3,日剂量,晚餐前,30,分钟剂量,=1/3,日剂量,2007,中国,2,型糖尿病防治指南,潘长玉主译,Joslin,糖尿病学 北京：人民卫生出版社,2005.5.P686,何时选择预混胰岛素为起始？,强化生活方式干预的基础上，如果,未使用口服药治疗过的患者,HbA,1,c 8%,可选预混胰岛素作为起始,HbA,1,c 10%,至少以预混胰岛素为起始，,不适合单独选择基础胰岛素,口服药失效的,T2DM,患者,HbA,1,c 8.5%,直接以预混胰岛素作为起始治疗,AACE Guideline,病例一,口服降糖药失效患者基础胰岛素起始治疗,病史,患者男性，,55,岁，糖尿病病史,4,年，曾使用多种磺脲类药物，曾经有效，但近半年来血糖始终控制不佳，空腹血糖,10mmol/L,，已进行严格控制饮食，现使用达美康,160mg BID,，二甲双胍,500mg TID,。,查体和实验室检查,体型中等，,BMI 23.7Kg/m,2,，精神不佳，心肺无明显异常,血糖,FBG,：,10.2mmol/L,PBG,：,19.3mmol/L,HbA1c,：,9.4%,F-CP,：,1.5nmol/L,诊断,2,型糖尿病,治疗经过,停用达美康及二甲双胍，改为诺和龙,tid,联合睡前胰岛素,NPH,治疗,空腹,早餐后,午餐前,午餐后,晚餐前,晚餐后,睡前,治疗前（,mmol/L),10.2,19.3,12.8,16.8,12.5,14.9,11.2,诺和龙,1mg TID,，,诺和灵,N 8U,睡前 起始,，每周调整剂量,1,次,治疗第,1,周,10.1,13.6,10.5,14.1,9.9,11.8,9.0,诺和龙调整剂量为,2mg TID,，,诺和灵,N 12U,（三天后增加为,14U,）,睡前,治疗第,3,周,7.2,10.2,8.4,10.3,7.9,9.2,7.1,治疗,10,周,6.8,9.8,8.3,10.5,7.6,8.2,7.6,HbA1c 7.3%,，治疗,4,周左右时发生过一次低血糖症状，有运动后未及时进食的诱因，进食馒头后很快缓解，未再做进一步剂量调整,点 评,研究证实：磺脲类药物存在继发失效,磺脲类失效后往往采取胰岛素替代治疗，但部分患者由于低血糖发生率高、患者心理抵抗等原因，依从性较差,对于这类患者，可以尝试胰岛素补充治疗，“诺和龙,+,基础胰岛素”则是补充治疗的理想选择,病例二,口服降糖药失效患者预混胰岛素起始治疗,使用,2-3,种口服药血糖控制欠佳的患者预混胰岛素起始治疗,患者女性，,67,岁,诊断,2,型糖尿病,12,年,曾用达美康、二甲双胍、拜唐平治疗,初期血糖控制可，但近半年来控制不理想,近半年,FBG,：,11-17mmol/L,PBG,：,13-15mmol/L,HbA1c: 11.2%,（入院时）,体格检查：,BP: 140/80mmHg BMI: 23.4 kg/m,2,ECG,正常,24h,尿白蛋白，肝肾功能、血脂正常,颈动脉、下肢动脉,B,超：正常,OGTT,空腹,餐后,1h,餐后,2h,C,肽,pmol/l,331,769,605,血糖,mmol/l,11.1,20.6,23.4,空腹,C,肽正常值：,265-1324 pmol/l,入院后相关检查,病例特点,病史长,多种口服药治疗后血糖控制仍然不理想,空腹和餐后血糖均处于较高水平,OGTT,示,B,细胞功能减退,问题：下一步治疗方案？,下一步治疗方案,停用口服降糖药物,起始预混胰岛素诺和灵,30R,应用诺和灵,30R,后的剂量调整及血糖监测,第,1,天,-,第,7,天,日志,血糖,口服药,诺和灵,30R,剂量,凌晨,早餐前,早餐后,中餐前,中餐后,晚餐前,晚餐后,睡前,早餐前,晚餐前,1,17.3,24.2,12.3,8u,2,9,10.8,24.1,17.4,17.8,16u,12u,3,9.1,19.2,12.4,14.8,20u,14u,4,8.6,16.9,14.4,9.2,12.1,9.1,24u,14u,5,8.5,14.1,8.9,13.8,24u,16u,6,6.4,7.2,12.2,6.2,8.7,26u,16u,7,6.1,10.3,7.2,10.1,7.1,8.5,26u,16u,应用诺和灵,30R,后血糖监测,第,8,天,-,第,15,天,日志,血糖,口服药,诺和灵,30R,剂量,凌晨,早餐前,早餐后,中餐前,中餐后,晚餐前,晚餐后,睡前,早餐前,晚餐前,8,7.3,8.3,5.3,8.9,6.6,7.8,6.4,28u,16u,9,6.2,8.5,7.7,8.9,5.8,6.3,5.1,28u,16u,10,5.6,7.4,6.2,8.0,6.2,7.8,6.7,28u,15u,11,6.2,8.2,7.2,8.4,6.7,7.8,5.9,28u,15u,12,6.1,8.7,8.1,6.4,8.9,7.1,28u,15u,13,5.8,8.4,7.8,8.6,6.2,8.7,6.4,28u,15u,14,6.7,8.2,8.8,6.6,7.9,6.9,28u,15u,15,5.8,5.4,6.8,6.2,8.0,6.2,28u,15u,6,个月后随访,HbA1c 7%,继续维持原治疗方案,体会与总结,该患者三种口服药治疗,HbA1c,仍然很高，应尽早开始胰岛素治疗,HbA1c,较高，胰岛素释放,-C,肽释放水平较低，说明,B,细胞功能较差,考虑选择一天二次预混或基础,-,餐时胰岛素治疗,诺和灵,30R,一天两次注射,通过血糖监测、剂量调整，可以更好地控制血糖，同时也便于患者接受，是口服降糖药失效、血糖水平较高患者胰岛素起始治疗的一个可选择方案。,总 结,应用,2-3,种口服降糖药血糖控制不好的患者，应尽快开始胰岛素治疗，尽早控制血糖达标以减少并发症的发生与发展,胰岛素的治疗方案应根据患者的病史、血糖水平、依从性灵活选择，做到胰岛素治疗个体化,谢谢！,