第四章局部血液循环障碍

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,NMU,博学至精 明德至善,病理学,Pathology,NANJING MEDICAL UNIVERSITY,第四章,局部血液循环障碍,南京医科大学病理系 丁贵鹏,Email:,dinggp,Tel: 86862046,微循环,循环障碍,血量异常：,充血,缺血,血管内异常物质：,血栓形成,栓塞,梗死,血管壁：,出血,水肿,第一节 充血（,hyperemia,）,定义,局部组织血管内血液含量增多,分类,动脉性,静脉性,一、动脉性充血（,arterial hyperemia,） （,主动性,充血、,充血,）,定义,局部小动脉和毛细血管扩张，血液输入量增多,原因,生理性,病理性（炎症性、减压后）,肉眼：,大：,体积增大,红：,颜色鲜红,热：,代谢增强,镜下：,细,A,、毛细血管,RBC,多,结局：,短暂，可恢复,原有病变,充血性结膜炎,（动脉性）充血,二、静脉性充血（,venous hyperemia,） （,被动性,充血、,淤血,congestion,）,定义,静脉回流受阻，血液淤滞于小静脉和毛细血管血液内,病因,内塞：,V,血栓,外压：,肿瘤、妊娠压迫,V,心衰：,左心衰肺淤血,右心衰肝淤血,肉眼：,大：,体积增大,紫：,颜色暗红,凉：,停滞、散热,镜下：,细,V,、毛细血管,水肿,RBC,多,发绀,（静脉性）淤血,组织器官缺氧,实质细胞,萎缩 变性 坏死,间质纤维组织,增生,淤血性,硬化,血管壁通透性增高,淤血性,水肿,漏出性,出血,淤血的后果,淤血的后果,淤血范围,/,器官,/,侧支循环,长期淤血：,出血,侧枝循环开放,实质变性坏死,间质细胞增生,淤血性硬化,慢性肺淤血,血流动力学改变,左心衰,肺,V,压力高,肺淤血,肉眼：,体积大，暗红，血性液体,肺棕色硬变,长期肺淤血，间质纤维组织增生，肺质地变硬，伴有含铁血黄素沉积，肺组织呈棕褐色,肺淤血的演进,肺泡腔：,红细胞漏出,肺泡壁：毛细血管扩张,慢性期,肺泡腔：心衰细胞,肺泡壁：增厚纤维化,急性期,肺泡腔：淡红,水肿液,肺泡壁：毛细血管扩张,心衰细胞,心衰细胞,普鲁士蓝染色,临床病理联系,症状：端坐呼吸、紫绀、粉红色泡沫样痰,体征：湿啰音,检查：痰涂片,治疗：给氧、治疗心衰,肝小叶,模式图,肝小叶,慢性肝淤血,血流动力学改变,右心衰,下腔,V,压力高,肝淤血,肉眼：,体积大，红黄，,槟榔肝,慢性肝淤血：,小叶中央淤血（暗红色）,细胞坏死，,小叶周边脂变（黄色）,肝淤血的演进,正常肝,急性肝淤血 慢性肝淤血,小叶中央,正常,脂肪变性,坏死,+,淤血,小叶周边,正常 正常,脂肪变性,槟榔肝,（,nutmeg liver,）,中央静脉临近区：细胞坏死，血窦扩张,肝淤血,肝淤血,淤血性肝硬化,临床病理联系,症状：肝功能障碍,体征：肝大、触痛,检查：转氨酶升高,治疗：保肝、治疗心衰,第二节 出血（,hemorrhage,）,定义,活体循环的血液流出心脏、血管外,分类,原因：,生理性、病理性,机制：,破裂性、漏出性,部位：,内出血、外出血,破裂性出血,心脏或血管破裂引起的出血,机械性损伤：,外伤,血管、心脏的病变：,粥样硬化、室壁瘤,被周围病变侵蚀：,结核、肿瘤,静脉破裂：,食管静脉曲张,毛细血管破裂：,软组织损伤,漏出性出血,血管通透性升高引起的出血,血管壁的损害：,淤血,血小板减少或功能障碍：,紫癜、脾亢,凝血因子缺乏：,血友病,病理变化,内出血,积血：体腔的内出血,血肿：组织间隙局限性肿块,淤点：直径,5 mm,脑出血,（血肿）,眼底出血,皮下出血,内脏出血,黏膜出血,后果,少量出血：可自行止血,局部出血：可吸收或机化，纤维化,重要器官：引起严重后果,脑出血,内囊出血、脑疝,眼底出血,失明,心包填塞,急性心功能不全大量出血,大量出血：失血性休克、死亡,第三节 血栓形成（,thrombosis,）,死后血凝块：不流动,血肿：出血，组织间隙,血栓：所形成的固体质块,定义,活体心血管内,，血液发生凝固或有形成分析出，凝集形成固体质块的,过程,区分,一、血栓形成的条件和机制,血液高凝状态,血管内皮损伤,血流状态改变,（一）血管内皮损伤,动脉血管的收缩 神经反射性,初级血液凝固 血小板的作用（可逆性）,次级血液凝固 凝血系统启动（不可逆性）,纤维蛋白溶解系统被激活 限制血凝块的大小,生理性止血的过程,凝血与止血,生理性止血的过程,凝血与纤溶,凝血系统 抗凝血系统 纤溶系统 抗纤溶系统,凝血酶原 ,凝血酶,纤溶酶,纤溶酶原,纤维蛋白原 纤维蛋白（聚合体） 纤维蛋白降解, ,未受损的血管内皮细胞抗凝作用,ADP,酶,NO,，,PGI,2,t-PA,抗凝血酶,III,肝素样分子,凝血酶,调节蛋白,凝血酶,灭活,IIa,，,Xa,，,IXa,激活,蛋白,C,灭活,Va,，,VIIIa,蛋白,C,溶解,纤维蛋白,抑制,血小板凝集,释放,组织因子,启动,外源性凝血,分泌,PAIs,抑制,纤维蛋白溶解,分泌,vW,因子,血小板,黏附,受损的血管内皮细胞促凝作用,内皮损伤,内皮下胶原,血小板黏附,内皮损伤,动脉粥样硬化,内皮损伤,动脉粥样硬化,内皮损伤,心肌梗死,内皮损伤,感染,（二）血流状态改变,血流异常,血小板：轴流,血浆带：边流,血管内膜,正常血流：层流,异常血流：涡流,血小板,：边流,接触内膜,血流缓慢,：内皮缺氧坏死，暴露胶原,静脉血栓,血流缓慢,长期卧床,静脉曲张,静脉血栓,涡流形成,深静脉,延续性血栓,动脉血栓,涡流形成,动脉瘤,心腔异常膨隆,动脉血栓,血流缓慢,（三）血液凝固性增高,遗传性,V,因子突变（抵抗降解）和凝血酶原突变（水平升高）,抗凝血酶,、蛋白,C,先天缺乏,获得性,DIC,（广泛扩散的肿瘤、羊水栓塞）,手术，烧伤，出血、妊娠、分娩,高脂血症，肥胖和吸烟，老化,凝血系统,抗凝系统,二、血栓形成的过程及形态,血管内膜粗糙，血小板粘集成堆，使局部血流形成漩涡,血小板继续粘集形成多数小梁，小梁周围有白细胞粘附,小梁间形成纤维素网,网眼中充满红细胞,血管腔阻塞，局部血流停滞，血液凝固,白色血栓（,pale thrombus,）,血流较快,心脏（心瓣膜）,动脉,延续性血栓起始部（血栓头）,白色血栓,肉眼：,与内膜紧密相连,灰白色,质地坚实,赘生物（,vegetation,）,白色血栓,镜下：,小梁染为淡红色，均质无结构,混合血栓（,mixed thrombus,）,肉眼：,粗糙圆柱体,灰白与红褐色交替,与血管壁粘连,可脱落,混合血栓,混合血栓,血流较慢：,静脉,二狭时扩张的左心房,动脉瘤,延续性血栓体,混合血栓,血流较慢：,静脉,二狭时扩张的左心房,动脉瘤,延续性血栓体,混合血栓,血流较慢：,静脉,二狭时扩张的左心房,动脉瘤,延续性血栓体,混合血栓,血流较慢：,静脉,二狭时扩张的左心房,动脉瘤,延续性血栓体,混合血栓,镜下：,珊瑚状，红色均质血小板小梁,小梁周围：白细胞黏附,小梁间：纤维蛋白网,红细胞,混合血栓,红色血栓（,red thrombus,）,阻塞性血栓：管腔完全阻塞，局部血流停止,纤维蛋白网罗大量,RBC,和,WBC,，均匀一致暗红色,延续性血栓，血栓尾,典型静脉血栓,血栓栓子的来源,透明血栓（,hyaline thrombus,）,发生于微循环,主要由纤维蛋白构成,均匀红染,微血栓,各种血栓的对比,血栓类型,常见部位,肉眼特点,镜下特点,白色血栓,心瓣膜、动脉内、延续性血栓头部,灰白色，表明粗糙，质坚实，与心血管壁紧密粘连,主要成分为血小板及少量纤维素,混合血栓,心腔内、动脉内、延续性血栓体部,质较实，干燥，呈红白相间条纹状，与血管壁粘连较紧密,血小板小梁上附有中性粒细胞与纤维蛋白，网罗大量红细胞交错排列,红色血栓,静脉内、延续性血栓尾部,新鲜：暗红、湿润、有弹性，与血管壁无粘连；陈旧：暗红、干燥、无弹性、质脆易碎,纤维素网眼内充满如正常血液分布的血细胞,透明血栓,微循环小血管内,肉眼观察不到,主要由纤维蛋白构成，少量血小板，均质红染状态,三、血栓与死后血凝块,血栓,死后血凝块,干燥易碎,湿润有弹性,与心血管壁粘连,否,灰红相间，条纹状,暗红色，均匀一致；上层浅黄下层深红（似鸡脂）,血管被胀大,否,四、血栓的结局,软化溶解吸收,白细胞,纤溶系统,栓塞,机化，再通,钙化：静脉石,软化溶解,机化,再通（,recanalization,）,再通,再通,五、血栓对机体的影响,有利方面：止血、阻止蔓延,不利方面,动脉：梗死，坏疽,阻塞血管,静脉：淤血,栓塞,心瓣膜病,出血,DIC,血栓对机体的影响,血栓对机体的影响,血栓对机体的影响,血栓对机体的影响,阻塞性血栓：,原地无移动,栓子：,阻塞管腔的异常物质,固、液、气态栓子,血栓栓子,最常见,定义,在循环血液中出现,不溶,于血液的异常物质，随血液,运行,阻塞管腔的,过程,区分,第四节 栓塞（,embolism,）,阻塞性血栓,（血栓形成）,血栓栓子 （血栓栓塞）,血栓形成,vs.,血栓栓塞,栓塞,血液循环途径,右心和肺循环,左心和体循环,肝门静脉,栓子的运行途径,右心,肺动脉,栓塞,肺毛细血管,肺静脉,左心,动脉系统,静脉系统,左心,体循环,小动脉,栓塞,胃肠静脉,肝门静脉,肝门静脉分支,栓塞,（动静脉）交叉性栓塞,房、室间隔缺损或动静脉瘘的患者，,栓子通过缺损处，由压力高的一侧进入压力低的一侧，,产生动静脉系统栓子的交叉运行。,下腔静脉内的栓子,在胸腔，腹腔压力急剧升高,逆血流方向,运行,肝、肾、髂静脉,分支,逆行性栓塞,选哪一个 呢？,下腔静脉内的栓子，,不会,进入下列哪一个血管？,问题讨论,肝静脉,肾静脉,肺动脉,脑动脉,门静脉,肺动脉栓塞,栓子来源,下肢深静脉,95%,盆腔静脉,右心附壁血栓,肺动脉栓塞,肺动脉栓塞,肺动脉骑跨性栓塞,肺栓塞的后果,中小分支的栓塞不引起严重后果,（肺严重淤血）,出血性梗死,骑跨栓塞,肺卒中,大量小栓子,右心衰,肺的双重血供,肺出血性梗死,体循环动脉栓塞,来源,心腔内附壁血栓,(80%),动脉粥样硬化斑块继发血栓,动脉瘤血栓,瓣膜赘生物,交叉性栓塞,去路（下肢、脑、脾、肾动脉）,体循环动脉栓塞,脂肪栓塞,长骨骨折,脂肪组织挫伤、脂肪肝挤压伤,高血脂、强烈神经刺激,脂肪栓塞,脂滴（, 20,m,）,进入肺动脉,肺循环障碍,脂肪栓塞,肺循环,脂肪栓塞,脂滴（,100ml,时，猝死,气体栓塞,减压病,氮气释放，阻塞血管,影响脏器功能,肌肉，骨关节症状,CO,2,O,2,N,2,N,2,N,2,N,2,N,2,N,2,N,2,N,2,羊水栓塞,发生率低，病死率高,分娩中或分娩后短时内,死亡机制,机械性,反射性血管反应,过敏性,DIC,羊水栓塞,形态学：,纤维素性血栓，羊水成分,羊水栓塞,其他栓塞,癌栓,菌栓,寄生虫,异物等,血管：内塞、外压,动脉痉挛,有效侧支循环未能建立,局部对缺血的耐受,全身血液循环障碍,定义,局部组织血流中断引起的,缺血性坏死,条件,第五节 梗死（,infarction,）,终末动脉,侧枝循环,双重血供,肾,/,脾,/,脑,肝,/,肺,梗死,贫血性梗死（白色梗死）,部位：,多发生于侧支循环不太丰富，且组织结构致密的实质性器官,心，脾，肾，或脑,机制：,动脉血流中断,局部动脉痉挛,局部少血,贫血性梗死,形状：,椎体形,充血出血带,暗红,褐黄,消失,贫血性梗死（凝固性坏死）,肾梗死,贫血性梗死（凝固性坏死）,肾梗死,贫血性梗死（凝固性坏死）,脾梗死,贫血性梗死（凝固性坏死）,贫血性梗死（凝固性坏死）,心肌梗死,贫血性梗死（凝固性坏死）,胎盘梗死,贫血性梗死（液化性）,脑梗死,贫血性梗死（液化性）,脑梗死,出血性梗死（红色梗死）,多发生于肺肠,双重血供或吻合支丰富,严重的静脉淤血,结构疏松,肺梗死,发生于：严重肺淤血肺动脉栓塞,肺梗死,肉眼观：,梗死区隆起，暗紫红色,质实，呈锥形,切面楔形,尖端指向肺门或血管阻塞处,底面位于胸膜面,胸膜表面常有纤维素渗出,肺梗死,肺梗死,镜下观：,肺组织凝固性坏死,伴弥漫性出血,周围慢性淤血水肿,肺泡壁凝固性坏死塌陷,肺泡腔内充满大量红细胞,肺梗死,肠梗死,多发于,肠扭转,肠套叠,绞窄性肠疝,小肠,肠梗死,肉眼观,紫红或黑红,肠壁肿胀增厚,质脆易破,表面纤维素渗出,梗死对机体的影响,梗死的器官,（脑、心、肾、脾、肺、肠）,梗死灶的大小,有无继发感染,梗死结局,梗死形成时：炎细胞浸润,2448,小时：肉芽组织,瘢痕,机化,/,包裹,钙化,贫血性梗死和出血性梗死,区别要点,贫血性梗死,出血性梗死,病因,动脉阻塞,高度淤血基础上的动脉阻塞,好发器官,肾、脾、心脏等,肺、肠等,血供情况,血管吻合支少,双重血供或血管吻合支丰富,肉眼特点,灰白色，梗死灶内无出血,暗红色，梗死灶内明显出血,镜下特点,实质性，比较致密，组织轮廓可见；周围充血出血带明显,比较疏松，组织轮廓不清；周围充血出血带不明显,毛细血管内压增高,血浆胶体渗透压降低,淋巴回流障碍,毛细血管通透性增高,定义,组织间隙内的体液增多,机制,第六节 水肿（,edema,）,皮肤水肿,皮肤水肿,脑水肿,喉水肿,肺水肿,肺水肿,本章小结,出血,血栓形成,栓塞,梗死,淤血,Thank You !,