骨科围手术期病人的护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,骨科围手术期病人的护理,写在课前的话,完善的围手术期护理是手术成功的重要保证。手术前护理的重点是全面地进行评估，发现并消除威胁手术安全性的因素，细致地做好各项准备及健康指导工作，使患者能良好的耐受手术。手术对患者来说是一种创伤，可引起一些列身体损害，甚至发生严重的并发症而危急患者生命。手术进行期间，护理工作的重点是积极配合手术医生，严密监测生命体征，及早发现并抢救呼吸、心脏骤停，以保护患者免受意外伤害。手术后护理的工作重点是尽快恢复患者的正常生理功能，观察并预防并发症的发生，积极采取措施促进伤口的愈合，以及最大限度地促进关节功能的恢复。,一、围手术期的定义,围手术期是指在确定手术治疗到出院的这段时间。在这段时间内，患者的身体和精神都会发生很大的变化。医护工作者要做好围手术期的护理工作，以保障手术的顺利进行及患者术后的康复。,二、骨科病人围手术期的护理,骨科病人围手术期的护理分为术前、术后、术后恢复和出院期。术前主要包括术前护理、术前宣教、术前准备；术后包括术后监护、术后护理和术后宣教；在术后恢复阶段，包括功能锻炼、物理康复、饮食指导、预防并发症；病人出院要对病人进行出院流程、健康宣教、功能锻炼，不适时进行随诊。,（一）术前护理,手术既是外科治疗的重要手段，又是一个创伤过程，既能治愈疾病，也能产生并发症或后遗症。骨科手术，其种类很多，范围广泛，包括了四肢与躯干的手术，骨、关节、肌肉、肌腱以及脊髓、周围神经和血管的各种手术，还有部分整形手术。下面的图片分别显示了髋关节置换术后的手术、膝关节置换手术、髋关节脱位手术、躯干的骨折、脚形固定手术、踝关节的关节置换、骨折外固定架、断肢再植。,患者手术不仅要忍受躯体疾病的痛苦，还要经历麻醉和手术创伤的刺激；另外患者还会产生心理上的负担。手术效果是否理想，不仅取决于手术本身的成功，而手术前的准备与手术后的配合都影响着手术的成败。而术前宣教作为整体护理的重要内容已经引起广泛的重视。,1.,术前宣教,术前宣教，要让病人了解手术方式和麻醉方法，了解手术的经过、了解手术对生活的影响，从而缓解患者和家属因手术所导致的不安和焦虑，使患者勇于面对手术，手术后能够顺利的康复出院。,2.,术前护理评估,对患者进行评估是术前教育的第一步，患者身体和情绪状态以及他的理解能力应当包括在评估之内。评估阶段是护士与患者和患者家属建立融洽关系的极好时机。第一印象非常重要，护士的形象和自我介绍，平等对待患者，使患者能够保持控制能力和自尊感。,（,1,）采集患者的一般资料和健康史,对骨科患者的常规手术前检查包括评估整个身体的状况，包括询问患者的医疗史、家族史、既往史、遗传史、生育史和现用药情况等。,（,2,）身体状况的评估,全面的评判患者的营养状态。患者的营养状况与其手术的耐受性有着直接的关系，适当的营养是伤口愈合和术后恢复所必需的，但也不是鼓励患者大量的进食，护士要根据患者的身高、体重、三头肌皮褶的厚度、上臂肌肉周径及患者的食欲、精神面貌、劳动能力等，还要结合病情和实验室检查结果，来全面评断患者的营养状况。,心功能的评估。要了解患者有无心率及心律的异常，必要时要接受动态心电图监测。心律失常者对手术和麻醉的耐受性下降，易诱发心力衰竭，应指导患者积极接受药物治疗；如果患者有心脏病史，护士要及时的通知医生，并协助患者接受各种心功能的检查，如负荷试验、超声心动图、多普勒等。应将心功能检查的结果及时告知医生。,肺功能的评估。患者有肺部疾患，如肺气肿、支气管扩张者，可因气体交换障碍而增加手术危险性。护士在术前应加强对患者呼吸节律和频率的观察，了解有无烟酒嗜好、有无哮喘、咳嗽、咳痰、观察痰液的颜色、性质等。已知有肺部疾患或抽烟史的患者应及时告知医生，并协助患者进行肺功能检查。,询问既往病史，如高血压、糖尿病、传染病史、手术史等。,心理状况的评估。骨科疾病尤其是创伤，往往是突发事件，患者缺乏心理准备，而手术常伴有疼痛和其它严重不适或者功能障碍，所以患者的心理矛盾十分突出，除了脆弱、情绪波动、依赖性增强外，最为常见的就是担忧手术效果，怕被误诊或者误治，惧怕麻醉、疼痛、术后并发症等。这些心里反应会随着手术的临近而加重。所以手术前护士应全面的评估患者的心理状况，正确的引导并及时的纠正不良的心理反应，从而保证手术的顺利进行。,3.,术前教育的方式和内容,（,1,）面对面的交谈。与患者和家属谈话时尽量用普通的词语准确的阐明诊断的意义和外科治疗的详情，避免复杂的语言和医学专业名词。患者住院后迫切的需要了解自己所得的疾病的治疗方法、效果以及医生护士的技术如何，治疗费是否能够承担。这时医护人员应耐心倾听患者的提问，给予必要的解释，以消除患者的疑虑。,（,2,）使用宣传手册。宣传手册上列明的内容有益于患者和家属理解。手册应用的字体以容易阅读并将关键的词语用醒目的黑体印刷。用这些手册可将术前辅导材料让患者复习和考虑。书面材料是很好的读物，但是并不能代替与患者面对面的交谈。,（,3,）向患者示范。向患者示范深呼吸的方法、翻身的技巧、支具配戴、肢体康复的具体方法及事项远胜于口述的效果。用可视工具如患者的,X,线片、脊柱模型、相关的器械及支具等向患者做宣教，对患者来说更容易理解和接受。,术前教育的内容包括：,帮助患者对治疗计划有一个全面的了解，护士和患者共同复习一个相似患者的术前和术后,X,线片，说明解剖结构、手术步骤、能够解决的问题以及预期的目标。解释手术入路，说明一个或多个切口的部位。还可以请同类疾病的患者介绍自己配合治疗、护理的经验，可以帮助消除患者的顾虑，紧张不安的情绪，增强患者对手术的信心。,教会患者功能锻炼的方法，有利于术后的康复训练。,呼吸道的准备：根据患者手术部位的不同，进行手术后适应性锻炼，如向患者示范如何做深呼吸，如何有效咳嗽等。尤其对全麻手术及老年患者（特别是吸烟者）指导其有效排痰，其方法是，先轻咳几下，使痰液松动，然后深呼吸一次，用力咳嗽，使痰液咳出。,在手术前护士应要列出患者术后将要遇到的情况。患者和家属最关心直接影响他们手术前后的常见问题，如手术时间的长短、麻醉方式、家属等待区等。告知患者及家属术后是否需要住监护室及需要多长时间。说明患者可能要使用导尿管、负压吸引器、静脉输液及术后监护仪，使家属术后见到患者时不至于太紧张。还要告知家属因患者俯卧和术中输液后可能有面部水肿。还要与家属讨论怎样为患者翻身、怎样做床边坐立、行走及何时开始这些活动。如果术后需要穿戴支具，要向患者说明支具的制作手续及方法，并详细说明支具的使用方法和配戴时间。,诊断性检查的指导：医护人员应告知患者再核共震检查前应排除禁忌证，如装有心脏起搏器者，体内有铁磁性金属植入者及早孕者不能进行磁共震检查。可以进行检查的患者还要去除身上的金属物如项链、手表、骨牵引针以及磁性物体等，以免干扰检查结果和损坏物品。,特殊治疗的检查。高压氧治疗常用于外伤后肢体血运不良或神经营养障碍的患者。进入氧舱前，医护人员应向患者及家属说明高压氧仓易燃、易爆的严重性，严禁将火柴、打火机、香烟、酒精、汽油、鞭炮、电动玩具等带进仓内，以免引起仓内爆炸。不宜穿戴易产生电火花的衣服，按要求更换全棉服装。,4.,术前准备,（,1,）协助患者完善术前检查。术前检查应包括胸部,X,光片检查、心电图、血细胞分类计数、血生化及出凝血时间，尿常规、便常规，肝、肾功能检查。患者不是自体输血，要查人体免疫缺陷病毒滴度等。,（,2,）大手术术前做好配血、皮试。,（,3,）术前一天要监测生命体征，体温、脉搏、呼吸。手术晨还要测量体温、脉搏、呼吸、血压。,（,4,）胃肠道的准备：指导患者术前,3,日训练床上大便，以防术后不习惯卧床排便而致便秘；连续,3,日无大便者，需告诉医生，以便使用药物通便或灌肠；择期手术的患者术前一日晚用肥皂水或开塞露灌肠排除肠道淤积大便，以预防麻醉后因肛门括约肌松弛而在术中排便造成污染和术后大便淤积、腹胀。,（,5,）排尿的练习：术后的患者可能会因麻醉、创伤后或不习惯在床上小便，易发生尿潴留，尤其是男性患者，术前护士应指导患者在床上进行大小便的训练，并告知患者术后有留置导尿管的可能性。,（,6,）术前备皮。术前备皮的目的是在不损伤皮肤完整性的前提下减少皮肤细菌数量、降低手术后伤口的感染率。重点是清洁手术野皮肤和剔除毛发，骨科手术皮肤准备需要超出上下关节的范围，而且手术,3,天前应开始准备，这是因为其无菌要求比其他手术更严格。具体方法如下：手术前,3,日开始清洗切口局部及其周围皮肤，术前一日剃除手术区的毛发后再次清洗。洗澡或擦浴、洗头、剪指（趾）甲、剃胡须，洗漱完毕后要更换病服，如病人有手足癣或皮肤溃烂时尽早报告医生进行治疗。手足疾病的患者，自入院后每日泡手足,20,分钟。,备皮的范围,（,7,）饮食的准备。术前应指导患者进高热量、高蛋白，维生素及果胶成分丰富的食物，以增强患者的抵抗力，纠正营养不良；进高粗纤维的食物，多饮水，以保持大便通畅。病人手术前,12,小时禁食，,4,小时禁饮，以防止在麻醉或手术过程中发生呕吐、误吸而引起吸入性肺炎、窒息等意外。,（,8,）术晨做好准备。术前,30,分钟护士要为患者注射麻醉前用药、为病人准备好病历、,X,光片、,CT,、磁共振片，并指导患者：取下身上的饰品、非固定性义齿、眼镜等；去除身上贵重物品交家属妥善保管；去手术室前排空膀胱，有留置尿管者需用夹子固定于裤腿旁，以防止脱落。,（,9,）床单位的准备。病人接走后，更换清洁被服；按手术及麻醉类别准备麻醉床、用物。如备好抢救包、监护仪、吸引器、吸氧用物、抬高肢体的气垫、固定颈部的沙袋等。,（二）术后护理,术后护理是患者手术结束返回病房直至基本康复出院这段时间。首先我们要进行护理评估，包括患者从手术室返回病房应评估病人是否清醒；了解患者在手术中的出血情况，输液、输血的情况；患者手术后安置了什么样的引流管。,1.,术后护士应密切的观察患者的生命体征的变化,密切观察患者的血压，大手术患者,15,30,分钟测量,1,次，至血压稳定，然后改为,1,2,小时,1,次，并要做好护理记录。,术后要,4,小时测量体温,1,次，因为体温的变化是人体对各种物理、化学、生物刺激后的一种防御反应。体温升高，常提示有某种刺激存在。手术后因手术创伤的刺激体温略升高，但不超过,38,，不需要给予病人处理。如,3,天后体温仍高于,38,，应分析发热的原因。,观察脉搏。脉搏随体温而变化,(,体温每升高,1,摄氏度，脉搏增加,10,20,次,/min),，失血、失液可以导致循环容量不足时，脉搏可增快、细弱、血压下降、脉压差变小；但是脉搏变快、呼吸急促，也有心力衰竭的可能。,呼吸的评估尤为重要，长时间麻醉及随后的肺膨胀不全胸廓形状的改变即医源性血胸或气胸可造成手术后的肺功能损害；术后的肺栓塞（如呼吸短促、胸痛、血红蛋白减少、体温升高等）。应在术后,72,小时或更长时间，每个值班班次均应检查肺功能。应注意有关征象。,2.,术后体位的指导,全麻术后且尚未清醒的患者取平卧位,6,小时，头偏向一侧，防止因呕吐而引起误吸进入气道；椎管内麻醉的患者应平卧,6,8,小时，以防因脑脊液外渗而引起头痛。,四肢手术后，用枕头、支架等抬高患肢，使患肢略高于心脏水平位，肢体远侧端高于近侧端，以利于休息及肢体血供和静脉的回流，消除水肿。不宜过高或过低，过高会影响动脉供血，过低影响血液静脉回流。,年老体弱术后无法下床活动及双下肢不能活动的患者应卧气垫床，术后,4,小时可以为病人翻身和按摩，以后每,2,小时翻身,1,次，以预防压疮的发生。,石膏外固定术后的患者应抬高患肢，其肢体的摆放，应以舒适、有利于静脉血回流、消除肿胀、不引起石膏断裂或压迫局部软组织为原则。在石膏未干前，应避免多次移动肢体，而且勿用手指托起石膏，以免由于石膏凹陷引起局部皮肤压疮或血液循环障碍。,3.,术区及切口的护理,手术术后术区常规观察：观察伤口有无渗血、渗液、敷料脱落及红肿热痛等情况，如有异常应及时报告医生处理；若患肢出现高度肿胀、皮肤发凉、指（趾）甲苍白、按压不变色、肢端不能随意活动、稍加被动活动即感剧烈疼痛、肢体远端动脉搏动弱或消失等情况，表明肢体血液循环障碍，应及时告诉医生，同时观察有无神经损伤。,断肢再植术后的患者要严密的观察病人的全身状况，看有没有休克、肾功能衰竭、出血、贫血、血管危象感染等情况。,4.,引流管的护理,有伤口引流装置者，要妥善固定，防扭曲、松动，防止管路滑脱。观察伤口引流是否通畅，并记录引流物的颜色、量、性质。,5.,石膏支具的护理,当病人使用石膏和支具时，要听病人的主诉，患者主诉疼痛的骨突部位要告知医生及时开窗减压。要观察石膏支具的松紧度，按摩石膏边缘，听取患者主诉。可以嗅一下石膏内有无腐臭气味。观察石膏内出血的方法，每次观察病人石膏时，如发现石膏表面有血迹溢出，应圈画血迹的边际，可以观察到血迹如不断地扩大，则为继续出血的象征，即刻报告医生，如大量出血时血液可以从石膏边缘流出。要及时报告医生进行处理。,6.,骨科术后深静脉血栓和肺栓塞的观察,预防静脉血栓栓塞症,=,深静脉血栓,+,肺栓塞。当骨科手术患者（特别是静脉血栓栓塞症高危者）当在围手术期不明原因出现以下表现时，应该警惕深静脉血栓和肺栓塞的发生，应及时通知医生进行检查。 如下肢不对称性肿胀；呼吸困难，呼吸频率加速但患者能够平卧；患者发生胸痛，咯血；低血压,/,休克或心脏骤停；心悸，心动过速；晕厥。上述表现与原基础心肺等疾病不相称。上述表现发生在较长制动后，患者下地活动时发生。,外伤和外科手术后深静脉血栓发生的危险率，可以随着手术不同手术的变化而增加，如脊髓损伤，发生率是,75%,80%,，以下逐渐到发生率为,25%,20%,。脊髓损伤、髋关节成形术、截肢手术、膝关节骨折手术,/,成形术、下肢骨折，发生率是非常高的。开放性前列腺切除术、普通腹部手术、外科手术、肾移植、非心脏性胸科手术、神经外科手术、开放性半月板切除术都可以发生。,骨科术后深静脉血栓和肺栓塞的观察与预防。机械性预防的方法是使用弹力袜，弹力袜使用安全、简便、无创，它可与其他的预防方法联合使用，也可以单独用于抗凝药物治疗禁忌的病人，弹力袜从踝部到复古够压力的逐级递减，可明显减少静脉瓣后淤滞的血液。机械预防方法还有间歇气压装置，也就是足底泵或小腿泵。下面左图显示的是弹力袜，右图显示的是间歇气压装置。,深静脉血栓、肺栓塞还可以用药物预防的方法，抗凝药物预防可使外科手术后肺栓塞的发生率下降至少,60%,，而出血的发生风险仅增加,5%,。,7.,饮食的指导,（,1,）全麻及硬膜外麻醉可在术后,6,小时，患者已清醒，无明显的恶心、呕吐等不适症状，可开始进流质饮食，然后慢慢过渡到半流质饮食或普食，臂丛麻醉可在术后,4,小时进食。,（,2,）患者宜进含锌、含钙高的食物，以促进伤口愈合及骨痂的生长；如高蛋白、高糖、富含胶原、微量元素（铜、锌、钙、铁）及含维生素丰富的食物，如瘦肉、猪皮、肝、蛋黄、豆制品、胡萝卜、新鲜蔬菜和水果等，以补充足够的营养，促进机体的康复。,8.,术后并发症的预防和处理,（,1,）骨科手术切口均有不同程度的渗血。若出现大出血，切勿惊慌失措，立即用手压迫出血部位以及达到止血目的，同时告知医生给予进一步的处理。,（,2,）疼痛。麻醉作用消失后，患者可出现疼痛。一般术后,24,小时内最为剧烈，,2,3,天以后慢慢的缓解，可以酌情给予适当适量的止痛剂或止痛药。若疼痛呈持续性或减轻后又加重，需要警惕切口感染。术后一般病人可以使用静脉止痛泵，神经阻滞止痛泵或肌注止痛药。,（,3,）尿潴留。术后,6,8,小时不能排尿时，主要是全麻或蛛网膜下腔麻醉后排尿反射抑制。同时切口的疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛及患者不适应床上解小便等。可以帮助患者采用听流水声、热敷并轻轻按摩膀胱区等办法诱导排尿，由于体位不适合时，在病情许可的情况下可让病人坐起或站起排尿，小儿则由家长抱起排尿。若仍不能排尿者可由医护人员进行导尿。,（,4,）腹胀。腹胀一般为胃肠道功能受抑制，肠腔内积气过多。随着手术应激反应的消退，胃肠蠕动功能的恢复，肛门排气后，症状可自行缓解；若术后数日仍未排气，而且伴有严重的腹胀，肠鸣音消失，可能由腹腔内炎症或肠麻痹引起；若腹胀伴有阵发性绞痛，而且肠鸣音亢进，警惕机械性肠梗阻的发生。,（,5,）长期卧床病人三大并发症及预防：预防压疮。要加强晨晚间的护理，保持皮肤清洁干燥，保证内衣裤及床单位的整洁无皱褶，对长期卧床的患者要定时为患者翻身更换体位，并做有效的按摩，必要时用酒精按摩骨突部位和受压处，防止压疮发生。 预防肺部的感染。鼓励患者有效地咳嗽、咳痰，护士可以协助保护伤口，减轻咳嗽造成的疼痛。嘱患者戒烟、注意防寒保暖，避免着凉诱发深呼吸道感染 。预防泌尿系统感染。保持会阴部清洁卫生，鼓励多饮水以冲洗尿路，经常变换体位预防尿路结石的形成，协助患者训练膀胱反射排尿功能，以预防尿道感染。,9.,心理护理,骨科手术后是患者心理反应比较集中，强烈的阶段，随着原发病的解除，顺利的度过了麻醉和手术，患者有了一定程度的解脱感，但随之术后伤口的疼痛，肢体固定造成的不舒适，担心术后并发症会使患者再次产生焦虑。此时，医护人员应耐心的向患者解释介绍有关手术后的相关知识，并指导患者早期功能锻炼。,（三）术后康复指导,术后康复是骨科治疗的最终目标是功能康复，术后功能锻炼是手术成功的关键，对关节活动障碍的预防和治疗，莫过于早期进行康复锻炼。下肢手术的患者要指导患者进行踝关节的屈伸活动，练习抬腿，进行四头肌的功能锻炼。下肢手术，如人工膝关节手术，要进行被动的膝关节锻炼，主动的膝关节锻炼，膝关节的伸直和坐位膝关节的屈曲伸直。指导患者使用助行器下地行走。,不失时机的指导患者功能练习，保持正确的姿势。如人工髋关节置换术后，并且要保持正确的下肢外展位。麻醉消失后要指导患者踝关节的屈伸运动，下肢外展活动，脚跟抬高，坐位膝关节伸直运动。指导患者抬臀进行臀肌训练，患者必要侧卧时要向健侧翻身，两腿之间要夹各枕头，防止脱位。指导患者抬高患肢，进行下肢肌肉的训练。指导患者卧位屈髋屈膝活动，髋关节不超过,90,度。患者俯卧位腿后伸活动，患者站立屈髋屈膝，髋关节不超过,90,度，要指导患者有正确的姿势，如正确的坐姿，患肢伸直。患者坐位时要坐高椅，有扶手。,患者下蹲时患侧腿要后伸，健腿膝关节屈曲。坐位时，在床上坐位时两后臂，后上肢要支撑身体。髋关节屈曲不能超过,90,度。在使用马桶时，马桶要垫高。髋关节置换术后要禁忌屈曲，髋关节禁忌屈曲，卧位时禁忌屈髋拉被。,脊柱功能的锻炼。要指导患者抬起上身，抬起下身，上下身抬起，进行三点支撑、四点支撑、五点支撑的运动。,上肢手术的患者要指导患者进行活动，如手指做外展，手指外展，握拳，肘关节的屈伸活动，腕关节的屈伸活动，上臂的上举活动。,（四）出院指导,经过治疗和护理，患者病情好转或痊愈，遵医嘱可以出院时，护理人员对其进行一系列的出院指导。,出院指导的目的是：指导患者办理出院，告知病人办理出院的程序； 指导患者出院后要继续进行功能锻炼； 指导患者出院后的生活护理；指导患者出院后服用药物的方法及注意事项；给予出院患者心理护理；护士长与患者交谈，征求意见。第指导患者遵医嘱，按时的接受治疗和定期的复诊。,谢谢！,