胸痹心痛

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,广州中医药大学内科教研室,冼 绍 祥,胸 痹 心 痛,胸痹,概 念,源 流,病因病机,证候特征,诊 断,鉴别诊断,辨证论治,胸 痹 心 痛,胸痹,胸 痹 心 痛,胸,病位在心脉,痹,痹阻不通,心痛,膻中或左胸部,憋闷、疼痛,膻中,左胸膺,病 变 部 位,左 胸 疼 痛,胸痹心痛是由于正气亏虚、痰浊、瘀血、气滞、寒凝而引起心脉痹阻不畅，临床以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要表现的一种病证。,轻者-短暂胸闷、隐痛或不适感,重者-剧烈疼痛、压榨样绞痛,伴心悸、气短、喘促、惊恐、面白、冷汗,概念,正虚、痰浊、瘀血、气滞、寒凝,心脉痹阻不畅,膻中、左侧胸膺闷痛,胸痹心痛,心绞痛,心肌梗塞,胸痹心痛,冠心病,素问.痹论： “心痹者，脉不通.”,素问.调经论： “寒气积于胸中.寒独 留则血凝泣，凝则脉不通。”,素问.藏气法时论：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛 。”,灵枢.厥病：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”,源 流,金匮要略 设专篇论述,提出“阳微而阴弦”的病机,创栝蒌薤白半夏汤、栝蒌,薤白白酒汤、乌头赤石脂,丸等方剂。,世医得效方创苏合香丸,证治准绳 创失笑散,医林改错 创血府逐瘀汤,源流,病 因 病 机,病因,病机,肾阳虚衰 心气不足 心阳不振,肾阴不足 心阴亏虚 脉道失润,心火偏旺 灼津成痰,伤脾生痰 痰浊阻络,忧思伤脾 痰瘀交阻,郁怒伤肝 气滞痰阻,寒凝气滞 胸阳不展,心脉痹阻,胸痹心痛,厥脱,年迈体虚,饮食不当,情志失调,寒邪内侵,1. 年老体虚、饮食不当、,情志失调、寒邪内侵,2. 心脉痹阻,3. 病位在,心,，涉及,肝脾肾,本虚,标实,4. 本虚-气、血、阴、阳虚,标实-气滞、寒凝、痰浊、血瘀,病因病机,病因,病机,病位,病理,性质,1、证候特征,1）,年龄：,中老年,2）,部位：,左侧胸膺 、膻中,3）,症状：,憋闷、疼痛（隐、胀、刺、绞、灼痛）,4）,放射：,肩、背、前臂、咽、胃脘、中、小指,5）,时间：,突发、短暂,6）,伴证：,心悸、气短、喘促、惊恐、面色苍白、,冷汗出、脉结代,7）,诱因：,情志波动、气候变化、暴食、过劳或无,2、心电图：,心肌,缺血,，运动试验,阳性,证候特征及诊断,1）,证候：,心痛甚，时间长，大于30分钟，服药无效，伴汗出，面白，肢冷，甚至旦发夕死，夕发旦死。,2）,实验室检查：,心肌酶谱、心电图变化,真心痛诊断,真心痛,胸痹心痛,胸 痛,胃痛,胁痛,鉴别诊断,部位,左胸膺膻中,胸部,上 腹部,胁肋部,疼痛,闷痛,呼吸运动,胀痛压痛,肋下,特点,诱因而发,转侧加剧,持续时间长,压痛,伴证,心悸短气,咳喘痰鸣,纳呆恶心,厌油,黄疸,辅检,EKG,X,线,胃镜钡餐,B超肝功,一、辨证要点,1）辨疼痛,性质,-闷重痛轻，伴胸胁胀满，善太息,-天阴加重，痰多苔腻,-刺痛不移，夜间多发，舌质紫暗，瘀斑,-绞痛，遇冷而发，畏寒肢冷,-灼痛，兼心悸，眩晕，烦热，口干盗汗,-隐痛而闷，劳累而发，伴心慌气短乏力,辨证论治,气 滞,痰 浊,血 瘀,寒 凝,心阴不足,心气不足,2）辨疼痛,程度,-疼痛持续时间短暂，偶发或遇劳而,发 ，休息、服药可止。,-疼痛持续不止，频发，休息、服药,不止。,-疼痛持续数小时，服药不止，甚至,数日不休。,二、治疗原则 ：,急则治其标，缓则治其本,发作期-泻其有余,（重在活血通络）,缓解期-补其不足,（重在补益心气）,虚实夹杂-通补兼施,脱证先兆-益气固脱,轻,重,危,中老年,左侧胸膺 、膻中,憋闷、疼痛（隐、胀、刺、绞、灼痛）,肩、背、前臂、咽、胃脘、中、小指,突发、短暂,心悸、气短、喘促、惊恐、面色苍白、,冷汗出、脉结代,情志波动、气候变化、暴食、过劳或无,胸痹心痛证候特征是什么？,1）,年龄：,2）,部位,：,3）,症状：,4）,放射：,5）,时间：,6）,伴证：,7）,诱因：,分,证,论,治,寒凝心脉,气滞心胸,痰浊闭阻,瘀血痹阻,心气不足,心阴亏损,心阳不振,1）,寒凝心脉,症状,：,舌脉:,心痛如绞，,舌淡，苔薄白,心痛彻背，,脉沉紧,背痛彻心，,形寒肢冷，,冷汗自出，,心悸气短，,感寒而发,治法,：,祛寒活血，,宣痹通阳,方药,：,当归四逆汤,(桂枝、细辛、当归、芍药、甘草、通草、大枣）,阴 寒 极 盛,-,乌头赤石脂丸,2）,气滞心胸,症状,：,舌脉,：,心胸满闷 ,苔薄，,隐痛阵作 ,脉细弦,痛无定处,善太息，,脘腹胀闷，,嗳气得舒,情志诱发,治法,：,疏调气机，,和血舒脉,方药,：,柴胡疏肝散,（柴胡、枳壳、白芍、甘草、香附、陈皮、川芎）,气滞湿阻,-合丹参饮,气郁化火,-丹栀逍遥散,气滞血瘀,-合失笑散,3）,痰浊闭阻,症状,：,舌脉,：,胸闷重而痛轻,苔白腻,肥胖，,脉滑,痰多气短，,倦怠乏力，,纳呆便溏，,阴雨天易发,治法,：,通阳泄浊，,豁痰开结,方药,：,栝蒌薤白半夏汤,加味,（栝蒌、薤白、半夏 、厚朴 、枳实、桂 枝、茯 苓、甘草、干姜、细辛）,痰郁化热,-黄连温胆汤,痰瘀交阻,-合桃红四物汤,4）,瘀血痹阻,症状,：,舌脉,：,心痛剧烈，,舌暗或有瘀斑,如刺如绞，,舌下瘀筋,痛有定处，,苔薄，脉弦涩,彻背彻心，,或结代促,夜间多发,胸闷心悸，,怒则加重,治法,：,活血化瘀,通脉止痛,方药,：,血府逐瘀汤,（当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、柴胡、桔梗、枳壳、牛膝、生地）,血瘀气滞并重,-加沉香、檀香、筚拨,阳虚血瘀,-加人参、附子、肉桂,5,）,心气不足,症状,：,舌脉,：,隐痛阵作,舌淡胖，边有齿印,胸闷气短，,苔薄白，,心悸，,脉细或结代,倦怠乏力，,神疲懒言，,面白汗出，,动则尤甚,治法,：,补养心气,鼓动心脉,方药,：,保元汤合,甘麦大枣汤,（人参、黄芪、甘草 、肉桂、麦冬、 大枣）,心 脾 两 虚,- 养 心 汤,气 阴 两 虚,-生 脉散 加味,6）,心阴亏损,症状,：,舌脉,：,心痛时作，,舌红少津，,灼痛或闷痛,苔少或剥，,心悸怔忡，,脉细数或结代,五心烦热，,潮热盗汗，,口干,治法,：,滋阴清热,活血养心,方药,：,天王补心丹,（生地、玄参、天冬、麦冬、 人参、甘草、茯苓、柏子仁、酸枣仁、五 味子、远志、丹参、当归、桔梗、辰砂）,阴虚火旺,-酸枣仁汤合黄连阿胶汤,心悸怔忡,-炙甘草汤,心肾阴虚,-左归饮,7）,心阳不振,症状,：,舌脉,：,胸闷而痛，,舌淡胖，,心悸气短，,苔白腻，,神疲怯寒，,脉沉细迟,面白肢冷，,汗出肢肿,动则更甚,治法,：,补益阳气,温振心阳,方药,：,参附汤合桂,枝甘草汤,（人参、附子、桂枝、 甘草）,心肾阳虚,-合肾气丸,阳虚水泛、水气凌心,-真武汤,虚阳欲脱,-四逆加人参汤、参附龙牡汤,1）,心痛气雾剂,8）补心气口服液,2）麝香保心丸 9）滋心阴口服液,3）九龙丹 10）,川芎嗪注射液,4）冠心苏合胶囊 11）,丹参注射液,5）复方丹参滴丸 12）,血栓通注射液,6）心血康 13）,葛根素注射液,7）心灵丸 14）,脉络宁射液,急 救 药 物,主诉：左胸发作性闷痛3年，加剧2天。,患者有冠心病史3年，每逢春季多发。近2天来，气候潮湿多雨，患者自觉左胸部发作性闷痛，放射至左前臂、小指，一天发作23次，每次持续35分钟，休息后能缓解，伴头晕、心悸、恶心欲呕、气短乏力、纳呆便溏、舌淡黯，苔白厚腻，脉滑。 患者形体肥胖，平素喜吃肥甘厚味。心电图示“心肌缺血”。,诊断： 分型： 治法： 方药：,病 例 分 析,研究进展,谢 谢,