糖尿病代谢疾病和营养疾病内科学

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,糖尿病代谢疾病和营养疾病内科学,糖尿病代谢疾病和营养疾病内科学糖尿病代谢疾病和营养疾病内科学,1,掌握糖尿病的临床表现和常见的并发症,糖尿病的诊断、鉴别诊断及治疗原则,2,掌握口服降糖药和胰岛素的使用,3.,掌握糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷的诊断依据和治疗原则,4,熟悉糖尿病的病因、发病机制,5,了解糖尿病的分类,6,了解长期良好控制糖尿病的重要意义,讲授目的和要求,2020/11/3,2,概 述,由多种病因引起的、以慢性高血糖为特征的代谢性疾,病。由于胰岛素分泌或,/,和作用缺陷（胰岛素抵抗），,导致碳水化合物、蛋白质、脂肪、水、电解质等代谢,异常,急性并发症,慢性并发症,2020/11/3,3,糖尿病分类,糖尿病病因学分类（,1997,年，,ADA,建议）,一、,1,型糖尿病（,B,细胞破坏，胰岛素绝对不足）,1.,免疫介导（急发型、缓发型）,2.,特发性,二、 型糖尿病（胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗）,2020/11/3,4,三 、其他特殊类型糖尿病,1.,细胞功能遗传性缺陷,（,1,）青年人中的成年发病型糖尿病,(MODY),（,2,）线粒体基因突变糖尿病,2.,胰岛素作用遗传性缺陷（基因异常）,3.,胰腺外分泌疾病,4.,内分泌疾病,5.,药物或化学品所致糖尿病,6.,感染,7.,不常见的免疫介导糖尿病 抗胰岛素受体抗体,8.,其他 可能与糖尿病相关的遗传性综合征,糖尿病分类,2020/11/3,5,MODY 1,肝细胞核因子（,HNF)4,基因突变,MODY 2,葡萄糖激酶基因突变,MODY 3 HNF-1,基因突变,MODY 4,胰岛素增强子因子,1,基因突变,MODY 5 HNF-1 ,基因突变,MODY,的特点：,（,1,）常染色体显性遗传,（,2,）起病早，至少一个成员起病年龄,200g/min,即尿白蛋白排出量,300mg/24h,尿蛋白总量,0.5g/24h,肾小球滤过率下降，浮肿和高血压,期 尿毒症,临床表现,2020/11/3,29,2.,糖尿病性视网膜病变,期 微血管瘤，出血,期 微血管瘤，出血并有硬性渗出,期 出现棉絮状软性渗出,期 新生血管形成，玻璃体出血,期 机化物形成,期 视网膜脱离，失明,3.,其他,糖尿病性心肌病,临床表现,2020/11/3,30,单纯,型,I,期,微,血管,瘤,2020/11/3,31,出血增多,黄白色,硬性渗出,单纯,型,期,2020/11/3,32,单纯,型,期,黄白色,棉絮,样,软,性渗出,2020/11/3,33,增殖,型,、,期,新生血管,玻璃,体,出血,纤,維增殖,黃斑水,肿,2020/11/3,34,增殖,型,、,、,期,新生血管,纤,维,增殖,視,网,膜脫,离,2020/11/3,35,（三）糖尿病神经病变,(1),周围神经病变,感觉神经,运动神经,(2),自主神经病变,胃肠,心血管,泌尿生殖,排汗异常,临床表现,2020/11/3,36,（四）眼的其他病变,白内障、黄斑病、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等,（五）糖尿病足,末梢神经病变，下肢供血不足，细菌感染、外伤等因素，引起足部疼痛、皮肤溃疡、肢端坏疽,临床表现,2020/11/3,37,临床表现,2020/11/3,38,临床表现,2020/11/3,39,临床表现,2020/11/3,40,实验室检查,一、尿糖测定,二、血葡萄糖（血糖）测定,三、葡萄糖耐量试验,四、糖化血红蛋白,A,1c,和糖化血浆白蛋白测定,五、血浆胰岛素和,C,肽测定,六、其他,血脂,蛋白尿、尿白蛋白、,BUN,、,Cr,酮症酸中毒：血气分析、电解质、尿酮,高渗性昏迷：血渗透压,2020/11/3,41,一、尿糖测定,二、血葡萄糖（血糖）测定,血糖升高是诊断糖尿病的主要依据,血糖是反应糖尿病病情和控制情况的主要指标,三、葡萄糖耐量试验,(OGTT,和,IVGTT),OGTT 75g,无水葡萄糖溶于,250,300ml,水中，,5,分钟内饮完，,2,小时后再测血糖,儿童,1.75g/kg,总量不超过,75g,实验室检查,2020/11/3,42,四、糖化血红蛋白,A,1,(GHbA,1,),和糖化血浆,白蛋白测定,GHbA,1c,3%,6%,GHbA,1,8%,10%,果糖胺,1.7,2.8mmol/L,实验室检查,2020/11/3,43,五、血浆胰岛素和,C,肽测定,胰岛素 空腹,5,20mu/L,30,60,分钟达高峰，为基础的,5,10,倍，,3,4,小时恢复到基础水平,C,肽 空腹,0.4nmol/L,高峰达基础的,5,6,倍,实验室检查,2020/11/3,44,2020/11/3,45,诊断标准,1.,空腹血浆葡萄糖,(FPG),的分类,正常,6.0 mmol/l (108mg/dl),空腹血糖过高（,IFG,）,6.1,6.9mmol/l,(110,125 mg/dl),糖尿病,7.0 mmol/l(126mg/dl),(,需另一天再次证实,),2020/11/3,46,2. OGTT,中,2,小时血浆葡萄糖,(2hPG),的分类,正常,7.7mmol/l,糖耐量减低,7.8,11.1 mmol/l,( 140,199mg/dl),糖尿病 ,11.1mmol/l (200mg/dl),诊断标准,2020/11/3,47,3.,糖尿病的诊断标准,症状,+,随机血糖,11.1mmol/l(200mg/dl),或,FPG7.0mmol/l(126mg/dl),或,OGTT,中,2HPG11.1mmol/l(200mg/dl),症状不典型者，需另一天再次证实,诊断标准,2020/11/3,48,静脉血浆血糖浓度,mmol/L (mg/dl),糖尿病,空腹 ,7.0,（,126,）,和,/,或,服糖后,2,小时 ,11.1,（,200,）,糖耐量减低（,IGT,）,空腹（如有检测）, 7.0(126),服糖后,2,小时 ,7.8(140),11.1(200),空腹血糖过高,(IFG),空腹 ,6.1(110),7.0(126),服糖后,2,小时（如有检测）,7.8(140),糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准,2020/11/3,49,鉴别诊断,（一）其他原因所致的尿糖阳性,（二）继发性糖尿病,（三）,1,型与,2,型糖尿病的鉴别,2020/11/3,50,（一） 其他原因所致的尿糖阳性,1.,肾性糖尿,2.,肠道吸收过快,甲亢、胃空肠吻合术后,3.,假阳性,鉴别诊断,2020/11/3,51,（二）继发性糖尿病,1,胰源性糖尿病,2,肝源性糖尿病,3,内分泌疾病,4,应激和急性疾病时,5,药物,鉴别诊断,2020/11/3,52,1,型,2,型,起病年龄及峰值,40,岁，,60,65,岁,起病方式 急 缓慢而隐匿,起病时体重 正常或消瘦 超重或肥胖,“三多一少”症群 典型 不典型，或无症状,急性并发症 酮症倾向大 酮症倾向小,慢性并发症,心血管 较少,70%,主要死因,肾病,30%,45%,，主要死因,5%,10%,脑血管 较少 较多,胰岛素及,C,肽释放试验 低下或缺乏 峰值延迟或不足,胰岛素治疗及反应 依赖，敏感 不依赖，抵抗,（三）,1,型与,2,型糖尿病的鉴别,鉴别诊断,2020/11/3,53,治 疗,治疗目标 消除症状、血糖正常或接近正常、防止或延缓并发症、维持良好健康状况和劳动（学习）能力、保障儿童生长发育、延长寿命、降低病死率、提高生活质量,治疗原则 早期治疗、长期治疗、综合治疗,治疗个体化,治疗措施 以饮食治疗和体育锻炼为基础，根据病情予以药物治疗,2020/11/3,54,Targets for diabetes control,Good Acceptable Poor,Blood glucose (mmol/l),Fasting 4.4 - 6.1 7.0 7.0,Postprandial 4.4 8.0 10 10,HbA1c (%) 7.5,Total cholesterol (mmol/l) 1.1 1.1-0.9 0.9,Fasting triglycerides (mmol/l) 2.2,Blood pressure (mmHg) 130/80 140/90 140/90,2020/11/3,55,一、糖尿病教育,对象：包括糖尿病人、家属、医疗保健人员,内容：糖尿病知识、糖尿病的危害、自我监测,治 疗,2020/11/3,56,二、饮食治疗,1,型 合适的总热量、食物成分、规则的餐饮安排基础上，配合胰岛素治疗，控制高血糖、防止低血糖,2,型 肥胖或超重患者，饮食治疗有利于减轻体重，改善高血糖、脂代谢紊乱和高血压，减少降糖药物剂量,治 疗,2020/11/3,57,（一） 制订总热量,理想体重,(kg)=,身高,(cm)-105,休息时,25,30kcal/(kg,d),轻体力劳动,30,35 kcal/(kg,d),中度体力劳动,35,40kcal/(kg,d),重体力劳动,40kcal/(kg,d),以上,治 疗,2020/11/3,58,（二）蛋白质,不超过总热量的,15%,，至少,1/3,来自动物蛋白质,成人,0.8,1.2g/(kg,d),儿童、孕妇、乳母、营养不良、伴消耗性疾病者,1.5,2g/(kg,d),伴糖尿病肾病肾功能正常者,0.8g/(kg,d),血,BUN,升高者,0.6g/(kg,d),治 疗,2020/11/3,59,（三）碳水化合物,约占总热量的,50%,60%,（四）脂肪,约占总热量的,30%,，,0.6,1.0g/(kg,d),饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价,不饱和脂肪三者的比例为,1,：,1,：,1,（五）其他 纤维素、微量元素、食盐,30U,可加用磺脲类药物,治 疗,2020/11/3,68,磺脲类不适用于：,（,1,）,1,型,DM,（,2,）,2,型合并严重感染、,DKA,、,NHDC,、大手术或妊娠,（,3,）,2,型合并严重慢性并发症或伴肝肾功能不全时,（,4,）,2,型有酮症倾向者,治 疗,2020/11/3,69,原发性失效 首次应用,1,月未见明显效果，发生率,5%,20%,肥胖或胰岛,B,细胞储备功能低下的,2,型糖尿病,患者；未被认识的,1,型糖尿病患者,继发性失效 治疗,1,3,年后失效者,最大剂量,3,月后,FBG10mmol/L,HbA,1,c9.9%,每年发生率,5%,10%,处理 寻找诱因（应激、饮食、药物服用方法）,加用双胍类、,-,糖苷酶抑制剂、改用或加用,胰岛素,治 疗,2020/11/3,70,副作用,低血糖,消化道 恶心、呕吐、黄疸、,ALT,升高,血液系统 溶贫、再障、,WBC,减少,过敏,药物相互作用,水杨酸、磺胺、,受体阻滞剂等增加降糖效应,DHCT,、速尿、糖皮质激素等减弱降糖效应,治 疗,2020/11/3,71,2 .,非磺脲类,也作用于胰岛,B,细胞膜上的,K,ATP,，,模拟生理性胰岛素分泌，主要用于控制餐后高血糖,种类,:,（,1,）瑞格列奈,（,2,）那格列奈,治 疗,2020/11/3,72,(,二,),双胍类,作用机制：促进葡萄糖的摄取和利用,抑制肝糖异生及糖原分解,改善胰岛素敏感性,种类：二甲双胍、苯乙双胍,(,基本不用,),治 疗,2020/11/3,73,适应证：,肥胖或超重的,2,型糖尿病,可与磺脲类合用于,2,型,1,型 胰岛素,+,双胍类,禁忌证：,DKA,、急性感染、心力衰竭、肝肾功能不全、缺氧、孕妇、乳母、儿童、老年人慎用,治 疗,2020/11/3,74,副作用：,胃肠道反应,乳酸酸中毒（肝、肾、心、肺功能不全，休克）,治 疗,2020/11/3,75,(,三,),-,葡萄糖苷酶抑制剂,作用机制：抑制,-,葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖,种类：阿卡波糖,伏格列波糖,治 疗,2020/11/3,76,适应证：,2,型,DM,，单用或与其他降糖药合用,1,型,DM,与胰岛素合用,治 疗,2020/11/3,77,禁忌证,：,（,1,）过敏,（,2,）,胃肠功能障碍者,（,3,）肾功能不全,（,4,）肝硬化,（,5,）孕妇、哺乳期妇女,（,6,）,18,岁以下儿童,（,7,）合并感染、创伤、,DKA,等,治 疗,2020/11/3,78,副作用：,胃肠道反应,加重磺脲类或胰岛素的低血糖,治 疗,2020/11/3,79,(,四,),噻唑烷二酮类,作用机制：作用于过氧化物酶体增殖物激活受体,(PPAR), PPAR,属于激素核受体超家族，被激活后调控与胰岛素效应有关的多种基因的转录。如加强,IRS-2,、,GLU-4,、,LPL,基因表达，抑制,TNF-,、瘦素基因表达。使胰岛素的敏感性增强，被视为胰岛素增敏剂,治 疗,2020/11/3,80,种类：罗格列酮（文迪雅）,吡格列酮（艾丁）,适应证,:,单独或联合其他口服降糖药治疗,2,型糖尿病,尤其胰岛素抵抗明显者,治 疗,2020/11/3,81,不宜用于：,1,型糖尿病、孕妇、哺乳期妇女、儿童、,心力衰竭、肝功能不良,副作用：,水肿、肝功能不良,治 疗,2020/11/3,82,六、胰岛素治疗,（一）适应证,1. 1,型糖尿病,2.,急性并发症,3.,严重慢性并发症,4.,合并重症疾病,5.,围手术期,6.,妊娠和分娩,7. 2,型经饮食和口服药物控制不佳,8.,胰腺切除或重症胰腺炎所致的继发性糖尿病,治 疗,2020/11/3,83,作用类别 制剂 皮下注射作用时间（,h,）,开始 高峰 持续,速效 普通胰岛素 （,RI) 0.5 24 68,中效 低精蛋白锌胰岛素,(NPH) 13 612 1826,长效 精蛋白锌胰岛素,(PZI) 38 1424 2836,（二）各种胰岛素制剂的特点,治 疗,2020/11/3,84,胰岛素类似物,速效类似物,1.,赖脯胰岛素 将,B,链,28,、,29,位脯氨酸、赖氨酸次序颠倒,2.,Aspart,将,28,位脯氨酸置换为天门冬氨酸,15min,起效，,30,70min,达高峰，维持,2,5h,特慢类似物,B,链增加个精氨酸,A,链,21,位,天冬氨酸置换为甘氨酸,1.5,2h,起效，维持,24h,，无峰值,治 疗,2020/11/3,85,（三）使用原则和剂量调节,在一般治疗和饮食治疗的基础上应用胰岛素,个体化原则,根据血糖、胖瘦、有无胰岛素抵抗因素等决定初始剂量,监测三餐前后血糖调整剂量，注意低血糖,治 疗,2020/11/3,86,全胰切除,40,50U,多数病人,18,24U/,天,初始剂量,1,型,0.5,0.8U/(kg,d),不超过,1.0,2,型,0.2U/(kg,d),中长效,0.2U/(kg,d),加至,0.4,0.5,占全天,30%,50%,治 疗,2020/11/3,87,1,型糖尿病 胰岛素强化治疗,（,1,）三餐前,RI,晚餐前或睡前,NPH,（,2,）胰岛素泵（,CSII,）,2,型糖尿病,睡前,NPH,早、晚餐前,NPH,早、晚餐前,RI+ NPH,治 疗,2020/11/3,88,空腹高血糖的原因：,（,1,）夜间胰岛素作用不足,（,2,）黎明现象,（,3,）,Somogyi,现象,2020/11/3,89,(,四）胰岛素的抗药性和副作用,胰岛素的抗药性是指在无,DKA,也无拮抗胰岛素因素的情况下，每日胰岛素需要量超过,100U,或,200U,应改用单组分人胰岛素速效制剂,如皮下注射不能降低血糖，可试用静脉注射,治 疗,2020/11/3,90,胰岛素副作用,1.,低血糖,2.,过敏反应,3.,水肿,4.,视物模糊,5.,脂肪萎缩或增生,治 疗,2020/11/3,91,七、糖尿病合并妊娠的治疗,妊娠对糖尿病,糖尿病对孕妇和胎儿有复杂的影响,胎盘胰岛素酶增加胰岛素降解，胎盘催乳素和雌激素拮抗胰岛素，胰岛素敏感性降低，产后敏感性恢复,孕妇：易合并尿路感染、羊水过多、子痫、诱发,DKA,胎儿：易发生畸形、流产、死产、巨大儿、新生儿低血糖、呼吸窘迫综合征,治 疗,2020/11/3,92,饮食,监护孕妇血糖和胎儿的生长、发育、成熟情况,使用胰岛素，忌用口服降糖药,孕,28,周前后，注意血糖变化，调节胰岛素剂量,36,周前早产婴死亡率较高,38,周后宫内死亡率增高,注意预防和处理新生儿低血糖,治 疗,2020/11/3,93,八、慢性并发症的治疗,糖尿病肾病,ACEI ARB,糖尿病视网膜病变,荧光造影 激光治疗,糖尿病神经病变,糖尿病足,治 疗,2020/11/3,94,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,