胸痛的鉴别诊断

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2012,年,04,月,08,日,*,沧州市人民医院心内二科,沧州心苑第一期,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,胸痛的鉴别诊断,胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断,胸 痛,胸痛,是门急诊常见主诉,20%30%,急诊室患者,20%,门诊患者,病因广泛,心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神心理,多学科交叉,危及生命的胸痛,急性冠脉综合症,(ACS),急性主动脉夹层,肺栓塞,(PE),张力性气胸,急性心包炎,/,心包填塞、心肌炎,食管穿孔,/,破裂,肺循环高血压,二尖瓣脱垂,高血压危象,胸痛能够危及生命,无生命威胁的胸痛,(At Least Not Immediately),心肌梗死后综合征,支气管炎,/,肺炎,肺癌,胸膜炎,肋软骨炎,创伤、肌肉拉伤,/,扭伤,带状疱疹,食管疾病,腹腔脏器疾病,颈胸椎病,精神障碍所致胸痛,“无生命威胁”：,至少不立马要命,循环,呼吸,消化,胸痛,骨骼肌,神经系统,明确病因,诊断与鉴别诊断,鉴 别 要 素,体格检查,详问病史,辅助检查,相结合，快判断,病史询问,疼痛特点,性质，部位，放射部位、范围及严重程度,发作急缓及持续的时间和频率,伴随症状,呼吸困难，出汗，晕厥，焦虑，黑曚,咳嗽，咽痛，发热,/,寒战,既往病史,：,_ 糖尿病，高血压，血脂紊乱，吸烟，,_ 心绞痛或,PCI,史，,_胃食管反流症状或病史,?,_ 肌肉骨骼症状或相关病史,?,诱因,：,劳累、体位、呼吸、情绪,初步检查,重视重要体征,检查重点,心血管系统,呼吸系统,消化系统,初步检查,应该注意的问题,：,双上肢血压,外周血管搏动，奇脉，颈静脉,主动脉瓣关闭不全（主动脉夹层）,心包摩擦音,Beck,三联征（静脉压上升、动脉压下降、心脏收缩减弱）,气管触诊（张力性气胸）,下肢血管检查,-DVT/PE,最基本的检查项目：,心电图、胸片、血常规、凝血功能,对确诊有重要作用的检查,：,1.B,超、,CT,（冠脉造影 肺动脉造影 主动脉,造影）、,MRI,2.,心肌标记物：肌红蛋白、肌钙蛋白，,CK-MB,，,CK,3.D-dimer,重要的辅助检查,威胁生命的胸痛,急性冠脉综合征,ST抬高的心肌梗死,非ST抬高的心肌梗死,不稳定型心绞痛,STEMI,NSTEMI,UAP,迅速诊断至关重要！,主动脉夹层,70,岁,以上的男性占,75,3/4,患者有高血压,危险因素,：,老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、,Turner,综合症、长期高血压,高度怀疑,：,突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度,90,），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征,/,脉搏缺失,查体,：,心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异,（,A,型），肢体间血压差异大于,20mmHg,，主动脉反 流等,;,ECG,：,左室肥厚,胸片,：,纵隔增宽，,10,的胸片最初是正常的，,所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。,CT,增强造影,MRA,TEE,主动脉夹层,主动脉夹层,主动脉夹层,治疗,迅速使血压得到控制,！,避免抗凝治疗！,肺 栓 塞,危险因素：,老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史,。,症状,：,胸痛伴呼吸困难、紫绀、呼吸频率突然增加、晕厥、咯血和,/,或心脏骤停。,体征,：,颈静脉充盈，P,2,亢进分裂、三尖瓣收缩期杂音,ECG,：,窦速，V1-V3T波倒置，,S,1,Q,3,T,3,血检验：,D-dimer,升高、血气分析,胸片,：,肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。透过度增高，偏侧膈肌升高,螺旋,CT,：,可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。,通气灌注扫描,肺动脉造影,：,临床诊断,PE,的金标准。,肺 栓 塞,主动脉瓣狭窄或关闭不全,症状和体征,可出现典型的心绞痛症状,听诊有主动脉瓣狭窄或关闭不全的特征性杂音,辅助检查,ECG,：左室肥厚伴,ST-T,继发性改变,UCG,：确诊主动脉瓣病变,肥厚型心肌病,症状：劳力性胸痛伴呼吸困难、心悸、晕厥,体征：听诊有心尖区内侧或胸骨左缘中下段喷射性收缩期杂音。,ECG,：,、,、,aVF,及,V4-6,导联上出现深而窄的,Q,波，相应导联,T,波直立。,超声心动图可确诊,。,心包炎,/,心包填塞,深吸气、运动或吞咽时疼痛加重，锐痛或刀割样,向背部、颈部、腹部、斜方肌放射,可有发热史,有或无心包摩擦音,ECG：多导联ST抬高，T倒置，电交替和低电压。,胸片：心脏大小的改变，可有左侧少量胸腔积液,张力性气胸,食管穿孔,/,破裂,剧烈胸痛,胸片纵隔气肿,需心血管科、外科、消化科医师共同介入,纵隔炎，问题严重，死亡率高！,少喝酒！,无生命威胁的胸痛,心肌梗死后综合征,“心包痛”,心包摩擦音,发热,白细胞增多,肺炎,左侧胸腔积液,心包积液,肺炎,胸壁痛,胸廓皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨，以及肋间神经在出现炎症、损伤或感染时，都可以引起胸痛,肋软骨炎、带状疱疹等,共同特点：局部压痛,特发性肋软骨炎,会引起前胸壁疼痛。,疼痛随活动、深呼吸加重。,直接按压受累的肋软骨关节重复引起疼痛,利多卡因局部浸润缓解,带状疱疹,可引起剧烈的胸痛,患者年纪较大，伴随头痛、发热等不适，局部感觉过敏，症状发生后,4-5,天出现皮疹可以确诊本病。应注意也有少数患者出疹前期长达,2,周。,局部按压或胸部屈曲、扭转诱发疼痛。每次疼痛持续时间多变、硝酸甘油无效。,心电图正常,。,食管性疾病,产生胸痛原因,食管与心脏的,神经支配一致,当食管粘膜上皮的化学、物理、温度感受器受到刺激时,可引起心绞痛样症状。,食管性疾病,胃食管返流,食管动力障碍,贲门失迟缓征,弥漫性食管痉挛,胡桃夹食管,非特异性食管动力障碍,食管裂孔疝,食管肿瘤,食管性疾病,典型表现,反酸、烧心，伴胸痛、吞咽困难，胸痛可为唯一症状,挤压样、烧灼样胸骨下胸痛，放散到颌、颈、臂、背部,可以是劳累性的，硝酸盐类、钙通道阻止剂可改善,胃食管反流可被包括活动平板测试在内的运动所激发,食管性疾病,诊断,X,线钡餐,内镜,24h,食管内,pH,监测,(,诊断胃食管反流的“金标准”,),疑诊胃食管反流者，可试用质子泵抑制剂,胃食管反流（,GERD,）,典 型 症 状,烧 心,反 酸,胸 骨 后 灼 痛,咽 部 异 物 感,不 典 型 症 状,慢 性 咳 嗽,哮 喘 样 发 作,吸 入 性 肺 炎,呼吸睡眠暂停,夜间胸闷憋气,贲门失迟缓症,食管下段括约肌松弛障碍,吞咽困难及反食,胸痛,:,类似心梗,放射性，硝酸甘油可缓解,弥漫性食管痉挛,食管强烈的非推进性收缩,食管呈串珠状或螺旋状狭窄,反食及吞咽困难,胸骨后疼痛,似心绞痛,硝酸甘油可缓解,ECG,无改变,胡桃夹食管,食管呈高波幅蠕动性收缩,吞咽困难：,70,胸痛,: 90, （类似心绞痛，劳累后加重,）,食管裂孔疝,膈的食管孔松弛,腹腔内器官进入胸腔,三型：滑动型；食管旁型；混合型,常与胃食管反流伴行,腹腔脏器痛,在病理状态下能够引起胸痛的腹腔脏器：胃、十二指肠、胰腺、肝脏、胆囊等,罕见情况下可只表现为胸痛，易造成误诊,结肠脾曲综合征：结肠脾曲过长，可以引起左侧胸痛,消化性溃疡和胃癌,也有人称之为“胃心综合征”,胃高位溃疡可表现为胸骨后疼痛或心前区疼痛，部分并向上臂放射，酷似心绞痛发作,胃癌也可引起胸骨后或心前区疼痛，胃镜检查可确立诊断。,胆心综合征,定义,：,胆系疾病可引起酷似器质性心脏病的征象，且心电图有心肌缺血的改变 。,特点,：,可出现类似于心绞痛的症状,CCB,治疗可能有效,可有心律失常和非特异性,ST-T,改变,胆心综合征的患者无心脏的器质性病变、胆道疾病治愈后可完全恢复正常。,诊断：,B,超,除外心血管疾病,颈胸椎退行性变骨关节炎,颈椎病引起,颈神经根受累,，出现胸背部及肩部疼痛，疼痛可以放射至上肢。,背神经根,受刺激，可使体交感神经反射性引起肋间肌痉挛，造成胸痛。,由颈椎病引起的这些症状，又称为,“颈,-,胸综合征”,后关节错位,后关节错位是引起青少年胸闷、胸痛常见的原因。,精神障碍所致胸痛,有作者认为非食管性非心源性胸痛中约有,30-50%,为精神障碍所致。,大多数结果阴性的患者在导管检查后症状自行消失或减轻。,甚至有心脏学权威曾说“,胸痛最常见的原因不是心血管疾病，而与焦虑有关,”,。,诊断,：,排除心源性、食管源性等器质性疾病,评估病人的精神状态,症状,量表（问卷调查）,症状量表,诊断量表 自评量表,Zung,、,Beck,抑郁的,诊断标准,：以情绪低落为主要特征，表现出闷闷不乐或悲痛欲绝，持续至少,2,周，伴有一些躯体及精神症状。,治疗,：,根据病情适当的应用,抗抑郁药如,百忧解,、,赛乐特,等，宜从小剂量开始，适应后再逐渐加量。,抗焦虑药可用,多虑平,、,阿普唑仑。,结束语,引起胸痛的疾病极其繁杂，这给临床诊断带来了很大的困难。需要医生知识全面、头脑清晰地加以鉴别，才能作出正确处理，为患者解除痛苦。,在胸痛的诊断与鉴别中，一定要牢记及时准确的发现及排除可能导致严重临床后果的高危胸痛，主要是急性心源性胸痛，任何时候都是首要的任务。,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,