子宫颈病变诊断及治疗规范性

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,子宫颈病变诊断及治疗规范性,应用细胞学、阴道镜与组织学即三阶梯技术规范化诊治管理女性下生殖道的癌前病变是目前国际上公认的准则。,LEEP,就是三阶梯中组织学诊断常用的方法。,高频电波刀的电圈切除术（,LEEP,）,子宫颈电热圈环切术,(LEEP),或环形电挖术锥切（,Loop Electric-sufgical Excisional Procedure LEEP Cone,）。,它是,1981,年法国学者首次报道的。现在已经广泛应用于临床。,LEEP,的另一个提法是大环状宫颈移行带切除术。,宫颈病变概述,子宫颈病变,是一个尚未限定的，比较泛化的概念。系指在宫颈区域发生的各种病变。包括炎症、损伤、肿瘤（以及癌前病变）、畸形和子宫内膜异位症等。是女性最常见的疾患之一，其,最严重,的情况是,子宫颈癌,。,现今我们通常所指的宫颈病变主要限定在宫颈上皮内瘤变（,Cervical Intra-epithelial Neonlasia,，,CIN,），即先前所说的宫颈细胞非典型增生和宫颈原位癌，反映了宫颈癌发生的连续发展的过程，也是宫颈癌防治的重要阶段。鉴于,HPV,感染的特殊性和重要性，亦主张将,HPV,感染和亚临床湿疣 （,Subclinic Papillomavirus Infection,，,SPI,）考虑其中,。,子宫颈上皮内瘤变（,CIN,）的概念，是,1967,年,Richart,首次提出的，包括了细胞不典型增生和原位癌（,CIS,）。,CI N,是一组与浸润性宫颈癌密切相关的癌前病变。,宫颈不典型增生,：,宫颈上皮细胞,部分或大部分被不同程度,异型细胞,所替代，异型细胞起于基底膜以上向鳞状上皮表面延伸。,是公认的宫颈,癌前病变，,根据其异型程度和上皮累及范围，宫颈不典型增生分,轻、中、重三级。,。,轻度,(,级,),：,病变占上皮层下,1/3,中度,(,级,),：,病变占上皮层下,2/3,重度,(,级,),：,病变几乎累及全层上皮，与原位癌难鉴别,原位癌,(,上皮内癌,),有核分裂相。仅限上皮内，未穿基底膜， 无间质浸润,宫颈原位癌累及腺体,异型细胞沿移行带区的宫颈腺腔开口进入腺体，使原柱状上皮被多层异型鳞状上皮细胞所替代，但腺体基底膜仍保持完整,HPV,感染：,潜伏期感染,（无临床或组织异常表现）,亚临床感染,（无症状，但有细胞形态学改变：,SPI,）,临床型感染,（既有症状又有肉眼可见病灶）,组织学,上分三类：外生型、内生型和扁平型。,后者最常见，易误为,CIN,。,SPI,视为与,CIN,和宫颈癌相关的最早期病变，具有癌变的潜在危险，故纳入,癌前病变,的范畴。,HPV,是一组双股,DNA,病毒，具有嗜上皮性。在人和动物中存在广泛，有高度的特异性，据感染上皮所在部位不同分为,皮肤型,HPV,和生殖道型,。,低危险型,如,HPV6,，,11,，,42,，,43,，,44,常引起外生殖道湿疣等良性病变，,高危型,HPV,如,HPV16,，,18,，,31,，,33,，,35,，,39,，,45,，,51,，,52,，,56,，,58,，,59,，,68,等与宫颈癌及宫颈上皮内瘤变（,CIN,）有关。,HPV,感染率的高低主要取决于人群的年龄和性行为习惯：,宫颈,HPV,感染,是与年龄相关的，高峰年龄在,18,28,岁,。文献报道生育年龄的,正常妇女,（包括,宫颈细胞学检查,无异常发现）,HPV,感染率在,5%,50%,。对,有性行为,的,大学生,的研究发现，,43%,的,正常宫颈,组织,HPV DNA,阳性,。,大于,30,岁,的妇女,HPV,感染率下降,。由于已存在的病毒的免疫清除或抑制，以及由于性伴侣相对固定的缘故。国内文献报道,正常宫颈,HPV,感染,的,阳性率,为,11%,37%,，且有明显的年龄相关性，与国外文献一致。,鳞状上皮内病变（,SIL,）,：,是,TBS,报告中提出的宫颈病变的另一个新名词。低度鳞状上皮内病变（,LSIL,）包括,HPV,感染和轻度不典型增生（,CIN-1,）；高度鳞状上皮内病变（,HSIL,）,包括中度不典型增生（,CIN-2,）、重度不典型增生和原位癌（,CIN-3,）。,宫颈病变的发生与发展,正常宫颈上皮的生理,正常宫颈上皮的生理,：,原始鳞柱交界,原始鳞柱交界变化,新生儿,幼女期,外移 内移,青春、生育期,绝经期,外移 内移,二度外移与内移主要受,体内雌激素影响,生理性鳞柱交界,随生理变化而移位的鳞柱交界,移行带区,原始与生理性鳞柱交界部形成的区域,鳞状上皮化生,移行带区的柱状上,皮受,阴道酸性,的影响,，其下的,未分化储备,细胞,开始增生，逐渐,转化为鳞状上皮，使,表层柱状上皮脱落，,被复层鳞状上皮替代,鳞状上皮化：,宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与其基底膜之间而替代柱状上皮，此上皮与正常的鳞状上皮相同。多见在宫颈糜烂愈合过程中。,化生上皮,下唇新生的化生上皮薄而透明，舌型向内伸出，外方见腺体开口，颈管为柱状上皮，呈葡萄状结构。,CIN,是发生在癌前的病变，它的表面可以是正常的，但细胞学或组织学有了异常增殖的改变，即,CIN,介于,“,病理医生眼下的病和病人的病,”,之间，既具有上皮细胞的异型性，又保持一定的分化功能，在某种意义上,CIN,有双相发展的可能性。,CIN-1,、,CIN-2,、,CIN-3,有时它们的差别可能非常的微小，发展为癌的危险性分别为,15%,、,30%,和,45%,，甚至,CIN-1,、,CIN-2,可以直接发展为浸润癌，而不经过,CIN-3,（包括,CIS,）阶段。虽仍有不治疗就自然消退的，但对每个案例都难以估计，都有进一步恶变发展的可能。,CIN,发展为,原位癌,是,正常的,20,倍,，发展为,浸润癌,为,正常的,7,倍,，这是要对,CIN,予以重视和正确处理的理由。,宫颈病变的治疗,有效地,扼制其病变,，即在,CIN,早期浸润癌浸润癌的连续发展过程中，由于,治疗而予以阻断。,从,宫颈病变,到,癌,的自然演变一般需,10,年左右,，这将是重要的不可忽视的时间。,所谓宫颈癌是可以预防、可以治愈的疾病，其,关键,亦在于,CIN,期,的,及时诊断,和,正确处理,。,认真地普查,和,随诊,，积极地,处理癌前病变,，,治愈率几乎达,100,。,筛查同样重要的是,对人群的健康教育,，,注意性卫生,。,治疗,HPV,感染，目前仍无十分有效的方法，,HPV,疫苗,可能会成为,一种新的治疗手段,。,宫颈病变的诊断,宫颈病变的诊断或宫颈癌的筛查的,目的,是,发现,CIN,。,不典型增生,级,宫颈口周围有较大片病变，加醋酸后全部变白，边界清楚，上唇的白色上皮中可见一片细镶嵌,不典型增生,级,加醋酸后出现四块白色上皮，边界清楚但不规则，周围有红色反应带,筛查及早诊早治方案,目前世界范围内，子宫颈癌主要危害那些无法得到或充分利用筛查的妇女。当前的目标一方面是加强防癌和保健的宣传工作，使她们了解危险因素和早期信号，防患于未然。另一方面是制定出敏感度和特异度都较高、成本,效益较合理并适合我国国情的筛查方案。,一、筛查对象,任何有三年以上性行为或,21,岁以上有性行为的妇女。,高危人群,：,多个性伴或性伴有多个性伴；,早期性行为,性伴有宫颈癌性伴,曾经患有或正患有生殖道,HPV,感染,HPV,感染者,患有其他,STD,者,正在接受免疫抑制剂治疗者,吸烟、毒瘾者,有过宫颈病变、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌或外阴 癌等病史者,低社会经济阶层,二、筛查最佳起始和终止年龄,尽管宫颈癌可发生在,21,岁左右的年轻妇女，但最常见于,40,岁以上的妇女中。通常从,CIN,到癌，大约需要,10,年时间。,30,岁是癌前病变的高峰期。因此，一般人群，在发达的大中城市，筛查起始年龄可,25-30,岁；欠发达地区，可,35-40,岁。我们把,30,岁后作为常规。,65,岁后患宫颈癌的危险性极低，故一般不主张常规筛查。,三、常用的筛查方法（诊断方法）,1,、宫颈细胞学检查,传统巴氏细胞学涂片,：,1941,年始用于子宫颈癌的初筛，成为临床常规检查项目，但由于它的准确性受到许多因素 的影响，假阴性率约为,15%40%,，因而它的敏感度还远不能达到实际的要求，常引起法律纠纷。 其中,50-60%,由于制片误差引起，,1996,年美国,FDA,批准了改变的制片技术,薄层液基细胞学技术。,液基细胞学和细胞学自动阅片系统,目前有,ThinPrep,和,AutoCyte Prep,两种，标本取出后洗入装有特殊细胞保存液的容器里，几乎保存了容器上所有的细胞，均匀分散于样本中，可制备多张玻片。细胞单层均匀分布在玻片上，除去了血液、黏液及过多炎性细胞的干扰，避免了细胞过度的重叠。识别高度病变的的灵敏度和特异度分别为,85%,和,90%,左右。,对于,阴道细胞学的检查,，应强调使用,TBS,（,The Bethesda system,）宫颈细胞学分类逐渐取代巴氏,5,级分类，,TBS,的主要报告结果是，,低度鳞状上皮内病变,（,LSIL,）、,高度鳞状上皮内病变,（,HSIL,）、,未明确诊断意义的不典型鳞状细胞,（,ASCUS,）和,未明确诊断意义的不典型腺细胞,（,AGCUS,）报告。,细胞学检查和筛查的结果不是宫颈病变的最后诊断。,2,、,HPV DNA,检测,HPV,感染是子宫颈癌前病变（子宫颈上皮内瘤样变）的主要病因，因此检测,HPV,感染作为子宫颈的一种筛查手段。,HPV,检测方法有细胞学法，斑点印迹法，荧光原位杂交法，原位杂交法，,SOUTHERN,杂交法，多聚合酶链反应（,PCR,）法，和近年的第二代杂交捕获试验。,综合近年研究，对于检测,HPV DNA,的意义有了进一步认识,:(1) HPV,检测作为初筛手段可浓缩高风险人群，比通常采容用的细胞检测更有效。（,2,）对于未明确诊断意义的不典型磷状细胞,/,腺细胞（,ASC-US/AGUS,）和磷状上皮内低度病变（,LSIL,），,HPV,检测是一种有效的再分类方法。（,3,）,HPV,检测可单独应用或与细胞学方法联合使用进行子宫颈癌的初筛。（,4,）还可用于子宫颈上皮内高度病变和癌症治疗的监测。,3,、阴道镜检查,阴道镜检查：是早期诊断子宫颈癌及癌前病变的重要辅助方法之一，与,HPV,检测或细胞学合用可减少假阴性的发生，并显著提高,CIN,和子宫颈癌的早诊率，并在可疑病变区定位活检，提高活检的阳性率和诊断的准确率。,阴道镜检的目的是评定病变，确定并采取活体组织，作出组织学诊断，为进一步处理提供依据,阴道镜检查的目的在于：,及时诊断下生殖道的癌前病变，以降低癌症的发生率；,及时诊断原位癌、镜下早浸等早期癌，使患者能得到早期诊断及期治疗，从而提高恶性肿瘤患者的生存率；,避免盲目地对下生殖道进行创伤性的多点活检，在阴道镜下仅对可疑病变处作活检，既减少损伤，又提高阳性检出率；,提高对生殖道湿疣的亚临床型的诊断阳性率，以提高治疗效果，有效地控制性病的传播，进而达到预防下生殖道恶性肿瘤发生的目的；确定病变范围，制定正确的治疗方案,阴道镜的适应证,1,有异常的临床症状和体征 如异常增多的阴道分泌物药物治疗无效、接触性出血、宫颈炎久治不愈等。,2,阴道细胞学异常 巴氏涂片二级或以上。,3,临床可疑病灶 临床上肉眼检查发现可疑病灶或不能确诊的新生物。,4,病理切片可疑 病理切片可疑时可在阴道镜下活检，以提高病理诊断的正确率。,5,临床与病理不符 临床诊断和病例诊断不符时，可在阴道镜检查的帮助下作出正确的诊断。,6,宫颈癌前病变、宫颈癌可疑者。,7,宫颈转移癌可疑者。,8,阴道病变 如阴道赘生物、结节等性质不明者。,9,外阴病变诊断 对外阴瘙痒、外阴色素改变及外阴赘生物性质不明等。,10,尖锐湿疣的诊断 尤其是诊断亚临床型的病变。,11,随访 宫颈炎、宫颈癌前病变、尖锐湿疣、阴道病变、外阴病变等治疗后，均可通过阴道镜检查来评价治疗效果和动态观察疾病的发展,。,4,、宫颈活检和颈管内膜刮取术（,ECC,）,具有取得组织病理学确诊的价值,。,宫颈活检,应在,有一定的深度,，以资判别界限和包括足够的上皮和间质。,颈管诊刮,用于,评估宫颈管内看不到的区域,，以明确其有无病变或癌瘤是否累及颈管,5,、宫颈锥切术,宫颈活检不能完全代替锥切。,锥切,在宫颈病变的诊断中仍居重要地位，包括,冷刀锥切,和,环形电挖术,(LEEP),，其也是宫颈病变的,治疗方法,。,6,、肿瘤固有荧光诊断法,宫颈病变的治疗,宫颈病变的程度不同，病人的情况有别，而治疗手段却有多种。宫颈病变的治疗应注意根据,CIN,级别明确诊疗原则，使治疗规范化，对病人的年龄、婚育情况、病变程度、范围、级别，以及随诊、技术条件等综合考虑，做到,治疗个体化,。,CIN,的处理指南,活检证实的,CIN-1,的处理：,阴道镜检满意的妇女,：,处理：,包括不治疗仅仅随访，,或者采用破坏性疗法,以及切除疗法进行治疗。,随访：,6,个月或,12,个月重复宫颈细胞,学及 阴道镜检查；,或者,12,个月,HPV DAN,高危,型检测。,随访过程中发现病变消退者，发生病变的风险依然很高，推荐,12,个月后重复检查。,持续性,CIN-1,是否应该治疗，则根据患者、医生的倾向性而定。,治疗,：,1,、,阴道镜检查满意而选择治疗的患者，如下的治疗都是可以接受的：,包括冷冻、电灼、激光破坏、冷凝固和,LEEP,。,方法的选择应根据医生的临床判断而定，应由医生、医疗资源、具体患者的临床效果加以指引：,破坏性疗法之前，应行颈管内搔刮。,先前接受过破坏性疗法，而活检又证实为复发,CIN,者，切除疗法为首选。,2,、,阴道镜检查不满意的妇女,诊断性切除术应为首选，包括,LEEP,、激光锥切术或者冷刀锥切术。,妊娠和免疫功能低下的妇女，也可以考虑随访。,小于,21,岁的青少年女性，由于,CIN2-3,罕见，可以随访，不必处理。,3,、,不考虑的治疗方法：,阴道镜检不满意的患者不接受破坏疗法。全宫切不可取。,破坏性疗法，是指在体内摧毁受累的宫颈组织，包括冷冻疗法、电灼术、激光治疗及冷凝术。必须是针对阴道镜检查满意、通过阴道镜指导的活检以及颈管搔刮术排除了宫颈浸润癌后方可实施。,切除疗法：是去除受累的宫颈组织，并获得病理标本送检，包括,LEEP,、激光和冷刀锥切（诊断性切除）。,活检证实的,CIN2-3,妇女的治疗,阴道镜检满意：,包括破坏疗法,切除疗法,全宫切除术（年龄较大，无生育要求，或过于担心癌变。）,阴道镜检不满意：,诊断性切除术,（冷刀、激光、,LEEP,）,复发性,CIN2-3,：,切除疗法为首选,。,特殊时期,CIN2-3,：,妊娠期主张随访，除非不能除外浸润癌。,HIV,感染的妇女：,治疗效果不满意，但亦能降低致癌风险。,诊断锥切边缘阳性：,可重复性诊断性切除术。若行不通，则全宫切。复发性或持续性者，可考虑全宫切。,原位癌,或,原位腺癌是否,LEEP,治疗有争议。,SPI,可用,药物治疗,。但若是,HPV16,、,18,型,，或合并,CIN,，或,病变范围较大,，或,无随诊条件,，应行物理治疗或,LEEP,。,治疗后随访,任何级别的,CIN,任何手段的治疗后，均应进行,细胞学随诊,，经术后,3,6,个月,的,第一次复查,，确定日后的随诊计划。,LEEP,刀治疗机理,高频电波刀是采用高频无线电刀通过,LOOP,金属丝由电极尖端产生兆,HZ,定向超高频（微波）射频电波，在接触身体组织的瞬间，由组织本身产生阻抗，吸收电波产生高热，使目标组织内的水分子在射频电波作用下瞬间振荡活化，引起细胞破裂蒸发，同时起到止血和促进组织重建，改善微循环的目的，可以达到非常精细的手术效果，而且不影响切口边缘组织，这点是不同于传统电刀的关键：传统电刀是由电极本身阻抗，因电流通过而产生高热来达到手术目的，输出频率是兆,HZ,，而高频电波刀射频转化的热能产生于组织内部，由射频产生正弦波使细胞内水分震荡，产热蒸发，发射所接触的细胞破裂从而使组织分开，而射频发射极本身不发热。,LEEP,刀的优点,1.,高频电波刀是由多种电极组成，包括环形、三角形、方形，球形，针形等。,2.,包括射频技术所有的功能：切割、凝血、消融、蒸发、清楚、收缩、电灼（包括激光和电刀的所有功能，且没有他们的副作用）,3.,手术精确，可以达到传统电刀达不到的非常精细的手术效果,4.,一次性根治。一次性治愈率超过,95%,，告别了传统治疗疗效不理想、疗程长、久治不愈等缺点；,5.,微创。无压力切割，组织损伤小（损伤深度,20,小于微米，很少有纤维形成，术后很少发生疤痕）对宫颈正常组织无损伤，切口平滑，不留瘢痕，不影响生育功能；,6.,痛苦小。不用麻醉或仅用局部浸润麻醉，手术并发症（出血、感染）少，患者无不适感；,7.,疗程短。手术时间短，,2-15,分钟即可完成手术，不需要住院，费用少。,8.,组织标本完整。不易产生传统电刀切割时组织被拉长、碳化现象，绝大部分病人可得到不影响病理检查完好的组织标本，可降低宫颈癌的误诊率和漏诊率，同时起到诊断和治疗的双重目的。,9.,安全。不需要负极和地线，无触电及烧灼的危险。,LEEP,适应证,(1).,慢性宫颈炎：有症状的宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈外翻合并不孕等。,(2).,诊断为,CINII,III,级患者，有条件随访者。,(3).,持续,CINI,级患者，或,CINI,级随访不便者。,(4).,阴道镜未见鳞柱交界。,(5).,细胞学阴道镜和活检结果不同者。,(6).,阴道镜无法看到病变的边界，阴道镜无法直接活检者。,(7).CINI,级合并,HPV,感染患者。,(8).,怀疑宫颈非典型增生,Ascus,，怀疑宫颈早期浸润，需进一步组织学确诊者。,LEEP,时间,1.,月经干净,2-7,天内进行，多选择在月经的第,12,天之内。,2.,选择在产后,6,个月以上，流产,2,个月后，诊刮等宫腔操作,1,个月后进行。,LEEP,术前须知,1.,月经干净,3,7,天进行，术前,3,天禁止同房。,2.,术前需查血常规及凝血功能。,3.,患有内外科急性疾病患者，如发热，不宜手术。,4.,有内外科疾病：如心脏病、血液系统疾病等需相关科室就诊排除手术禁忌后进行。,5.,患有急性外阴炎、阴道炎、宫颈炎、盆腔炎患者不宜手术,手术操作程序,体位,消毒,局麻,切除,止血,上药,术后随访,术后一周、两周、一个月、三个月、六个月。,CIN,的术后,6,个月,TCT,复查，有异常的取活体组织做病理检查。,TCT,正常的以后每年复查一次，连续三次正常改,3,年一次。,疗效评价,原,CIN,的术后半年无,CIN,病变存在定为治愈；术后一年仍有,CIN,定为病变持续或残留；术后半年无,CIN,但一年后发现病变出现定为复发。,慢性宫颈炎的治疗效果主要取于糜烂的类型，程度和治疗的深度：一般选择浅蘑菇形切除。术后复诊做宫颈内口探查。,正确认识和处理慢性宫颈炎,倾向于把宫颈糜烂改宫颈内膜外移,根据面积分,，,，,度,根据炎症程度分颗粒型或乳突型,不是所有糜烂都需要治疗,应避免过度治疗（无症状外移），不当治疗（阴道冲洗），无效治疗（滥用局部用药）及漏诊治疗（早期宫颈癌当炎症治疗）。,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,