胸外科常见风险的预防和处理

单击此处编辑母版标题样式,2020/11/3,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,胸外科常见风险的预防和处理,胸外科常见风险的预防和处理胸外科常见风险的预防和处理,术前准备,2020/11/3,2,常规检查,病史和体格检查：结核病史，特殊感染病史，糖尿病史等,实验室检查：艾滋病，梅毒，,Rh+,辅助检查：心电图,B,超 肺功能 正侧位胸片 增强,CT,相关检查：食管贲门癌,-,食管点片,+,上消化道造影 胃镜,肺 癌,-,头颅,MRI,骨扫描 双侧肾上腺,B,超 纤支镜,2020/11/3,3,术前心功能评估,血常规检查：,Hb,800m,2020/11/3,4,术前肺功能评估,肺功能检测：,FEV1%,，,TV,，,VVC,等,血常规检查：,Hb,160 g/L,，血细胞比容,60%,，提示有慢性缺氧,胸部,X,线片：,术前应常规，气管偏移、桶状胸或狭窄、气道阻塞等,心电图：,电轴右偏、肺型,P,波、右心室肥厚及左束支传导阻滞，提示肺动脉高压及肺心病,血气分析：,血气分析是评价肺功能的指标，,PaO26,个月，无心绞痛，严密监护下可施行手术,冠状动脉严重病变者，可同期行冠脉搭桥术和胸外科手术，或先做冠脉搭桥术，然后行胸外科手术，两次手术一般需间隔,1,个月左右,2020/11/3,9,循环系统准备,室性早搏,判断：,ECG,，,Holter,，心酶谱、肌钙蛋白、心超、电解质（,K),危险室早：频发，多源性，二联律、三联律，,R on T,现象等,心肌营养药，补钾、补镁,控制室性早搏的药物：美西律，心律平，利多卡因，胺碘酮,2020/11/3,10,循环系统准备,病态心动过缓,Hr:60-100bpm,判断：,Hr60,，,ECG,，,Holter,，肌钙蛋白，心超，血电解质（,K),，,阿托品试验 （,）,病因：病态窦房结综合征，房室传导阻滞，左束支传导阻滞,治疗：当,Hr5560bpm,时与麻醉师沟通；,45min,去枕平卧位还是半卧位？ 头偏向一侧,胸腔引流管通畅，水封瓶密封，观察引流正常,医生和麻醉师护送，严密观察生命体征，备氧气和急救设备,回病房途中暂时夹闭引流管，回病房后立即开放,全肺切除或年老体弱的病人：动作应轻柔缓慢，以防发生纵隔突然移位、直立性低血压以致心跳骤停等,2020/11/3,16,术后早期监护,吸氧，监测，,15,30min,测量并记录一次，至少,12,次（,6h,）后病情平稳可酌情延长次,/1qh,交接：姓名、床号、住院号、手术名称、神智、生命体征、引流管道，并记录和标记,注意观察胸液引流量和色泽,保证静脉输液通畅，根据病情调整输液速度,2020/11/3,17,一般监测,N,精神状态,反映脑组织血流灌注和全身循环状况,T,皮肤温度,体表灌流情况，温暖，湿度，尤其是末梢,C,皮肤色泽,唇色，甲床色，青紫斑，出血点,P,脉率,在血压变化之前出现,脉搏率,/,收缩压（,mmHg,）,=,休克指数,0.5,无休克，,1.0-1.5,有休克，,2.0,严重休克,R,呼吸,早期呼吸快，晚期呼吸困难,2020/11/3,18,Bp,血压,维持稳定的,Bp,在休克治疗中十分重要,Bp,不是反映休克程度的最敏感指标,收缩压,90mmHg,，脉压,20mmHg,存在休克,U,尿量,反映肾灌注情况,尿少通常是早期休克和休克复苏不完全,尿量,25ml/h,，比重，肾血管收缩和供血不足,血压正常,尿少,比重 ,ARF,尿量,30ml/h,休克已纠正,Thirst,口渴,血容量不足的表现,一般监测,2020/11/3,19,胸腔引流,水封瓶与床面高低至少相距,60cm,，水封瓶不宜太小，玻璃管没入水中不宜太浅，,48cm,经常观察水封瓶玻璃管中的水柱波动，挤压胸腔引流管保持通畅,全肺切除术后闭式引流应该调节水柱波动在,5cm,上下，每,2,小时开放,1,次，每次开放,1530min,注意引流装置的无菌、密封和倒吸现象,准确记录气体引流，胸液引流量和颜色变化,2020/11/3,20,拔除胸管指征,患者一般情况良好，生命体征稳定，呼吸音清、对称,无气体溢出，胸腔引流量,前外侧,胸骨正中,止痛有利于减少各种并发症，尤其是肺部并发症,术后,7,10,天应用止痛药极少成瘾或药物依赖,方法：术中 胸部硬膜外阻滞 肋间神经阻滞,术后 镇痛泵,曲马多 杜冷丁 吗啡,2020/11/3,22,胃肠减压,食管和贲门手术常规留置胃管并连接负压吸引器,保持引流通畅，负压不可过大或过小,注意固定胃管牢靠，标记胃管在鼻腔外面的长度,注意观察引流的颜色，一般为黄绿色或者淡绿色，当引流液呈红色血性、量多，应注意吻合口或者残胃出血,注意观察引流的量，一般情况下,50300ml/d,，量多，抑酸治疗不够，量少防止引流不畅,胃管一般留置,7,天，有肛门排气或大便，无腹胀、呕吐、腹痛，生命体征稳定情况下可以拔除,2020/11/3,23,术后饮食营养,食管和贲门手术患者：一般禁食,7,天，第,7,天下午温水,2-3,调羹,/,次，,2h,一次，观察有无呛咳、胸闷、腹痛等,术后第,8,天开始进食流质，初起清流质,100ml/,次,如米汤、蔬菜汤，后改为一般流质，如鱼汤、肉汤等，,200-300ml/,次；流质,3,天后改为半流质，初起半流质为糊状或稀半流质，如炖蛋、嫩豆腐、米糊逐渐过渡到一般半流质，如稀饭、煮烂的面条、水饺等，在,2,月内逐渐过渡到普饭，初起时软饭，后过渡至正常普饭,注意事项：盐，进食速度，干硬食物，大块的肉，甜牛奶等,非消化道手术患者：麻醉清醒,6h,后进食流质，术后第一天进食半流质，术后第二天普饭。饮食注意事项：初期容易消化，后期加强营养，,盐,2020/11/3,24,非消化道术后补液,补液总量：根据患者术中丧失量、进食状况、尿量以及全身情况，手术当天,1500-1800ml,术后第一天,1500ml,第,3-5,天,1000ml,第,6-8,天,500-750ml,补液内容：热量，水，电解质、维生素，必要时输血、血浆、白蛋白。,补液速度：严格控制补液的速度（,40,滴,/,分），以防心衰的发生,2020/11/3,25,非消化道术后补液,5%GNS 250ml,抗生素,1,10%,氯化钾,5ml,5%GNS 250ml,抗生素,2,10%,氯化钾,5ml,5%GS 250ml,多索茶碱,0.4,或（二羟丙茶碱）,0.5,氨溴索,门冬安酸钾镁,6ml,10%GS 250ml,维生素,能量,门冬安酸钾镁,6ml,0.9%NS 100ml,泮托拉唑,0.8,血、血浆、白蛋白、平衡液,2020/11/3,26,消化道术后补液,补液总量：根据患者术中丧失量、进食状况、尿量以及全身情况，手术当天,1500-1800ml,术后第,1-7,天,2500ml/d,第,8,天,2000ml,根据进食状况逐渐减少，一般第,10,天停止补液,补液内容：热量，水，电解质、维生素，必要时输血、血浆、白蛋白。,补液速度：严格控制补液的速度（,40,滴,/,分），以防心衰的发生,2020/11/3,27,消化道术后补液,5%GNS 250ml,抗生素,1,10%,氯化钾,5ml,5%GNS 250ml,抗生素,2,10%,氯化钾,5ml,5%GS 250ml,多索茶碱,0.4,或（二羟丙茶碱）,0.5,氨溴索,10%,氯化钾,5ml,门冬安酸钾镁,6ml,10%GS 250ml,维生素,能量,10%,氯化钾,5ml,门冬安酸钾镁,6ml,0.9%NS 100ml,泮托拉唑,0.8,血、血浆、白蛋白、平衡液,复方,AA 500ml,脂肪乳,250ml,2,次,/d,2020/11/3,28,尿管拔除,患者一般情况良好，生命体征稳定,麻醉反应消失，无腹胀等不适,术后第,3,、,4,天,特殊情况,2020/11/3,29,术后胸腔出血及其处理,术后第,1,天胸液渗出一般为,500ml,左右，颜色淡红色，属正常范围,若血性胸液较多，应保持胸管通畅，并计算每小时胸液引流量，严密观察血压和脉搏等的生命体征的变化,给予立止血、止血药等治疗,病人症状、体征与失血速度、总量密切相关,2020/11/3,30,剖胸止血的指征：,血性胸液每小时超过,200ml,，连续观察,3h,无减少趋势,经大量输血而休克征象无明显改善,估计胸内有大量积血者,对再次剖胸止血要积极果断！,术后胸腔出血及其处理,2020/11/3,31,原则上应早期床上活动，短期内起床活动，早期活动有利于增加肺活量，减少肺部并发症；改善全身血液循环，促进切口愈合；减少下肢深静脉血栓形成，有利于胃肠道和膀胱功能的恢复,休克、出血、极度衰弱、特殊要求的患者除外,麻醉清醒,6h,后适当翻身、枕头,可作深呼吸运动和四肢的伸屈运动，并逐步增加活动量和活动范围,术后第,1,天在帮助下坐起，拍背，鼓励咳嗽，,4-6,次，四肢的伸屈运动,术后第,2,天，坐起，腿下垂于床边，适当可短时间站立,术后第,3,天可在掺扶下离床走动，病区内活动,注意事项：胃管、胸腔闭式引流管、尿管等的固定、护理，防止脱落或拔除，患者的活动应力所能及、循序渐进,术后活动,2020/11/3,32,呼吸道管理,2020/11/3,33,呼吸道管理的重要性,呼吸道并发症是胸外科手术后众多并发症中最多见的一种，也是最常见的死因,影响因素：肺不张，胸部手术可至肺功能下降,20-25%,，肺切除，肺内动静脉分流增加，心功能的损伤，疼痛，膈肌上抬，肺梗塞,表现形式：症状：呼吸困难、费力，气促,体征：面色和肢端紫绀，视 触 扣 听,SpO2: 90bpm,时,2020/11/3,62,窦性心动过速是术后最常见的心律问题,病因：血钾、疼痛、缺氧和失血造成的低血容量,对症治疗：补充容量，纠正水电酸碱平衡，给养，镇痛,心动过速的处理,NS,加至,50ml,胺碘酮,225mg,iv st,NS 10ml,西地兰,0.4mg,iv st 10min,NS 50ml,胺碘酮,75mg,iv,泵入，维持，,6ml/h,第一次,监护下,2020/11/3,63,室早的处理,iv gtt,维持，,20-30ml/h,NS 500ml,利多卡因,500mg,iv st,NS 10ml,利多卡因,50mg,NS,加至,50ml,胺碘酮,225mg,iv,泵入，维持，,6-8ml/h,无效时,2020/11/3,64,胸外科危重情况的处理,2020/11/3,65,常温下不发生永久性损害所能耐受最长缺氧时间,10,内意识丧失，,30,内脑电图变平，,60,内瞳孔散大，,3 4,大脑皮层，,510,眼睑瞳孔中枢,1015,小脑，,2030,延髓循环呼吸中枢，,45,脊髓，,60,交感神经，,1,小时后心、肝、肾相继出现坏死。,2020/11/3,66,安全时限,传统观点,:,大脑缺血缺氧超过,4,5,分钟即可遭受不可逆的损伤，故把心跳骤停的复活时间,(safe revival time),定为,5,分钟,在环境温度、病人机体状况、原发疾病等不同情况下存在一定差异,心跳停止时间的计算,(,按国际医学界惯例,),从心跳骤停起至开始实施有效,CPR,止,在心跳骤停后,3,分钟内进行抢救，复苏成功率可达,75%,5,分钟后下降为,25%,10,分钟后不到,1,2020/11/3,67,症状：呼吸费力或无力，呼吸浅快，面色，体位，焦虑,和紧张，,SO,2,:9093%,，当,SO28 ug/kg/min,：,激动,、,1,受体，周围血管阻力增加，肾血管收缩，尿量减少，收缩压及舒张压显著均增高，增加心肌收缩力和心率，增加心肌的耗氧,多巴胺和多巴酚丁胺,2020/11/3,76,肾上腺素：兴奋,、,-,受体，,1mg/,支,药理作用：,-,受体兴奋，可使皮肤、粘膜血管及内脏小血管收缩,1-,受体作用：使心肌收缩力增强，心率加快，心肌耗氧量增加,2-,受体作用：使骨骼肌血管扩张，降低周围血管阻力而减低舒张压， 松弛支气管平滑肌，扩张支气管，解除支气管痉挛,计算公式：,60,（,kg,）,0.03,2mg,使用方法：,肾上腺素,NS,加至,50ml,肾上腺素,2mg,iv,泵入，维持，,1-2ml/h,起，随血压等调节,2020/11/3,77,去甲肾上腺素：兴奋,-,受体，,1mg/,支,药理作用：,主要激动,受体，对,受体作用弱，很强的血管收缩作用，收缩全身小,A,与小,V,（但冠状血管扩张），外周阻力增高，血压上升。兴奋心脏及抑制平滑肌的作用都比肾上腺素弱,临床上主要利用它提高血压，保证对重要器官（如脑）的血液供应,使用时间不宜过长，否则可引起血管持续强烈收缩，使组织缺氧加重,计算公式：,60,（,kg,）,0.03,2mg,使用方法：,去甲肾上腺素,NS,加至,50ml,去甲肾上腺素,2mg,iv,泵入，维持，,0.5-1ml/h,起，随血压调节,2020/11/3,78,异并肾上腺素：兴奋,-,受体，,1mg/,支,药理作用：,兴奋,受体，对,1,和,2,受体选择性很低，对,受体几乎无作用,扩张支气管：作用于支气管,2,肾上腺素受体，使支气管平滑肌松弛放,兴奋,1,肾上腺素受体，增快心率、增强心肌收缩力，增加心脏传导系统的传导速度，缩短窦房结的不应期,扩张外周血管，减轻左心负荷，纠正低排血量和血管严重收缩状态,计算公式：,60,（,kg,）,0.03,2mg,使用方法：,异丙肾上腺素,NS,加至,50ml,异并肾上腺素,2mg,iv,泵入，维持，,0.5-1ml/h,起，随血压调节,2020/11/3,79,硝酸甘油：,2ml:2mg/,支,药理作用：,松弛血管的平滑肌，引起血管扩张，扩张动静脉血管床，以扩张,V,为主，其作用强度呈剂量相关性，降低增高的中心,V,压与肺毛细血管楔嵌压、肺血管阻力与体循环血管阻力,外周,V,扩张，使血液潴留在外周，回心血量减少，左室舒张末压（前负荷）降低；扩张,A,使外周阻力（后负荷）降低；减少心肌耗氧量，缓解心绞痛；对心外膜冠状动脉分支也有扩张作用,治疗剂量可降低收缩压、舒张压和平均动脉压，有效冠状动脉灌注压常能维持，但血压过度降低或心率增快使舒张期充盈时间缩短时，有效冠状动脉灌注压则降低,计算公式：,60,（,kg,）,0.3,20mg,使用方法：,硝酸甘油,NS,加至,50ml,硝酸甘油,20mg,iv,泵入，维持，,3-5ml/h,起，随血压调节,2020/11/3,80,硝酸甘油：,50mg/,支,药理作用：,对,A,和,V,平滑肌均有直接扩张作用，血管扩张使周围血管阻力减低，有显著的降血压作用。血管扩张使心脏前、后负荷均减低，心排血量改善,计算公式：,60,（,kg,）,3 200mg,使用方法：,硝普钠,NS,加至,50ml,硝普钠,200mg,iv,泵入，维持，,1-3ml/h,起，随血压调节,注意避光,2020/11/3,81,酸性环境有利于氧与血红蛋白解离而增加组织供氧,重度休克合并酸中毒经扩容治疗不满意时用碱性药物,按血气分析调整治疗剂量,维持酸碱平衡,5%,碳酸氢钠液,100250ml iv gtt st,2020/11/3,82,谢谢观赏！,2020/11/5,83,