加速康复外科理念下抗炎

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,加速康复外科理念下抗炎,主要内容,2.,加速康复外科理念下抗炎镇痛管理,1.,认识加速康复外科,2,哥本哈根大学,Henrik Kehlet,教授,于,1997,年提出,ERAS(FTS),概念，其本人被誉为,“加速康复外科”之父,Kehlet H. Br J Anaesth.1997;78:606-617.,加速康复外科概念的提出,3,加速康复外科的发展史,李幼生,.,实用临床医药杂志,. 2007;11(09):1-3,现今,2001,年,20,世纪,90,年代,20,世纪,70,年代,快通道外科最早用于描述冠脉搭桥手术加速康复的一组治疗措施,快通道外科由“,Fast track,”衍生而来， “,Fast track,”最初用于急救患者救助，通过特别设置的一些列特别的措施而使患者得到快速的入院及治疗。国内描述为“绿色通道”,“,Fast Track Surgery, FTS,”的概念，国外也有称之为“,Enhanced Recovery After Surgery, ERAS,”或者“,Fast track rehabilitation in surgery,”,由,Wilmore,和,Kehlet,将这一理念推广应用到其他类手术，并将其命名为“,Fast Track Surgery,”，目的在于加速手术患者的康复,4,加速康复外科,产生的原因,手术,疼痛,应激反应,/,器官功能障碍,恶心、呕吐、肠梗阻,疲劳,活动不便、半饥饿,导尿管、鼻胃管限制,延迟康复,术后恢复需要多层面的干预,Wilmore DW ,et al. BMJ.2001;322(7284):473-476.,FTS,加速康复,5,要点,1,2,3,4,减少并发症,缩短患者住院时间,减少创伤应激,促进器官功能早期康复,加速康复外科的要点,江志伟,;,黎介寿,.,中华胃肠外科杂志,. 2012. 15(01):12-13.,6,Kehlet H,et al.,Lancet.2003 Dec 6;362(9399):1921-8.,FTS,理念已在许多择期手术中取得成功，,结直肠， 骨科， 乳腺，泌尿， 妇科,术型,住院时间,胆囊切除术,80%,术后当日,开腹子宫切除术,2,天,阴道子宫切除术,术后当日,子宫镜检查,门诊手术,开颅手术,40% 24,小时,乳房切除术,90%,1,天,肺切除术,约,1,天,结肠切除术,2-3,天,术型,住院时间,腹股沟疝修补术,1.5-6,小时,结肠造口还纳术,2-3,天,复杂盆腔结直肠手术,3-6,天,直肠脱垂,80%,24h,供肾切除,1-2,天,腹主动脉瘤切除术,3,天,甲状旁腺手术,90%,当日,前列腺切除术,75%1,天,“加速康复外科”的应用现状,7,加速康复外科FTS：缩短患者住院时间,加速康复外科,FTS,可缩短住院时间,天,Varadhan KK, et al.,Clin Nutr.2010Aug;29(4):434-40.,注：该,荟萃分析共纳入,6,项结直肠手术的,RCT,研究共,452,例患者。每种方案中实施的,ERAS,项目数量范围为,4-12,项，平均,9,项。,8,加速康复外科,FTS,可降低并发症发作风险达,47%,之多,Varadhan KK, et al.,Clin Nutr.2010Aug;29(4):434-40.,加速康复外科FTS：降低患者并发症风险,注：该,荟萃分析共纳入,6,项结直肠手术的,RCT,研究共,452,例患者。每种方案中实施的,ERAS,项目数量范围为,4-12,项，平均,9,项。,9,2000,年,10-11,天,2009,年,13,800,例,4,天,7,200,例,行单侧,THA /TKA,术,患者数量,平均住院时间,根据对丹麦,National Patient Registry,项目所有医院报告分析：,2009,年较,2000,年，,行单侧,THA /TKA,术患者数量增加到,13800,例，平均住院时间减少到,4,天,Husted, H, et al. Arch Orthop Trauma Surg.2012 Jan;132(1):101-4.,借鉴,FTS,经验，丹麦已获得成功,THA,：,人工,全髋关节,置换术,TKA,：,人工,全膝关节,置换术,10,人员培训,/,组建及根据不同手术制定不同的手术治疗计划,术前沟通,优化器官功能,围术期处理的变化,早期活动,最小化导管,和引流管的使用,经口营养,减少应激,局域麻醉,微创手术,正常体温,药物,调整,有效缓解疼痛,和预防恶心、呕吐,加速康复外科,记录：并发症、安全性、花费、患者满意度,Wilmore, DW, et al. BMJ.2001;322(7284):473-476.,有效缓解疼痛是加速康复外科主要内容,11,加速康复外科,理念下患者出院标准,疼痛可以通过口服镇痛药控制,进食固体食物，无静脉液体,独立活动，或达到与入院前同样水平,以上全部，并且愿意回家,Fearon KC, et al. Clin Nutr. 2005 Jun;24(3):466-77.,出院标准：,12,主要内容,2.,加速康复外科理念下抗炎镇痛管理,1.,认识加速康复外科,13,急性术后疼痛处理不足的影响,疼痛不缓解引起的免疫抑制,延缓伤口愈合,恢复延迟,术后感染风险增加,严重术后疼痛,增加出现慢性疼痛的风险,交感激活,使患者易发生不良,事件如心肌缺血或肠梗阻,下地活动推迟,增加血栓栓塞事件风险,推迟出院,给医院造成负面影响,病人满意度低，影响医院声誉,住院时间延长,增加再入院风险,增加治疗费用,增加发生医疗,诉讼的风险,心理影响,焦虑、抑郁,对患者及医院的影响,14,Oderda G. Pharmacotherapy. 2012;32(9 Suppl):6S-11S.,术后疼痛管理优化是加速康复的重要组成部分,“考虑到疼痛所带来的对于病人康复的不利影响，对于急性术后疼痛进行优化管理是加速康复的重要组成部分”,Tan, MJ, et al: Can J Anaesth. 2015 Feb;62(2):203-218,“考虑到疼痛所带来的对于病人康复的不利影响，对于急性术后疼痛进行优化管理是加速康复的重要组成部分”,术后疼痛处理应是围手术期全程管理,围手术期,Vadivelu N, et,al,. Local,Reg Anesth. 2014 May,29;7:17-22,Rosero,EB, et,al,. Plast,Reconstr Surg. 2014 Oct;134(4 Suppl 2):,85S-93S,预防镇痛理念,降低术,后疼痛,超前镇痛联合多模式镇痛,目标,最小化术中和术后有害刺激导致的敏化,方案,减少镇痛,药物用量,目的,16,抗炎镇痛,减少手术应激,术中抗炎镇痛管理,透过血脑屏障，,抑制痛觉敏化，,减少手术操作对胃肠道张力的影响,17,Shorten, G,等著，邓小明等译,.,术后疼痛管理：循证实践指导,.,北京大学医学出版社,. 2008. P29, P36-37,手术创伤带来炎症性疼痛,炎症,血管,P,物质,脊髓,背根神经节,有害信号,有害信号,前列腺素,K,+,P,物质,肥大细胞,促进肿胀,缓激肽,组胺,疼痛,18,急性疼痛的传导途径,外周神经元,脊髓背角,背根神经节,疼痛,外周伤害感受器,损伤,脊髓丘脑束,1.,刺激,有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动,2.,传导,神经冲动被传导至中枢神经系统,3.,调节,来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉,4.,感知,感觉到疼痛,手术创伤,原有疾病,Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician. 2001 May 15;63(10):1979-84,19,手术创伤引起疼痛信号的传导可导致胃肠道张力下降,动物实验表明，进行切皮及开腹的过程中，胃底的平滑肌张力下降,这一过程可能与疼痛信号传入脊髓，引起脊髓反射，增加交感神经对胃肠道的抑制信号传入有关,Boeckxstaens, GE, et al:,Neurogastroenterol Motil. 1999;11:467-74.,Bauer, AJ, Boeckxstaens,GE, :,Neurogastroenterol Motil.,2004 ;16(suppl 2):54-60,张群 等：,中华普通,外科杂志,.2011,26:174-175,切皮,开腹,对小肠的操作及盲肠切除,*,硝普钠（参比）,*,硝普钠（参比）,血压,mmHg,胃底压力,mmHg,*,：硝普钠,50ug/kg,使胃底完全松弛,20,疼痛强度,10,8,6,4,2,0,刺激强度,正常疼,痛应答,致敏疼,痛应答,对应,于刺激,强度,的疼痛强度,致敏疼痛应答,对应于刺激强度,的疼痛强度,正常疼痛应答,损伤,X,痛觉过敏,痛觉超敏,Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician. 2001 May 15;63(10):1979-84,手术创伤引起痛觉超敏，,导致患者对疼痛感受性增强,21,外周组织,CNS,炎症,IL-6,IL-1,IL-1,PGE,2,脊髓丘脑束,VR1,Na,+,通道,Glu,SP,(+),+,+,+,甘氨酸,-,x,COX-2,PGE,2,COX-2,外,周敏化和中枢,敏化均参与了术后疼痛的过程,预防,性,镇痛的目标是减轻或消除围术期有害刺激造成的敏化,CNS,，中枢神经系统；,IL-6,，白细胞介素,-6,；,IL-1,，白细胞介素,1,；,COX-2,，环氧合酶,2,；,PGE,2,，前列腺素,E2,；,VR1,，辣椒素受体；,Glu,，谷氨酸；,SP,，感觉神经肽,P,物质,1. Woolf CJ, Salter MW. Science. 2000 Jun 9;288(5472)1765-9. 2. Ek M, et al.,Nature. 2001 Mar 22;410(6827):430-1.,3.,唐帅,;,黄宇光,.,协和医学杂志,.2014;5(01): 106-109. 4. Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician. 2001 May 15;63(10):1979-84.,5. Harvey RJ, et al. Science. 2004 May 7;304(5672):884-7. 6. Yaksh TL, et al.,J Neurosci. 2001 Aug 15;21(16):5847-53.,7. Buvanendran A, et al. Anesthesiology. 2006 Mar;104(3):403-10,COX-2参与了外周敏化和中枢敏化，引起痛觉超敏,Hay CH,et al.Neuroscience. 1997 Jun;78(3):843-50.,未处理,假手术处理,弗氏完全佐剂,未处理,假手术处理,弗氏完全佐剂,FCA,注射后时间,FCA,注射后时间,COX-1 mRNA:,微管蛋白,mRNA,COX-2 mRNA:,微管蛋白,mRNA,一项在大鼠进行的研究，建立大鼠足底注射弗氏完全佐剂,(FCA),诱导外周急性炎症模型，研究脊髓内,COX-2,表达和,COX-1,的表达水平变化的情况。,大鼠足底注射弗氏完全佐剂,(FCA),诱导外周急性炎症模型，可见注射后脊髓内,COX-1,表达与基础水平相比无明显变化，而,COX-2,的表达显著增加,*,*,p,弗氏完全佐剂,vs.,未处理和假手术处理组,外周炎症诱导脊髓,COX-2,表达,23,长期暴露于阿片类药物时，患者的疼痛更加剧烈或疼痛敏感度增加,阿片诱导的痛觉超敏,(OIH),使患者对疼痛的耐受性降低,Chu LF,et al.Clin J Pain. 2008 Jul-Aug;24(6):479-96,阿片剂量,患者疼痛耐受时间,长期使用阿片类药物的患者,阿片类药物也使患者对疼痛更加敏感,24,Chu LF,et al.Clin J Pain. 2008 Jul-Aug;24(6):479-96,选择性,COX-2,抑制剂,特耐,快速透过血脑屏障，可调节阿片诱导的痛觉超敏,(OIH),25,Shorten, G,等著，邓小明等译,.,术后疼痛管理：循证实践指导,.,北京大学医学出版社,. 2008. P29, P36-37,手术创伤带来的不仅是疼痛，还有应激反应,疼痛,应 激,血管,P,物质,脊髓,背根神经节,有害信号,有害信号,前列腺素,K,+,P,物质,肥大细胞,促进肿胀,缓激肽,组胺,26,Kehlet H. Br J Anaesth. 1997 May;78(5):606-17.,术后应激,是术后心脏、肺，血栓栓塞，脑功能障碍，感染，,恶心及胃肠功能紊乱，,伤口愈合障碍，疲劳，功能恢复能力降低等并发症的重要致病因素,手术应激是,术后胃肠功能紊乱的重要致病因素,27,镇痛同样可以减少手术应激,Carli F, et al.,Minerva Anestesiol. 2011 Feb;77(2):227-30.,最大限度减小手术应激,快速康复,早期营养,医护人员教育,患者教育,促进下床活动,改进的外科实践,麻醉与镇痛,避免鼻胃管,(NGT),和外科引流管,避免肠道准备,微创手术,尽早拔除导尿管,腹腔镜手术,内窥镜手术,血管腔内手术,机器人手术,优化患者,最短期禁食,阻断传入神经,体液平衡,预防恶心呕吐,(PONV),维持正常体温,最大限度减少术后肠梗阻,使用快速药代学特点的麻醉剂,多,模式镇痛,28,术后,抗炎镇痛管理,持续规范抗炎镇痛,控制疼痛，促进早期活动,减少阿片用量，加速胃肠功能恢复,29,炎症因子在术后72小时持续存在,操作前,一项临床研究共纳入,45,名男性手术患者及,18,名健康男性对照，旨在研究手术后及败血症时的炎症因子变化。其中在,20,名行择期结肠癌手术的患者中炎性因子的变化如图。,结直肠癌根治术后炎症因子,(ng/L),结直肠癌根治术后,72h,内炎症因子,(,如,IL-1,、,IL-6,、,IL-8,、,TNF-,),持续存在,IL-6,IL-8,TNF-,IL-1,Chachkhiani I, et al. Physiol Res. 2005;54:279-285,30,IL-6:,白介素,6,IL-1:,白介素,1,TNF-:,肿瘤坏死因子,-,COX-2,：环氧合酶,-2,PGs,：前列腺素,合成,产物,PGE,2,：,前列腺素,E,2,炎症是术后疼痛的主要原因,促进释放,释放,释放,1.,杜权,等,.,国际麻醉学与复苏杂志,. 2007;28(1):48-53. 2. Cashman, JN. Drugs. 1996;52(5):13-23.,3. Harirforoosh, S, et al.,Exp,ert,Opi,n,.Drug,saf.,2009,;,8(6,):,669-681,. 4. Feng, Y, et al. J Pain. 2008;9(1):45-52.,组织损伤后局部组织产生炎症介质,(PGs,和细胞因子,),1,PGs,和,细胞因子参与中枢,和外周疼痛敏化,1,COX-2,激活,组织损伤,2-4,花生四烯酸,催化,炎症是术后疼痛的主要原因之一,31,阿片类药物无抗炎作用,临床所用阿片类镇痛药是通过结合特定的膜受体，即阿片受体,(opioid receptor,OR),发挥,作用,1,由阿片类药物作用机制可知其不具有直接的抗炎作用,Shorten, G,等著，邓小明等,译,.,术,后疼痛管理：循证实践,指导,.,北京大学医学出版社,. 2008. P129,Wheeler, M,et al.,J Pain. 2002 Jun;3(3):159-80,阿片类药物,PCA,泵给药,阿片类药物硬膜外给药,呼吸系统,(,呼吸抑制后果最严重,),瘙痒症,中枢神经系统,(,常见过度嗜睡,),尿潴留,不良事件发生率,(%),胃肠道,(,恶心呕吐最常见,),阿片类药物静注,/,肌注,围手术期单独应用阿片类药物 引发各系统不良反应,恶心呕吐是阿片类药物最常见胃肠道不良反应，影响患者术后康复,33,阿片类药物不良反应延长患者住院时间，,增加花费,1,项在美国进行的对择期手术病人的大宗回顾性病例分析，共纳入,319898,例患者，阿片不良反应发生率总体为,12.2%,。比较出现阿片不良反应及无不良反应的病人，出现不良反应的病人的住院时间及花费均增加,Oderda, et al: J Pain Palliat Care Pharmacother 2013;27:62-70,全部访视费用（美金）,住院时间（天）,增加,4,707,美金,增加天,ORADE,：阿片相关的不良反应,34,改,只要有可能，应尽量使用多模式镇痛方案,应考虑使用局麻药进行中枢局域,阻滞,除,有禁忌，患者,应持续,应用选择性,COX-2,抑制剂,(COXIB,),、非甾体抗炎药,(NSAID),或对乙酰氨基酚治疗,采用,的给药方案,应既能获得最优的效果，又能降低,不良事件,的风险,药物的剂量,、途径及治疗,时间应当个体化,2012,年美国麻醉学会,急性疼痛管理指南,推荐多模式镇痛,35,2012,年美国,ASA,指南最新建议：,应尽可能使用多模式镇痛方案,Anesthesiology. 2012 Feb;116(2):248-73,陈永彤,等,.,中华护理杂志,.2001;36(11):834-835.,时间,(h),一项,1999-2000,年进行的随机对照研究，纳入接受腹部手术的患者,100,例，随机分为实验组和对照组各,50,例。对照组病人术后第二天开始给予常规术后锻炼，实验组于术后,6h,开始按自设腹部术后功能锻炼计划进行功能锻炼。研究结果证实，腹部术后早期功能锻炼可有效促进胃肠功能的恢复,p,p,术后,6h,开始按自设计划功能,锻炼的患者,肛门排气时间及拔除胃管时间均显著短于对照组,早运动促进腹部手术患者,胃肠蠕动功能恢复,肛门排气时间,拔除胃管时间,36,1. Lassen K,et al.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. 2. Nygren J,et al.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.,2012 ERAS,协会,/ESPEN/IASMEN*,胰十二指肠切除围术期处理指南,建议应从,术后第一天早晨开始下床活动,，鼓励每天积极完成预定的运动目标,*,ERAS,：加速康复外科；,ESPEN,，欧洲临床营养和代谢学会；,IASMEN,，国际外科代谢和营养协会,2012 ERAS,协会,/ESPEN/IASMEN,*,直肠,/,盆腔手术围手术期处理指南,建议患者在,手术当天下床运动,2h,，之后运动,6h,加速康复外科指南推荐,术后当天下床运动,37,小结,加速康复外科,的,要点,：,减少应激、加速安全康复,加速康复外科,抗炎镇痛,管理：,围手术,期全程管理,镇痛,是加速康复外科的重要措施，应尽量减少阿片的应用避免相关不良反应,特耐,是加速康复外科理念下抗炎镇痛优选：,单用镇痛起效迅速，镇痛疗效优于吗啡和曲马多，提高早期活动能力,与阿片类药物联用，,有效减轻术后疼痛及,运动痛，,减少阿片用量及不良反应,安全性良好、不影响血小板功能，胃肠道出血风险低于非选择,NSAIDs,等,抗炎,镇痛,透过血脑屏障，抑制痛觉敏化,，减少手术操作对胃肠道张力的影响,减少,手术应激,持续规范抗炎镇痛,控制疼痛，促进早期活动,减少阿片用量，加速胃肠功能恢复,术中管理,术后管理,38,Thanks!,39,谢谢！,