关节炎诊断与治疗

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,关节炎诊断与治疗,症状学特征,晨僵现象:,有明显晨僵者，往往提示为炎症性，多与自身免疫相关；,骨关节炎多无晨僵，少数出现继发性滑膜炎或特殊类型的骨关节炎也可有晨僵，但晨僵时间短暂，一般不超过30分钟。,关节肿胀,关节肿胀提示疾病活动期。按压有波动感提示关节腔积液。手指关节按压柔韧感提示滑膜增厚，关节肿胀见于各种炎症性关节病变；,肿胀和压痛部位在关节的边缘或上下方，提示肌腱骨附着点炎症，是血清阴性脊柱关节病的特征。,疼痛特点及持续时间,夜间加重提示有炎症性或神经性疼痛，如类风湿关节炎、血清阴性型脊柱关节病、骨关节的继发性滑膜炎、痛风、化脓性关节炎、骨转移癌、骨肿瘤等。,活动后症状减轻，提示自身免疫介导的风湿病。,活动后症状加重，则多是骨关节炎和非风湿病性骨关节疼痛。,关节肿痛超过6周者，多考虑侵蚀性的风湿病，如类风湿关节炎、血清阴性型脊柱关节病，也需排除肿瘤和感染性关节炎；,反应性关节炎和继发滑膜炎的骨关节炎关节肿胀多持续1-3周，严重者也可超过6周；,风湿热的关节痛多呈游走性；,红斑狼疮的关节疼痛可为固定性，也可呈游走性，但很少出现骨质破坏。,年龄与性别,青少年男女注意风湿热，青少年男性多注意强直性脊柱炎；,青壮年女性多注意系统性红斑狼疮，青壮年男性多注意瑞特综合征；,中年男性痛风常见，中老年女性骨关节炎常见；,40岁以后起病极少强直性脊柱炎；生育年龄女性极少痛风。,病变部位,中轴骨关节,累及脊柱的风湿病主要是:,血清阴性型脊柱关节病；,骨关节炎；,等等。,强直性脊柱炎,主要是下腰部、颈部疼痛，颈椎腰椎受累表现为颈部活动和弯腰受限；,外周大关节，尤其是下肢大关节也常常受累，并常导致误诊；,骶髂关节损害是强直性脊柱炎的早期表现、确诊条件和鉴别诊断的关键；,基本病理改变是肌腱骨附着点炎症。,脊柱的骨关节炎：放射学常显示骨质增生或椎间盘变性，除局部症状外，常刺激神经引起坐骨神经痛、肩或手部放射性疼痛、头痛等。,其它：外伤等也常引起脊柱病变，如椎间盘脱出、压缩性骨折等。,少见的脊柱疼痛病因包括脊椎结核、肿瘤、骨髓炎等，一般有原发病的相应表现。,手部关节,最常见的是类风湿关节炎,其次是骨关节炎,其它：银屑病关节炎、系统性硬化症、瑞特综合征、痛风、肺性骨关节病等也常累及手部骨关节。,类风湿关节炎：滑膜炎疼痛压痛肿胀畸形功能障碍,的靶关节 主要侵及周围小关节和大关节，以近端指间关节、掌指关节和腕关节最常见，几乎所有病人均或迟或早会累及这三组关节中的至少一组，我们将这三组关节称为的靶关节。,其它依次为足、肘、肩、踝、膝、颈、颞颌及髋关节等。,呈对称性多关节炎。,急性发作期，呈现程度不一的红、肿、热、痛和功能障碍。,关节炎迁延不愈或反复发作，可形成关节畸形，如鹅颈畸形、尺侧偏斜、钮扣花畸形等。,手部关节,骨关节炎：,远端指间关节（结节）,近端指间关节（结节）,第一腕掌关节,极少累及掌指关节和整个腕关节；,银屑病关节炎：常累及远端指间关节，但多伴有甲周皮肤或指甲的损害，全身皮肤也或多或少可找到典型的银屑病的皮肤改变；,其它：系统性硬化症、瑞特综合征、痛风、肺性骨关节病等也常累及手部骨关节。,下肢大关节,青少年男性下肢大关节不明原因肿痛，而局部X线检查阴性者，应注意强直性脊柱炎，建议检查骶髂关节。,髋关节,最常引起髋关节病变的是强直性脊柱炎，由于圆韧带附着于股骨头，所以髋关节是强直性脊柱炎最常侵蚀的外周关节，而且容易导致残废；,后期的类风湿关节炎也常损害髋关节。,激素治疗等原因可引起股骨头坏死。,髋关节是继胸椎之后骨关节结核的好发部位。,膝关节,膝关节疼痛很常见，几乎所有关节疾病都可累及膝关节，临床上应根据所伴随的各种特征加以鉴别。,老年的膝关节疼痛，最常见于骨关节炎；,青少年膝关节疼痛，需注意强直性脊柱炎。,踝关节和足跟,各种风湿病都可累及踝关节。,足跟的骨刺样疼痛在中老年考虑骨质增生；,在青少年考虑强直性脊柱炎。,跖趾关节,第一跖趾关节红肿热痛应考虑痛风。,现代女性的第一跖趾关节疼痛考虑骨关节炎。,类风湿关节炎、瑞特综合征、银屑病关节炎等也常引起足趾小关节损害。,强直性脊柱炎,骶髂关节的放射学检查是诊断强直性脊柱炎的必须条件。,值得注意的是，早期虽然有明显的腰部、颈部、膝关节、踝关节症状，但这些部位多无异常放射学改变；而有放射学改变的骶髂关节炎，却很少成为病人的主诉。,类风湿关节炎,与强直性脊柱炎不同，放射学的骨关节改变只是类风湿关节的诊断指标之一，而不是必备条件。,定期X线检查有助于了解病变的进展，客观评价疗效。,关节炎的内科治疗主要原则,以类风湿关节炎为代表的关节侵蚀性结缔组织病,以系统性红斑狼疮为代表的非侵蚀性结缔组织病,以骨关节炎为代表的退行性病变,以痛风为代表的代谢性关节病变,类风湿关节炎的内科治疗,70年代以前，用药混乱，无章可循；,70年代后期形成了“金字塔”治疗模式；,80年代“金字塔”策略被认为是最合理的治疗方案；,1989年“金字塔”治疗模式受到抨击，；,应该早期联合使用慢作用药和免疫抑制剂，已逐渐成为全球风湿病学家的共识。,非甾体类抗炎药,非倾向性抑制剂：,双氯芬酸，布洛芬,倾向性2抑制剂：,美洛昔康，萘丁美酮，尼美舒利,特异性2抑制剂：,塞来昔布,罗非昔布,一个划时代的 非甾体抗炎药 西乐葆（ ）,抗炎镇痛药的几个里程碑：,用杨柳树皮提取的水杨甙治疗关节炎已超过200年的历史。,乙酰化水杨酸（阿司匹林）也已在临床应用了100年。,1948年，第一个非水杨酸类非甾体抗炎药（）保泰松问世。,此后，有许多抗炎作用较强的，如布洛芬、双氯芬酸等上市。,抗炎镇痛药的几个里程碑：,1971年， 等提出环氧化酶（）理论，解释了的作用机制。但这个理论使抗炎镇痛效果与胃肠道反应等副反应混在一起，均由抑制所致。,20年后的1991年，实验室的研究发现存在不同的异构体，从而提出了异构体的新理论，这个理论揭示了之间的内在区别。,抗炎镇痛药的几个里程碑：,此后，有许多药物公司和科研机构研究针对2的抑制剂。,1996年，我们在中华内科杂志第12期，以“非甾体抗炎药与环氧化酶异构体”为题目，首先在国内介绍了环氧化酶异构体理论。,抗炎镇痛药的几个里程碑：,环氧化酶异构体理论被提出以后，第一个针对该理论研制的，真正的2抑制剂 西乐葆于1998年12月，获得美国的认可。2000年底进入中国市场。,因此，可以说西乐葆是历史上的又一个里程碑。,花生四烯酸,环氧化酶,前列腺素,X,炎症、疼痛,维护肾及,血小板功能,保护胃、,十二指肠粘膜,抗炎,镇痛,胃肠毒性,肾毒性,现有的,传统的作用机制：,针对的副作用，多年来一直着眼于：,胃肠道方面：肠溶片、缓释剂、前药、与米索前列醇混合为复方制剂等，试图通过改变剂型，减少副作用，但均难于避免药物经体循环到达胃粘膜产生副反应。,肾脏方面：舒林酸以非活性的产物经肾脏排泄，减轻肾毒性，其它没有办法。,血小板：只能在药物说明书上告戒慎用。,环氧化酶异构体理论,环氧化酶存在2个异构体：,一个为构建型， 称1,另一个为诱导型，称2,花生四烯酸,1,(基础性),2,(诱导性),胃,肠道,肾,血 小 板,发 炎 部 位,巨 噬 细 胞,滑 膜 细 胞,内 皮 细 胞,(),非甾体抗炎药,前列腺素,前列腺素,抗炎药的新目标：2,糖皮质激素,(封闭的表达),(),2,特异性抑制剂,X,在 120 位置的,精氨酸 (),端,活性,片断,花生四烯酸,前列腺素, 1996,端,1：前列腺素的产生,9/22/2024,亲水的,侧袋,端,端,活性,片断,亲水的磺胺基与“侧袋”内的513 位精氨酸 、90位组氨酸形成氢键,结构,中的苯基与疏水,的通道结合,在120位置的,精氨酸(), 1996,2：前列腺素的产生,花生四烯酸,前列腺素,9/22/2024,1,端,的羧基端,与120位,精氨酸以,盐键结合,端,活 性,片 断,2,端,的羧基端,与120位,精氨酸以,盐键结合,端,活 性,片 断,传统 的羧基端与 1 和 2 在120 位的精氨酸结合, 1996,花生四烯酸,传统 ：无选择性抑制1和2,花生四烯酸,9/22/2024, . 40:1347, 1997,N,N,H,3,C,C,F,3,S,N,H,2,O,O,能够与 2,亲水侧袋接合,的磺胺侧链,能够和疏水通道,接合的甲苯基,没有可以和 1 120 位精氨酸结合的 羧基末端,塞来昔布 ()：一个以目标结构为设计基础的“2特异性抑制剂”,端,活 性,片 断,花生四烯酸,前列腺素,化学结构中较大的磺胺侧链阻碍,进入 1 的通道,化学结构没有可以与120位精氨酸结合的羧基,2 特异性抑制剂与1,亲水的,侧袋,端,端,活性,片断,亲水的磺胺基与“侧袋”内的513 位精氨酸 、90位组氨酸形成氢键,结构,中的苯基与疏水,的通道结合,花生四烯酸,在120位置的,精氨酸(),磺胺端侧链与亲水侧袋紧密结合, 1996,2 特异性抑制剂与2,9/22/2024,最新药物分类,最近认定了新一类的抗炎药,的亚类： M01 2 特异性抑制剂 =“”(昔布类),塞来昔布() 第一个昔布类药物()，排名为：M0101,西乐葆：,第一个真正的2特异性抑制剂，在治疗剂量时只特异性抑制2，不抑制1,治疗骨关节炎的疼痛与最大剂量的双氯芬酸的疗效相似,治疗类风湿关节炎的疼痛和炎症与最大剂量的双氯芬酸的疗效相似,降低传统溃疡并发症的年发生率达8倍,良好的胃肠道耐受性,不增加高血压和外周水肿的发生率,可与大多数药物(包括低剂量阿司匹林)同时使用,类固醇激素,具有较强的抗炎作用，只要正确使用，不但可避免副反应，而且是治疗良药。,进展侵蚀型治疗初期可以用小剂量中效激素。泼尼松，10，每日1次，上午8时顿服。,激素必须与免疫抑制剂或慢作用药联合使用，作为过度性用药。,不合理使用激素,长期大剂量激素，副作用超过病变本身。,全身性使用长效或超长效激素，易导致下丘脑垂体肾上腺皮质轴的过度抑制，使日后减药停药困难。,不合理使用激素包括：长时期使用中等以上剂量泼尼松，长时期使用地塞米松，反复肌肉注射泰必治（地塞米松+保太松）、康宁克通A、得宝松等。,甲氨喋呤,推荐治疗剂量每周7.5-15；,已被认同为治疗的一线药；,采用联合化疗者，常以为基础；,治疗初期注意胃肠道反应、粘膜糜烂；,长期用药注意检测肝功能；,少见的副作用：肺炎、神经系统抑制、白细胞下降、巨幼细胞性贫血、感染等，,补充叶酸可减少副作用。,来氟米特,新型的抗风湿药；,第一个以类风湿关节炎为适应症上市的慢作用药；,主要抑制嘧啶合成；,可以与等免疫抑制剂联合使用；,主要副作用是腹泻，及食欲下降，恶心呕吐；,用法：20，胃肠道反应者可减为 10，,柳氮磺胺吡啶,剂量每日2-4g，肝脏慢乙酰化者只需小剂量，否则会出现明显胃肠道反应。,其它常见副作用包括头晕、全身不适等；,少见的副作用主要是特异性的超敏反应，且以后忌用；,少数男性出现暂时不育症，停药可恢复。,在九十年代，在治疗的慢作用药中，逐渐增多，而金制剂和青霉胺逐渐减少。,但近两年似有降温的趋势。,抗疟药,包括氯喹和羟氯喹,推荐剂量：每日氯喹250,每日羟氯喹200-400，,起效后逐渐减至维持剂量：氯喹250或羟氯喹200，每周2-3次。,服药前和服药期间需每3-6个月作一次眼科检查，若发现视野改变，必须停药。,雷公藤制剂,具有抗炎和免疫抑制作用，对关节炎具有显著的疗效。,疗效仅次于，比其它慢作用药强。,但具有较明显的性腺抑制的副作用。,其它副作用包括胃肠道反应、肝功能损害、白细胞下降等。,雷公藤多甙，每日30-60，分3次口服。,火把花根片，每次4-5片，每日3次；,环孢霉素A,剂量每日3-5，分2次口服。,治疗的二线免疫抑制剂或与联合用药。,注意肝、肾功能及高血压、高尿酸血症、高血钾等。,检测血药浓度，双手震颤提示需要减药。,长期用药可出现毛发增多、色素沉着、容貌改变等。,治疗方案,是异质性疾病，治疗必须高度个体化。,良性自限型只需用和（或）羟氯喹，活动期可加用；,进展侵蚀型则需要、小剂量激素和其它联合化疗；,病情缓解后，根据病人的耐受性，选用1-2种，小剂量长期维持，使疾病长期处于缓解或低活动状态。,联合化疗,雷公藤制剂,根据我们的经验，这组联合用药具有较好的疗效和较少的副作用，是我们科常用的治疗的方案。但是注意性腺抑制。,来氟米特,是较佳的选择；,作用较快，来氟米特作用慢些，二者互补。,环孢素A（）,与联合治疗顽固的进展侵蚀型或类风湿血管炎疗效近年得到肯定。,（N J ,1995,333:137-41),但价格昂贵限制了其临床应用。,单独使用，虽近期疗效甚佳，但停药后几乎全部出现病情迅速反跳，,就单个药而言，疗效不及，而副反应比多见和严重，且价格比高得多，所以单独使用治疗并不可取。,柳氮磺胺吡啶,与联合治疗普遍受到肯定；,近期疗效比略低，但副反应少见，远期耐受性好，且价格低廉，是治疗较佳选择。,硫唑嘌呤,多数学者认为，与联合治疗效果较好，但也有相反的报道。,对于早期的顽固性、活动性，疗效不理想时加用有利于缓解疾病，,应注意骨髓抑制。,羟氯喹,国外普遍对与羟氯喹联合治疗持赞同态度，认为不但提高疗效，而且羟氯喹可减轻的肝毒性。,国内医生较少用抗疟药治疗，可能是用药习惯问题，也可能是过去国内医药市场上缺乏羟氯喹，而氯喹副作用比羟氯喹明显，尤其是眼毒性。,顽固病例,还可考虑3个SAARDs的联合方案，,如：MTX+SASP+羟氯喹,（N Engl J Med,1996,334:1287-91）,MTX+来氟米特+羟氯喹,MTX+来氟米特+火把花根片或雷公藤多甙，,但三联疗法比二联疗法的副反应可能增多，临床应注意权衡利弊效益与风险之比值。,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,