创伤急救及急诊清创

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,创伤急救及急诊清创,【概述】,随着现代工业、建筑业、交通运输业的迅速发展，严重创伤发生日益增多，多发伤的比例也显著上升。做好院前现场急救工作和院内的急救处理是当今急诊医学面临一个重大问题。,【概念】,严重创伤以多发伤为多，但也包括复合伤、多处伤。,多发伤,是指事故发生时，同一致伤因素可使人体两个以上的解剖部位或脏器较严重损伤。,严重创伤中多发伤必须高度重视的理由：,无论是在平时或战时，多发伤的发生率有明显增高趋势。,多发伤病人的总创伤范围较广泛，失血量大，生理紊乱较严重。,在诊断上容易造成误诊或漏诊。,在治疗上往往发生矛盾，而且随着伤情的发展，处理重点和顺序可随时改变，若判断错误，势必造成对伤员极为不利的后果。,【严重创伤而死亡的病人有三个高峰期 】,第一个高峰期发生在伤后数分钟之内，多因特重颅脑、高位脊髓、心脏和大血管受损所致，这类病人多没有救治的机会。,第二个高峰期发生在伤后数分钟到数小时之间，死因多为是颅脑损伤、颅内血肿、血气胸、腹腔内实质性脏器破裂出血，四肢较大血管破裂等，这类伤员是急诊医师救治对象和重点。,第三个高峰期，为术后数日，死因多为再出血，感染和多脏器功能衰竭。,一、严重创伤病人的临床特点,1、严重创伤的伤员常为多发伤,虽然创伤的原因各不相同，但是他们的共同特点是以多发伤为主，严重的生理紊乱及病理生理变化，多不能准确的提供病史。,2、创伤性休克和失血性休克发生率高,一般文献报道，严重创伤后休克的发生率为50% ，有胸、腹联合伤者可高达67%。,3、严重的低氧血症,严重创伤的早期病人常发生低氧血症。有文献报道低氧血症的发生率可高达90%，尤其是颅脑和胸部外伤伴有休克及昏迷时，血氧分压下降更明显。临床分为二种类型：显症型：呼吸困难和缺氧现象较明显。隐蔽型：除表现为烦躁不安外，病人没有明显缺氧的表现，这种类型容易被忽视，应该引起重视，不要使用抑制呼吸的镇痛药。,4、,容易漏诊和误诊,注意那些威胁病人生命的明显伤，同时对暂时不危及生命的隐蔽伤给予注意及按多发伤抢救常规进行重点检查，大多数伤员不能自诉伤情，容易漏诊。有时闭合性内脏伤后，短期内缺乏明显的症状和体征，如不进行反复细致的检查就容易发生漏诊，特别要防止胸腔、腹腔和腹膜后三大腔隙内出血的漏诊。,5、多发伤的处理顺序上矛盾多,伴有严重颅脑和胸部外伤的失血性休克者常会发生输液及速度上的矛盾。按照脑外伤的处理原则应该输入高渗性液以利尿脱水为主，而失血性休克者要快速大量输入等渗性晶体液，以迅速增加有效循环血量。,另外，有时两个部位的创伤都很严重又不可能同时进行手术时，就会处理顺序上的矛盾。,6、伤后并发症和感染发生率高,严重创伤后由于机体的防御功能降低，伤口污染严重，空腔脏器破裂，监测及治疗使用的导管多等原因使伤后并发症多，感染的发生率高,。,二、严重创伤诊断要点,1、迅速判威胁生命的征象，在现场或抢救室，应快速全面粗略检查，及时发现及优先处理可以存在于下述三种凶险情况，呼吸道梗阻、出血、休克。如心跳呼吸停止应立即行心肺复苏。,2、进一步诊断：,在病人窒息、出血、休克获得初步控制后，进行进一步检查，以使创伤病人能获得尽可能准确的诊断，以进行有效的最后治疗。检诊时可参考,“,CRASHPLAN,”,方法。,C=Circulation（心血管功能情况）,R=Respiration（胸部及呼吸道情况）,A=Abdomen （腹部情况）,S=Spine （脊柱情况）,H=Head,（颅脑情况）,P=Pelvis,（骨盆情况）,L=Limbs,（四肢情况）,A=Artey,（动脉情况）,N=Nerve,（神经系统）,在病人伤情允许，应选,X,线摄片、急诊,CT,、,B,超、内镜、血气、心电图及各种血尿常规、血生化等。床旁胸穿,、,腹穿以协助诊断。,3、全身各系统的检查要点,（,1）多发伤中颅脑外伤的检查,意识状态是反映颅脑损伤病情最客观的指标之一，瞳孔的变化是诊断脑损伤后颅内压增高和脑疝形成的简单、迅速而可靠的指标之一，Glasgow评分是伤情早期估计的重要项目。在伤情允许时，宜及时行CT检查。,（2）多发伤中胸部外伤的检查,主要依靠物理学诊断，注意有无呼吸困难、反常呼吸运动及胸壁塌陷，有无皮下气肿及捻发音，听诊肺不张、血气胸等。胸腔穿刺对血气胸的诊断很有意义，X线检查对胸部病变的早期发现很有帮助。,（,3）多发伤中腹部外伤的检查,腹腔穿刺或腹腔灌洗仍是当今诊断闭合性腹部外伤最有价值的方法，必要是床旁B超检查也有意义。怀疑直肠损伤、尿道损伤应常规行直肠指诊,。,（4）多发伤中泌尿系统损伤的检查,尿道出血及肉眼血尿或镜下血尿是泌尿系统损伤的依据，必要时导尿是简单而实用的诊断方法。,（5,）多发伤中骨盆骨折的检查,骨盆变形、耻骨联合、髂翼部压痛或会阴部淤血、血肿、撕脱伤、阴道出血、尿道出血都应怀疑有骨盆骨折的可能，主要依靠,X线检查确诊。,三、严重创伤诊断中注意事项,1、严重创伤的伤情复杂，诊疗中不要为表面征象所迷惑，要注意不明显的、隐蔽的外伤。负责医生应连续、重复多次地进行体格检查，以及时发现新出现的症状和体征，以免误诊和漏诊。,2、严重创伤多发生于车祸、事故中，往往有多个伤者同时送院，负责医生既要注意主诉多的伤员，更要注意表情淡漠、沉默不语的伤者，而后者的伤情往往更重。,3、X线摄片检查在严重创伤的诊断中有重要作用，但摄片前要考虑病人全身情况是否允许，血容量不足的患者频繁翻动可引起血压下降，以致检查过程中出现意外。,4、在抢救伤员过程中，过分强调各专科的独立诊治只能增加混乱。因此，应由各专科医生组成医疗组，由医疗组长根据专科医生会诊后统一意见，决定诊疗的先后顺序，各部门应充分理解并通力配合。,四、严重创伤的救治：,【,原则,】,1,、多发伤是一个独立的临床综合征，是现代创伤的新课题，临床医生应把各部位损伤视为整体，对其严重程度进行综合评分，从全局确 定抢救措施，手术顺序，以及术后处理。,2、抢救先于一切，平时工作程序是诊断,治疗，但在严重创伤是先抢救,诊断,治疗或抢救与伤情估计同时进行，详细的诊断和确切性治疗，必须在抢救工作获得一定成功后，才着手进行，绝不能因进行诊断而延误抢救时机。,3、抢救生命与保留功能，创伤处理以抢救生命放在第一位，,4、同时两个以上危胁生命损伤时，可两个手术组同时进行抢救手术。,5、气胸伤员必须先做胸腔闭式引流。,6、手术中发生休克，应先抗休克，暂停手术待循环稳定后再继续手术。,【现场急救】,现场抢救的目的是把病人迅速撤离现场，尽快排除危险障碍物和防止继续造成伤害的原因，力争采取一切措施，将其安全后送，同时必须避免任何可能促使伤情恶化的处理，维持呼吸道通畅给氧，及早止血，防治休克，防止任何附加损伤。,2、身体任何部位的穿透伤（除气管穿透、呼吸道堵塞者外）均不宜拔除，应等医院手术时取出,及早解除窒息是现场急救的首要任务，一般来说，解除窒息不一定是很困难的事情，因为窒息的原因可能很简单，譬如伤员的口腔和咽部被血液、粘痰或呕吐物堵塞，急救时可以用手将堵塞物很快掏出，缓慢移头于侧位或伏卧位，,发现胸部开放伤时，应立即用大块敷料严密包扎胸部伤口，使开放气胸不再加重。,安全而简单的止血方法是直接加压伤口包扎。四肢动脉出血包扎，止血困难，可用止血带，但必须注意部位及时间，以免增加肢体伤残，,。,对有骨折病人应妥善进行伤肢固定，防止搬动加重骨折部软组织挫伤及出血。,【,现场急救时注意事项】,1、颈椎损伤的急救，搬动时要小心，颈椎要用颈托固定，保持头颈与躯干一起抬上平板担架，防止颈部屈曲或扭转，以免造成脊髓的继发损伤。,3、注意对创伤早期并发症预防,有的并发症在创伤早期即可发生，如长骨骨折后脂肪栓塞，严重挤压伤后的急性渗功能衰竭，颈椎骨折未固定搬运不当后高位截瘫。,【急诊室抢救】,急诊医师应具备较广泛的急救知识，时间就是生命，同时还应具备沉着、果断、敏捷的素质，一般严重创伤的抢救程序是VIPCO：即a,1、V=Ventilation指呼吸道的通畅通气。,要保持呼吸道通畅、给氧、清除口腔异物，纠正舌后坠，对经鼻导管供氧不能消除症状应果断施行气管插管或气管切开。,2、I=Infusion指补液、输血、扩充血管量、抗休克。,休克是严重的创伤致死的主要原因，1小时内行抗休克抢救，死亡率在10%，如若超过3小时，死亡率可超过75%，因此，应快速，有效建立2条静脉输液通道。有腹部损伤者不从下肢输液以防输注的液体部分从破损的下腔静脉分支流入腹腔不能全部进入血液循环，影响治疗效果。,输入液体的种类和速度要视病情而定。伤后时间不超过30分钟或明显出血未作止血处理者首先用平衡液复苏，在第一个半小时内输入10002000ml，然后酌情输入血浆代用品或全血，以求伤情迅速好转。,3、P=Pulsation指对心脏功能的监测。,严重创伤者除会发生失血性休克外，也可能发生心源性休克。特别是伴有胸部外伤，或可能心肌挫伤，心包填塞，心肌梗塞等致心力衰竭，所以要进行心电图监测和血液动力学，如中心静脉压和平均动脉压的监测。,4、C=Control bleeding指有效的控制住活动性出血。,明显的伤口外出血，应先用消毒敷料加压包扎，抬高患肢，然后抗休克，待症状改善后再作伤口探查,彻底止血。,隐蔽性腔内出血主要有胸腔，腹腔和腹膜后三个主要部位，要根据休克症状，受伤部位，胸腹腔穿刺和B型超声检查，迅速做出诊断。有效的止血方法是紧急手术。,最容易忽略的出血是骨折，在急诊室对明显的长骨干骨折进行初步的外固定可以减少出血还可以止痛，减轻骨折端对周围组织的再损伤，防止发生肺的脂肪栓塞等。,5、O=Operation指各部位的确定性手术。,严重创伤病人的手术处理是急救一部分，在急诊科要有急诊手术室，必要时可作抗休克处理边施行手术边抗休克。,急诊室抢救手术适应症:,1.严重颅脑损伤，一侧或双侧瞳孔散大者；,2.胸、腹腔内出血,经抢救后血压仍不升或升高又下降者；,3.骨盆骨折，伴多发伤不能搬动，腹膜后血肿增大，重度休克需紧急手术者；,4.心脏创伤，紧急心包填塞者；,5.在抢救中突然心跳骤停者，经胸外按压无效或胸外伤伴多根肋骨骨折不能胸外按压，应立即行开胸心内按压术。,【病情交代】,严重创伤特别是有重要脏器、血管损伤时，虽经积极及时的抢救，但死亡率往往很高，应及时向家属交代清楚，以取得应有的理解和配合。,严重创伤的患者在抢救过程中或因条件限制而搬动，在转运途中，病情随时可能会恶化，甚至死亡，应及时向其家属及有关人员说明，以取得理解。,清创术,清创术是对新鲜开放性污染伤口进行清洗去污、清除血块和异物、切除失去生机的组织、缝合伤口，使之尽量减少污染，甚至变成清洁伤口，达到一期愈合，有利受伤部位的功能和形态的恢复。,适应症,四肢软组织和骨关节开放性损伤,其他部位的开放性损伤,非金属异物或锈变金属存留,已有感染的表浅伤口一般不作清创，但大面积软组织挫伤或污染严重、大量异物深在存留，虽有感染可疑，仍可考虑施行扩创,术前准备,较轻的创伤无生命体征改变者，直接行清创术,重大损伤合并休克，应先积极抗休克，做临时止血,多发伤、复合伤涉及多个专科范畴时，宜急诊会诊迅速拟出手术方案,病情危急伤者可直接送入手术室,麻醉和体位,小而浅的伤口，局麻即可,四肢创伤用臂丛和（或）硬膜外麻醉,生命体征不稳定者，用气管内插管的全麻较为安全,伴脊柱脊髓损伤者不考虑硬膜外麻醉而选择全麻或局麻,手术步骤,清洗,常规消毒铺巾,清创一般由浅入深，不遗留死角,修复顺序由深到浅,创面闭合,受伤在8h以内，污染较轻者应一期缝合伤口。创面较浅者可用橡胶片，深者应置管进行引流,812h，视污染、组织损伤程度、血供情况、清创结果，争取伤口一期缝合,超过12h的中、小伤口不予缝合也无妨。但对于大创口为避免过多渗出和暴露太广，可选择部分闭合,血管、神经、骨关节、肌腱的裸露都是不利的，最好能通过皮瓣转位、吻合血管的活组织移植或游离皮片覆盖创面,撕脱的头皮、脱套的四肢皮肤，做单纯的原位缝合几乎不能成活，及时吻合血管后原位缝合成功率也不高。相反，切成中厚皮片缝合，成活率可达8090,对于不能一期闭合的部分创面，以往采用开放创面换药的方法进行处理。负压封闭引流技术的运用。,术后处理,对骨关节损伤术后，血管、神经、肌腱伤缝合术后和植皮术后，均应石膏固定,维持适当体位，如伤肢适当抬高,观察患肢末梢血液循环感觉运动情况,灌洗、吸引的护理，防止外渗或堵塞,预防伤口感染和继发出血,观察全身情况,急门诊清创注意的问题,1、要不要术前谈话和签字,2、检查和清创的顺序,3、清创中晕厥的处理及预防,4、伤口内异物,5、放置引流片,6、术后抗生素的使用,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,