任务19 胆道疾病患者护理

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,任务19 胆道疾病患者护理,学习要求,专业能力：具备迅速判断病情并正确采取有效措施所需的知识、技能和经验。,社会能力：护理病人时表现出对病人的同情、尊重与关爱。,方法能力：能够运用科学的临床护理思维对胆道疾病的病人正确实施护理；会对病人进行健康指导。,学习重点、难点,重点：,胆道疾病的临床表现、诊断要点和护理。,难点：,胆道疾病的病因与病理生理。,案例导入,患者，女，,49,岁，主因持续性右上腹疼痛伴畏寒、发热、黄疸,2,天入院。疼痛呈持续性伴阵发性加剧，呕吐胃内容物数次，尿黄，粪便正常。查体：,T,：,40,，,P,：,102,次,/,分，,R,：,20,次,/,分，,Bp,：,85/50mmHg,，烦燥，皮肤黏膜及巩膜黄染，右上腹肌紧张、压痛及反跳痛，肝脾未触及。,B,超提示：肝内胆管扩张。实验室检查：,WBC,：,2010,9,/L,。,请问：,1.,病人可能出现什么情况？,2.,该患者病情观察指标是什么？,3.,主要护理措施是什么？,胆道解剖生理概要,胆道系统的生理功能,（一）,胆汁的生成：,在正常情况下，肝细胞每日可分泌胆汁,600-1000ml,。,（二）,胆汁的分泌：,胆汁的分泌受神经和内分泌的调节。迷走神经兴奋，胆汁分泌增加；交感神经兴奋，胆汁分泌减少。胃酸、脂肪、蛋白质的分解产物进入十二指肠均可促进胆汁和胰液的分泌。,（三）,胆汁的代谢：,胆盐的回吸收大部分在回肠，然后再次进入肝脏被利用，形成胆盐的肝肠循环。如肝肠循环被破坏，易形成结石,胆道解剖生理概要,胆汁的生理功能,乳化脂肪,协助脂溶性维生素吸收,抑制病菌、毒素,刺激肠蠕动,中和胃酸,胆道解剖生理概要,（四）,胆囊的生理功能：,浓缩贮存胆汁,排出胆汁,:CCK,是餐后胆囊收缩的主要生理性刺激因子。,分泌功能：胆囊积水时可出现“白胆汁”。,（五）,胆管的生理功能：,胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠。,胆道解剖生理概要,胆道疾病的特殊检查及护理,型超声检查,胆道疾病首选诊断方法,检查前空腹,8h,以上，晚餐清淡素食,检查时间安排, 在钡餐造影和内镜检查之前,检查时多取仰卧位,2.,经皮肝穿剌胆管造影：,PTC,目的,了解胆道梗阻情况及病变部位 必要时可行置管引流（,PTCD,）,X,线透视下或,B,超引导 穿刺针经皮肤穿入,肝胆管 造影剂注入胆道 显影,有创性顺行性胆道造影方法,并发症：,胆漏、出血和胆道感染,胆道疾病的特殊检查及护理,胆道疾病的特殊检查及护理,护理：,检查前准备 监测出、凝血时间 普鲁卡因、碘过敏试验 检查前预防性应用抗生素 术前晚服缓泻剂，术晨禁食 对有出血倾向者，需及时纠正,检查中护理 合理放置体位 肋间穿刺：仰卧位 腹膜外穿刺：俯卧位 指导患者保持平稳呼吸 （避免屏气或做深呼吸）,检查后护理 平卧,4,6,小时 严密观察腹部体征和生命体征 对置管引流者观察引流液的色、质和量，并保持引流通畅 遵医嘱用药,3.,内镜逆行胰胆管造影：,ERCP,目 的 诊断胆道及胰腺疾病 收集十二指肠液、胆汁和胰液行理化及细胞学检查 用于治疗：鼻胆管引流、,oddi,括约肌狭窄切开术、胆总管下端取石及蛔虫等,胆道疾病的特殊检查及护理,机制：纤维十二指肠直视下 通过肝胆管 造影剂注入胆道 显影,并发症, 急性胰腺炎, 胆管炎,检查前准备,检查前,15,分钟注射地西泮和东莨菪碱,检查中护理,指导患者深呼吸并放松,出现异常应及时终止操作,检查后护理,2,小时后可进食,观察体温和腹部体征,胆道疾病的特殊检查及护理,胆石病和胆道感染是胆道系统的常见病、多发病。,女性发病高于男性。,胆石病和胆道感染,病因,胆道感染：导致胆汁潴留、细菌、寄生虫侵入胆道引起感染。,胆管异物：虫卵或成虫的尸体为核心，促发结石形成。,胆道梗阻：使滞留胆汁中的胆色素在细菌作用下分解为非结合胆红素，形成胆红素结石。,代谢异常：主要与脂类代谢有关，脂类代谢异常可引起胆汁成分和理化性质发生变化，使胆汁中胆固醇呈过饱和状态并析出、沉淀、结晶而形成结石。,胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆囊内胆汁淤滞有利于结石形成。,结石类型与分布,胆固醇结石：,80%,发生于胆囊，呈黄色、白黄或淡灰黄色，质硬，多面体，圆形或椭圆形，剖面呈放射性条纹状。,X,线不显影,胆色素结石,75%,发生于胆管,呈棕黑色、棕褐色,质松软,表面光滑,粒状或长条状,剖面呈层状，可有或无核心,X,线不显影,结石类型与分布,混合性结石,胆红素、胆固醇、钙盐等混合组成,呈现不同的形状和颜色,剖面呈层状或中心呈放射状而外周呈层状,X,线显影,结石类型与分布,胆囊结石及急性胆囊炎,发生在胆囊内的结石,主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的混合性结石,常与急性胆囊炎并存,主要见于成年人，以女性多见,4F,：,female forty fat fertility,胆囊结石病因,脂类代谢异常,胆囊的细菌感染,胆囊收缩排空功能减退,胆汁成分和理化性质发生变化,胆固醇呈过饱和状态,结石形成,病理,1、急性单纯性胆囊炎：梗阻后内压增高，黏膜充血、水肿、渗出,2、化脓性胆囊炎：全层、囊壁水肿、增厚、浆膜有纤维性和脓性渗出物,3、急性坏疽性胆囊炎：内压持续增高，囊壁血运障碍，引起缺血坏死。,4、穿孔：导致胆汁性腹膜炎,临床表现,30,胆囊结石者终身无临床症状,静止性结石：仅体检或手术时发现的结石,影响临床症状相关因素,结石大小、部位、是否感染、梗阻及胆囊功能,症状,突发的右上腹阵发性剧烈绞痛,疼痛向右肩部、肩胛部或背部放射,诱因：饱餐、进食油腻食物、睡眠,消化道症状：恶心、呕吐、腹胀等,体征,右上腹有压痛,右上腹触及肿大胆囊,Murphy,征阳性,临床表现,治疗原则,手术治疗,腹腔镜胆囊切除术,胆囊切除术,胆囊切除术胆总管探查术,非手术治疗,合并严重心血管疾病不能耐受手术的老年人，可采用溶石或排石疗法,腹腔镜切除胆囊,胆管结石和急性胆管炎,胆管结石在我国发病率较高。,分类：,1.,据结石的来源分：,原发性结石：在胆管内形成的结石。,继发性结石：胆管内结石来自胆囊者。,2.,据结石所在的部位：,肝内胆管结石,肝外胆管结石,病因及病理,肝外胆管结石：为于胆总管下端,胆管梗阻,继发性感染,肝细胞损伤,肝源性胰腺炎,肝内胆管结石：发生于左右胆管及其以上胆管内的结石,同肝外胆管结石病理,肝内胆管狭窄,肝管炎,临床表现,取决于胆道有无梗阻、感染及其程度,结石阻塞胆道并继发感染,典型的,Charcot,三联症,寒战和高热、腹痛、黄疸,肝外胆管结石,腹痛：剑突下或右上腹部阵发性绞痛,寒战、高热：发生于腹痛后,黄疸：取决于梗阻的程度及是否继发感染,消化道症状：恶心、腹胀、嗳气、厌食油腻饮食,肝内胆管结石,与肝外胆管结石并存,临床表现与肝外胆管结石相似,发生在部分肝叶和肝段胆管的梗阻和感染,患者无症状或轻微的肝区,/,胸背部胀痛,一侧肝内胆管结石合并感染未及时治疗,患者消瘦、体弱和长时间发热,体征：单纯性为肝区不对称肿大、伴压痛及叩击痛；伴肝外结石：剑突下和右上腹深压痛；可触及痛性肿大胆囊。,辅助检查,实验室检查：白细胞、中性增高、血清转氨酶、碱性磷酸酶增高（合并感染）触及肿大胆囊。,B,超检查：结石、胆管扩张,治疗原则,以手术治疗为主,肝外胆管结石：胆总管切开取石,T,管引流,胆肠吻合术,oddi,括约肌成形术,经内镜,oddi,括约肌切开取石术,肝内胆管结石：高位胆管切开取石,胆肠内引流,去除肝内病灶,急性梗阻性化脓性胆管炎,胆道梗阻+胆道系统的急性化脓性细菌感染。又称急性重症型胆管炎。,病因：,胆道结石（常见），,其次,蛔虫、胆管狭窄、胆管、壶腹部肿瘤。,梗阻,以上胆管扩张，黏膜肿胀,完全梗阻内压升高,管壁充血、水肿、溃疡形成,管腔内脓性胆汁或脓液,使压力继续升高,超过3,.92kpa（40cm,2,H),肝细胞停止分泌胆汁,，,脓性胆汁及细菌逆流，引起肝内胆管及肝细胞化脓感染,加重使肝细胞大片坏死；,胆小管破溃形成瘘，形成多发性脓肿及胆道出血,大量细菌和毒素经肝动脉入体血循环引起,全身感染，脓毒血症感染休克，多系统器官衰竭,病理,临床表现,腹痛,寒战、高热,黄疸,休克,中枢神经系统受抑制,Charcot,三联症,Reynolds,五联症,紧急手术解除梗阻并引流，尽早降低胆管压力，积极控制感染和抢救病人生命。,非手术,禁食,抗休克,抗感染,引流,手术：切开,T,管引流,处理原则,护理评估,术前评估,健康史 身体状况 心理社会支持状况,术后评估,手术情况 身体状况 心理和认知状况,护理诊断,焦虑/恐惧 与疾病反复发作，担心预后有关。,疼痛 与胆道结石，胆道梗阻所致胆汁流出不畅及,oddi,括约肌痉挛、胆道感染有关。,体温过高 与胆道感染，炎症反应有关。,体液不足 与,T,管引流，感染性休克有关。,营养失调：低于机体需要量 与发热、恶心、呕吐、食欲不振、感染，手术、创伤等有关。,潜在并发症 黄疸，胆道出血，胆瘘。,知识缺乏,护理措施,术前护理,病情观察,缓解腹痛：非药物、药物,改善和维持营养状态,并发症的预防,心理护理,术后护理,病情观察：,生命体征 心率、心律变化，低血糖、脑缺氧,有无出血和胆汁渗出。,黄疸程度、消退情况。,T,管引流的护理 ：,妥善固定，避免脱出。,保持有效引流。,观察并记录引流液量、颜色、性状。,预防感染。,拔管,护理措施,T,形管引流的目的：,1.,减小胆道张力，保护吻合口,2.,避免胆汁渗漏所致胆汁性腹膜炎,3.,促进胆道炎症消退,4.,防止胆道狭窄或梗阻形成,护理措施,术后并发症的观察和预防,黄疸：,监测血清胆红素浓度,，,剪短指甲。,出血：100,ml/h 3,小时以上或有休克征象。,胆漏：进低脂、高蛋白、高维生素饮食，少量多餐。,稳定情绪,护理措施,健康教育,指导饮食，合理休息,按时服药，定期复查,带,T,管的注意事,思考题,1.,试述,T,形管引流的护理要点。,2.,试述急性胆囊炎非手术治疗的护理要点。,Thank you,The End,谢谢您的聆听！,期待您的指正！,