临床医学概论糖尿病 课件

单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,糖 尿 病,Diabetes Mellitus,皖北医学南院大蜀山内分泌代谢科,华 弱,2,一、定义,糖尿病是一组代谢综合征，是因,胰岛素分泌绝对或相对不足,或靶细胞对胰岛素的敏感性下降,(,胰岛素抵抗,),等原因，引起的以糖代谢紊乱为主、继发脂肪、蛋白质以及电解质、酸碱平衡等代谢紊乱。以,高血糖,为共同主要特征，常伴有心血管、肾脏、神经、眼部等器官的慢性并发症，严重时可因酮症酸中毒、高渗性昏迷等急性代谢紊乱而威胁生命,。,3,糖尿病是一种常见病、多发病，患病率近年来直线上升。我国,1980,年报道该病患病率为,0.69%,到,1998,年升至,3.5%,在欧美国家可高达,710%,。由糖尿病引起的死亡人数仅次于心脑血管疾病、恶性肿瘤，称为,“,第三杀手,”,。糖尿病发病的危险因素有：,遗传因素、肥胖、高龄、,缺少体育活动、吸烟、高血脂、高血压和冠心病等。,4,糖尿病是一种非常古老的疾病，伴随人类历史进展的全过程。早在,7000,年前古埃及莎草纸文献已有记载，在古中国,黄帝内经,有,“,消渴症,”,描述。,5,古埃及莎草纸文献,黄帝内经,6,二、糖尿病的病因和发病机制,7,遗传因素,环境因素,免疫因素,糖尿病,糖尿病病因的三个基本因素,8,(,一,),遗传因素,9,（一）,、遗传因素,1. 1,型糖尿病,1,型患者的人类白细胞抗原,(HLA),的某些表型与正常人有明显差异,而且不同种族之间也有明显差异。一般认为,遗传缺陷不是,1,型糖尿病的首要病因。,10,2,、,2,型糖尿病,遗传缺陷目前认为是,2,型糖尿病的首要病因。,一般认为为多基因遗传。,2,型患者常有糖尿病家族史，糖尿病父母所生子女,患糖尿病的机会超出普通人群,1030,倍。,2,型糖尿病家系中患者的某些基因存在突变，如胰岛素受体基因等，这些基因的异常决定了大多数,2,型患者的发病。但最终发病还需环境因素的参与,。,11,(,二,),、环境因素,型糖尿病,病毒感染与,1,型糖尿病发病有一定关系,。从,1,型患者体内分离出的科萨奇,B4,病毒接种动物后可引起动物发生糖尿病。,1,型糖尿病发病多在病毒感染流行的秋冬季，发病前常有腮腺炎、风疹和水痘等病毒感染。感染与发病的间隔时间长短不一,。,12,型糖尿病,肥胖，尤其是腹型肥胖，是,2,型糖尿病发病最主要的环境因素,。肥胖可通过多种途径，最终引起胰岛素抵抗，引发糖尿病。此外，创伤、感染、手术等应激因素可使儿茶酚胺、糖皮质激素、生长激素等对抗胰岛素作用的激素分泌增多，也会导致血糖升高。,13,(,三,),、 免疫因素,免疫缺陷是,1,型糖尿病的首要病因,。目前认为该病为自身免疫型疾病。在患者血清中可以检出多种自身抗体，其中具有特异性的是谷氨酸脱羧酶抗体,（,GAD,）,、胰岛细胞抗体,（,ICA,）,、胰岛细胞表面抗体,（,ICSA,）,等。,1,型患者还常伴发其他自身免疫性疾病，如,Graves,病等。,2,型糖尿病一般认为与免疫缺陷无关。,14,糖尿病诊断的三个步骤,一、判断有无糖尿病；,二、对糖尿病进行分型；,三、判断是否存在糖尿病并发症,15,1999,年,WHO,糖尿病诊断标准,1.,有糖尿病症状，同时任意血糖,11.1mmol/L;,2.,FPG7.0mmol/L;,3.,OGTT,中，,2h,血糖,;,具备上述三项中任何一项，即怀疑糖尿病，具备其中任意两项,(,可以同一项重复,),即可确诊糖尿病,。,16,异常的血糖代谢状态,糖耐量受损,(IGT):,空腹血糖,（,140 mg/dl,）并 （,200mg/ dl,）,-,与代谢综合症相关,-,发展为糖尿病的高危险性,空腹血糖受损,(IFG),:,空腹血糖,（,110mg/dl,）并 （,126 mg/dl),-,与代谢综合症相关,17,三、糖尿病的分型,1999,年,WHO,将糖尿病按病因学分为四型：,1,型糖尿病,2,型糖尿病,其他特殊类型（继发性糖尿病）,妊娠糖尿病,（,GDM,）,18,糖尿病新分型中的临床阶段,指无论病因类型，在糖尿病自然病程中患者的血糖控制状态可能经过的阶段：,正常血糖,高血糖,正常糖耐量,IGT,及（或）,IFG,糖尿病,无需胰岛素,需胰岛素以控制,需胰岛素以生存,19,1,型糖尿病临床特点,多在,30,岁前发病,起病急,症状明显,体型消瘦,自身免疫性胰岛炎和,B,细胞破坏减少,发病初,ICA,阳性,60-85%,GAD,抗体阳性,80-90%,阳性,与,HLA,相关,孪生子一致率为,35-50&,胰岛素水平低于正常,糖负荷后胰岛素水平低平,酮症倾向,必需胰岛素治疗,20,2,型糖尿病临床特点,多在,40,岁后发病,起病缓慢,症状相对轻或无,超重或肥胖,无自身免疫胰岛炎,发病初,ICA,阳性小于,5%,GAD-AB,阳性小于,12%,与,HLA,无关联,孪生子一致率为,95-100&,胰岛素水平可正常,降低或高于正常,糖负荷后胰岛素分泌稍低,正常或 高于正常,高峰后延,无酮症倾向,一般不需要胰岛素,21,1,型糖尿病和,2,型糖尿病的鉴别,（一）,特点,1,型糖尿病,2,型糖尿病,发病年龄,多,30,岁以下 多,40,岁以上,高峰年龄,1014,岁,6070,岁,患病率,0.11.0%,210%,临床发病,多为急性 多为渐进性,症状,明显 多不明显,甚至无症状,病情,较重 一般较轻,22,1,型糖尿病和,2,型糖尿病的鉴别,（二）,特点,1,型糖尿病,2,型糖尿病,酮症倾向,明显,多 不明显,在数,数周内发生,月,数,年内发生,遗传性,不如,2,型明显 显著,体重,多较瘦,5080%,肥胖,双胎一致率,2550%,90100%,主要并发症,肾脏、视网膜 心血管和神经,药物治疗,必须用胰岛素 多用口服降血糖药,23,其他特殊类型糖尿病,(,继发性糖尿病,),1.,胰岛细胞功能的遗传缺陷,2.,胰岛素作用低下的遗传缺陷,3.,内分泌系统疾病,4.,胰腺外分泌部疾病,5.,感染,6.,药物或化学物质,7.,某些罕见的自身免疫性疾病,8.,伴糖尿病的遗传综合征,24,是指在妊娠期才发现或才被诊断的糖尿病或糖耐量异常，怀孕前已经诊断者称糖尿病合并妊娠。,临床上常见的糖尿病为,1,型和,2,型糖尿病，占,9598%,故一般讲的糖尿病就指这两种类型,.,妊娠糖尿病,25,四、临床表现,（一）,代谢紊乱综合征,:,本病的主要临床表现是,“,三多一少,”,和乏力,。这些症状都是由于葡萄糖、蛋白质和脂肪代谢紊乱所致。,26,胰岛素不足 胰岛素抵抗 胰岛素拮抗激素增多,葡萄糖利用降低 、 蛋白质合成减少、分解旺盛 血糖升高,消瘦、乏力、生长迟缓,大量葡萄糖尿中排出 渗透性利尿,多食、易饥,多尿,渗透压升高,口渴、多饮,27,（二）糖尿病急性并发症,糖尿病酮症酸中毒,糖尿病非酮症高渗性昏迷,乳酸性酸中毒,28,（二）糖尿病慢性并发症,糖尿病眼部病变，视网膜病变导致失明,糖尿病肾脏病变，导致尿毒症,糖尿病神经病变,糖尿病足,心、脑血管病变：脑梗塞、脑出血，心肌梗塞、,猝死、下肢血管病变。,29,糖尿病并发症,微血管并发症,大血管并发症,糖尿病肾病,糖尿病神经病变,糖尿病视网膜病变,高血压病,冠心病,周围动脉硬化,30,糖尿病皮肤病变,色素沉着 渐进性坏死性脂沉积症 大疱性病变,31,糖尿病足,32,五、实验室检查,33,（一）、尿糖测定,糖尿病患者的,尿糖多为阳性,。但尿糖定性与肾糖阈值有关，当血糖超过,L,时出现尿糖阳性,因此早期、轻型患者尿糖可阴性，或仅餐后阳性，而病程较长的患者，由于肾糖阈值提高，即使血糖很高，尿糖也可阴性。所以尿糖只能用于糖尿病的辅助诊断和疗效观察，不能用于糖尿病确诊,。,34,（二）、血糖测定,血糖指,血液中葡萄糖的浓度,。一般指血浆血糖。,血糖是确诊糖尿病的唯一指标和判断糖尿病疗效最直接的指标。,血糖暗测定时间不同分为空腹血糖和餐后,2,小时血糖。正常人,FPG,为,3.9 6.1 mmol/L,35,（三）、葡萄糖耐量试验,对于空腹或餐后血糖高于正常但又未达到诊断标准，怀疑糖尿病者可做此试验进行确诊或排除。目前多用,口服葡萄糖耐量试验,(OGTT),。采用,75,克葡萄糖口服 或食用,100g,馒头。,2,小时后测血糖。,糖尿病患者,OGTT 2h,血糖,正常人,2h,血糖,160/95,160/95,体重指数,Kg/m,2,M25 M27 M,27 F24 F26 F,26,总胆固醇,mmol/L,1.1 1.1-0.9 0.9,甘油三酯,mmol/L,1.5 ,标准体重,20%,为肥胖，,标准体重,20%,为消瘦,使体重逐渐达至标准体重的,5%,重体力 中体力 轻体力 卧床,消瘦,40-50 40 35 20-25,单位,:,千卡,/kg,正常,40 35 30 15-20,肥胖,35 30 20-25 15,*,儿童、孕妇、哺乳、消耗性疾病酌情增加,44,饮食治疗,-,热量的分配,糖,:,占总热量,50-60%,，包括纤维素,40g,蛋白质,：成人,儿童,孕妇,乳母,消耗性疾病者,糖尿病肾病肾功能正常者,0.8 g/kg,肾功能不全者,0. 6 g/kg,1/3,来自动物蛋白,脂肪,： 占总热量,20-30%,，约,50-60g,， 饱和脂肪酸占,1/3,，胆固 醇, 300mg/,日,分配,:,三餐,: 1/5, 2/5, 2/5,或,1/3, 1/3, 1/3,四餐,: 1/7, 2/7, 2/7, 2/7,45,运 动 治 疗,在医生指导下，每天进行一定强度的运动，持续一定的时间,(,每次半小时,1,小时,),每周,5,天,长期坚持。运动最好在餐后,1 h,进行，防止低血糖发生。,促使肌肉组织利用葡萄糖，使血糖,利用游离脂肪酸使,TG,，,HDL,改善,Ins,的敏感性，减轻,Ins,抵抗,增加能量消耗，减肥,中度高血压可轻微改善,调节心血管系统,增强体力和柔韧性,46,运 动 治 疗,意义,纠正高血糖，增加胰岛素作用的敏感性，改善脂代谢紊乱，减少体重，提高运动能力，改善生活质量，增强心理适应能力。,运动量评估：,运动量适宜，运动后有微汗，轻松愉快，稍感乏力，休息后可消失，次日体力充沛。,不宜进行运动的情况,合并糖尿病并发症，糖尿病视网膜病变（有眼底出血倾向），心肺功能不全，血压高未控制心脑梗塞急性期，其他严重并发症，不宜空腹运动。,47,药 物 治 疗,口服降糖药,磺脲类,双胍类,-,糖苷酶抑制剂,胰岛素增敏剂,胰岛素,超短效胰岛素,常规胰岛素,中效胰岛素,长效胰岛素,48,口服降血糖治疗,适用范围,：,主要用于轻中度的,2,型患者,，以刺激胰岛素分泌或促进外周组织对葡萄糖的利用。可单独使用，也可联合使用，或与胰岛素合用。,禁忌,：孕妇、糖尿病急性紊乱、,1,型糖尿病以及晚期、有严重并发症的,2,型患者。,49,口服抗糖尿病药物,磺脲类,：,直接刺激胰岛素分泌。如优降糖、达美康、美吡达等；,双胍类,：不刺激胰岛素分泌，而促进葡萄糖利用。如二甲双胍；,糖苷酶抑制剂,：抑制糖类物质在肠道的吸收，降低餐后血糖。如阿卡波糖等；,胰岛素增敏剂,：改善胰岛素抵抗而降低血糖。如曲格列酮等；,餐时血糖调节剂,：快速刺激胰岛素分泌，起效快，消退快。如瑞格列耐等；,50,（四）、胰岛素治疗,胰岛素治疗的适应症：,1,型患者,口服降血糖药治疗无效,酮症酸中毒等急性代谢紊乱,妊娠或分娩,手术、创伤和严重感染,严重慢性并发症,Friderick Banting,（,1894-1958,）,51,目前胰岛素只能注射制剂,，包括皮下注射、肌肉注射和静脉给药，常用剂型为,短效胰岛素,(,速效胰岛素,),、中效胰岛素和长效胰岛素,。初期使用或急需控制的患者多用短效，病情稳定后用中效或长效。胰岛素的剂量应根据病情轻重，尿糖和血糖水平以及个体情况，从小剂量逐渐加大，并及时调整。,52,并发症处理,处理糖尿病各种并发症首先是要严格控制血糖，同时控制血脂和血压，并积极处理各种诱因。,53,糖尿病的治疗原则,玩好,5,个小球！,饮食,药物,运动,监测,教育,54,谢谢,55,糖尿病酮症酸中毒,一、定义：,糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的急性代谢紊乱之一,不及时抢救可危及生命。常见的诱因以急性感染为主,以及胰岛素中断或减量不当,创伤、手术、呕吐、腹泻、妊娠和分娩等。常几种诱因并存。,56,二、,发病机制,57,1,.,血糖剧增,诱因所致的应激状态可使胰岛素拮抗激素分泌增多，导致糖利用减少，糖生成和输出增多。,2,酮体生成增多,由于胰岛素不足或胰岛素抵抗，以及胰岛素拮抗激素分泌增多，导致脂肪分解加速，酮体生成增多，致使血酮体升高及尿中出现酮体，临床上称为酮症。由于酮体中的乙酰乙酸和,羟基丁酸均为有机酸，故酮体增多时可引起酸中毒。,58,三、,临床表现,59,表现为糖尿病的症状明显加重以及诱因的表现外，主要有下列表现：,（,1,）、酸中毒,由于酮体等酸性物质在体内聚集引起代谢性酸中毒，早期通过缓冲系统代偿使,pH,值保持正常，晚期失代偿，血,pH,值明显下降。患者出现呼吸深大、烦躁不安、面色潮红、嗜睡或麻痹，呼出气体有烂苹果味（丙酮），同时有恶心、呕吐、厌食等症状。,60,（二）、脱水,由于呼吸深大和多尿加重，带走大量水分，以及、呕吐、腹泻等进一步丢失水分，导致患者严重失水。 临床表现为皮肤粘膜干燥、缺乏弹性、眼球下陷、血压下降、脉搏细速，甚至出现循环衰竭和休克。,（,三）、电解质紊乱,由于渗透性利尿丢失大量钾、钠、氯和磷酸根，酸中毒时钾离子从细胞内转移到细胞外，再肾脏与氢离子竞争排除，故可引起严重缺钾。缺钾导致全身软弱无力、心律紊乱、嗜睡甚至昏迷。,61,（四）、其他症状,由于电解质紊乱以及酮体等酸性物质刺激病变的神经末梢，,DKA,时患者可有腹痛和肌紧张，易被误诊断为急腹症,。,62,四,、实验室检查,（一）尿液检查,尿糖强阳性，尿酮体阳性，可伴蛋白尿和管型。但在晚期有肾病的患者，由于肾糖阈值升高，尿糖和尿酮可以阴性，应注意。,（二）血液检查,FPG,大都在，血酮体升高,多在,50mg/dl,以上，,CO,2,结合力降低，代偿期血,pH,值可以正常，失代偿期,pH,值可以明显降低。血钠、血氯降低，血钾正常或偏低，血尿素氮一般升高，外周血白细胞计数升高。,63,五、,诊断,根据糖尿病病史、诱因、临床表现、血糖、尿酮、血酮、尿酮以及,CO,2,结合力等不难诊断。,六、鉴别诊断,与非酮症性高渗性昏迷、乳酸酸中毒和低血糖昏迷相鉴别。见附表,。,64,七、治疗原则,（一）补液,先补充生理盐水，第一小时应达到,10002000,毫升，血糖降到,13.9 mmol/L,时用,5%,葡萄糖溶液,.,（二）小剂量胰岛素治疗,用短效胰岛素加入液体静脉点滴,剂量为,（三）纠正电解质紊乱,重点补钾,在有尿情况下,全天可补充,34g,钾。一般不补碱。,（四）处理诱因,65,谢 谢！,