压疮的分期、处理以及与失禁性皮炎的区别

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,压疮的分期、评估、测量以及与失禁性皮炎的鉴别,伤口造口小组 于艳,学习内容：,1,2,3,4,5,压疮的最新定义,压疮发生的原因及好发部位,压疮的最新分期,压疮危险的评估及,分期处理,压疮与失禁性皮炎的鉴别,是皮肤或皮下组织由于,压力,、,剪切力,、或,摩擦力,而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在身体的骨隆突处。有很多相关因素或影响因素与压疮有关，但这些因素对压疮发生的重要性仍有待于探索。,压疮的最新定义：,Pressure Ulcer,压疮发生的内源性因素,感觉,感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。,营养,血清白蛋白每下降,1g,压疮,的,发,生率,增加,3,倍,当,白蛋白值小,于,3,.,5g/L,发生压疮率增加,5,倍,当,白蛋白值小,于,2.5g/L,时压疮,的死亡率,增加,6,倍,组织灌注状态,年龄,体重,体温,精神心理因素,神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。,压疮的影响因素,内在因素,营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、,年龄、体重、高热、血管病变、脱水等,外在因素,压力、剪切力和摩擦力、潮湿等,诱发因素,坐、卧的姿势，移动病人的技术，,大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等,压疮的三力作用,损伤深层的皮肤,垂直,压力,剪切力,摩擦力,损伤表皮,造成皮肤缺血性损害,压力引起压疮的机制,正常的毛细血管内压力为,1230mmHg,当局部压力,16mmHg,，即可阻断毛细血管对组织的灌流。,当局部压力,3035mmHg,，持续,24h,即可引起压疮。,剪切力引起压疮的机制,剪切力：,是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平行滑动的力量。剪切力作用于深层，引起组织的相对位移，能切断较大区域的小血液供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方面的压力更具危害。,骨 头,肌 肉,脂 肪,皮 肤,摩擦力引起压疮的机制,摩擦力：,是一个物体在另一个物体,表面上运动或有作相对运动趋势,时，在两个接触面上就会产生阻,碍物体运动的力。,1,、仰 卧 位,枕部,肩胛部,肘部,骶尾部,足跟部,2,、侧 卧 位,髋部,耳部,肩峰,肋部,膝关节的,内外侧,内外踝部,压疮分期,正确的评估对创面的转归、愈合时间和治疗费用有一定的预测作用。,美国全国压力性溃疡顾问小组,2007,年重新定义分期,期：,期：,期：,期：,无法界定的分期,怀疑深层组织损伤：,深度未知,期:,指压不变白的红肿,在骨隆突处的,皮肤完整,伴有,压之不褪色,的,局限性红斑。,深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同,期:,指压不变白的红肿,进一步描述（补充说明）：,受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。,此阶段对于肤色较深(黑人)的个体可能难以鉴别。,期,真皮部分缺失,表现为一个浅的开放性溃疡,伴有粉红色的伤口床（创面）,无腐肉,也可能表现为一个完整的或破裂的,血清性,水疱,期,进一步描述（补充说明）：,表现为发亮的或干燥的表浅溃疡,无腐肉或,瘀伤,（bruising),此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱,瘀伤,表明怀疑深层组织的损伤,期,全层皮肤组织缺失,全皮层缺失，可见,皮下脂肪暴露,，但骨头、肌腱、肌肉,未,外露,有腐肉,存在,但不遮蔽组织缺失的深度,可能包含有潜行和窦道,期,进一步描述（补充说明）：,此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同,鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡,相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡,期,全层组织缺失,伴有,骨、肌腱或肌肉外露,伤口床的某些部位有腐肉或焦痂,常常有潜行或,窦,道,期,进一步描述（补充说明）：,第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异,鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡,可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）,有可能造成骨髓炎,可以直接看见或触及骨头,怀疑深层组织损伤,潜在的软组织受压力或剪切力的损害，可导致,完整的,皮肤一些局限的区域色素改变如紫色或褐红色（肤色深者较难分清），或导致充血的水疱。,与周围的组织相比，这些区域的软组织之前可能有疼痛、坚硬、潮湿、发热或冰冷,。,怀疑深层组织损伤,这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。需要谨慎处理,无法界定的分期,失去正常皮肤组织,伤口床被不同颜色的腐痂和,(,或,),痂皮覆盖,.,只有将腐痂或痂皮充分剥落,才能确定真正的深度和分期,.,踝部,/,足跟部的焦痂时是稳定的,(,干燥的,黏附牢固的,完整且无红斑或波动的,),可以作为身体自然屏障,不应移除,.,压疮的评估与测量,压疮的大小及深度,测量表面最宽、最长处,身体纵向为长，横向为宽。,测量伤口：,记录,长,宽,深,cm,压疮的评估与测量,伤口潜行的测量：,潜行,-,指伤口皮肤边缘与伤口床,之间的用肉眼见到的,袋状空穴,。,（,1,）测量方法：同深度测量方法。,沿伤口四周边缘逐一测量。,（,2,）记录方法：用顺时针方向记,录，如,3,6,点间,2cm,潜行。,压疮的渗出液评估,（一）量的评估,无渗出：,24,小时更换的纱布是干燥的。,少量渗出：,24,小时渗出量,5ml,每日更换纱布,1,块。,中等量渗出：,24,小时渗出量,5,10ml,每日更换纱布,1,3,块。,大量渗出：,24,小时渗出量,10ml,，每日更换纱布,3,块。,压疮的渗出液评估,（,二）渗液颜色,􀂾,澄清：,通常被认为是正常,􀂾,浑浊、粘稠：,提示炎症反应或感染,􀂾,粉红色或红色：,提示毛细血管损伤,􀂾,绿色：,提示细菌感染，如绿脓杆菌，应用水凝胶例外,􀂾,黄色或褐色：,伤口出现腐肉或由泌尿道,/,肠瘘的流出物,􀂾,灰色或蓝色：,应用银离子敷料有关,压疮基底组织的评估,1,、肉芽：,肉芽组织是指小血管及结缔组织增生逐渐填满伤口,。,健康：,牛肉样鲜红柔软发亮；,血流不足：,淡红色、淡白或白,灰色。,过长：,高出皮肤平面,压疮基底组织的评估,2,腐肉：松散，呈黄色，失去,活力,3,坏死：棕色或黑色，失去活,力,4,上皮化：出现上皮细胞，呈,粉红色,记录：百分比,25%,、,50%,、,75%,、,100%,伤口周围皮肤情况,1.,水肿,2.,伤口表皮增生,指红或粉红的表皮在伤口内或由伤口边缘增生。,3.,伤口周围的组织硬度,4.,周围皮肤感染、过敏、浸渍或色素沉着,疼痛,疼痛可能提示感染、血管问题或异物。给予适当的止痛。,长期， 偶尔， 换药时， 从不。,伤口感染,局部症状：红、肿、热、痛,肉芽易破碎、流血,肉芽组织停止生长,渗液增加,气味恶臭,皮肤周围可有湿疹,伤口细菌培养阳性,全身症状：发热、血白细胞数升高,伤口记录,伤口护理记录单,相机 测量尺,建立伤口专家小组,照片库,期压疮的,治疗,局部减压最重要,!,积极消除各种危险因素,.,II,期压疮的处理,期压疮,水疱的处理,A,、小水疱：,5mm,处理方案：,保护皮肤，避免感染。,应减少摩擦，防感染，让其自行吸收；,贴水胶体敷料或泡沫敷料,更换时间：,57,天（无脱落、渗漏时）,水疱的处理,B,、大水疱：,5mm,初期,12,天：,消毒,水疱低位剪一小缺口,涂皮维碘,优拓,方纱,/,棉垫,更换时间：,qd,或,qod,23,天后：消毒,贴水胶体或泡沫敷料,更换时间：,57,天,III,、,IV,期压疮的处理,黑色期,：机械清创或外科清创或自溶清创后充分引流（藻酸盐、脂质水胶体）,高吸收性敷料外敷。,换药间隔：,1,2,天。,黄色期,：清创，水凝胶,/,水胶体糊剂、藻酸盐类敷料高吸收敷料或水胶体敷料或纱布外敷。,换药间隔：,2,3,天。,红色期,：水胶体糊剂高吸收性敷料或水胶体敷料外敷。,换药间隔：,3,5,天。,窦道（潜行）,：,渗出液多者用藻酸盐填充条高吸收性敷料或纱布外敷。,渗出液少者用水胶体糊剂吸收性敷料或纱布外敷。,原则：清创+控感+愈合环境的建立+保护伤口及周围皮肤+根据渗液及时更换,8-16,9-27,-,期压疮的,治疗,存在硬痂,-,保守锐器,清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h,可使痂皮软化）。,渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口,水凝胶（清创）,+,泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸收性敷料,+,纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。,红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长,盐水纱布湿敷；根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面,+,纱布或封闭敷料覆盖。,疑有感染的伤口，,禁用密闭性湿性愈合敷料伤口,怀疑,深部组织损伤,谨慎处理！,不能被表象所迷惑。,取得患者及家属的同意。,明确可能存在的深部损害,不可分期压疮的,治疗,有坏死组织,/,腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染,。,伤口清创是基本的处理原则。,1.,没有红、肿、浮动或渗出的保留干痂。,2.,一旦出现红、肿、浮动或渗出时清创,。,、,、,期,压疮？,综合处理,局部处理注意事项,严格遵守无菌操作原则。,可用生理盐涡流式冲洗创面（不主张创面过多使用消毒液），伤口边缘至周围,5cm,区域,干燥后用敷料封闭伤口。,如怀疑伤口有感染，不能用密闭性湿性愈合敷料,何时需更换治疗方案？,创面加深或变大。,创面上渗出液变多。,伤口在,2-4,周内没有明显改善迹象。,伤口出现感染迹象。,治疗方案执行有困难。,压疮、失禁性皮炎和擦损性皮炎的鉴别要点,PU(,压疮）,IAD (,失禁性皮炎）,ITD(,擦损性皮炎）,病理生理,缺血性损伤,对粪便,/,尿液的炎症反应,皱褶部位的炎症反应及线状损伤,位置,骨突处、受压部位,会阴、肛周、大腿内侧、臀部,臀裂、腹股沟缝隙,相关因素,活动减少、感觉减退,小便和,/,或大便失禁,排汗受阻、摩擦力,深度,最初表现为一期：最终可发展为全皮层损伤,通常为部分皮层损伤,通常为部分皮层损伤，至少在最初阶段,形态,/,分布,通常呈圆形；涉及剪力时可呈椭圆型或长型；边界清楚,边界不规则、界限不清楚,皮肤的线状裂口,伴发症状,可有坏死组织、潜行、窦道,周围皮肤通常出现浸渍,周围皮肤可能被浸渍,造口袋在各种引流管口渗液中的应用,皮肤保护膜,造口袋,35,天换一次,造口袋在各种引流管口渗液中的应用,？,谢,谢,聆,听,！,