系统性红斑狼疮宋红梅

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,临床表现,狼疮性肾炎,诊断和鉴别诊断,治疗,儿童系统性红斑狼疮,2020/11/4,1,临床表现特点,学龄期女孩,多系统损害,以发热最多见(,88.6%,),器官受累率高于成人且症状重,2020/11/4,2,皮肤、黏膜,(80%),蝶形红斑(盘状红斑),(3050%),口腔溃疡,(20%),脱发,(15%),光过敏,(30-60%),雷诺现象,(10-20%),其它：反复荨麻疹、紫癜样皮疹、网状青斑,2020/11/4,3,血液系统,(2062%),贫血,(5090%),白细胞减少,(35%),血小板减少,(2550%),110%ITP,最终发展为,SLE,ITP,患者,ANA(+),者,31%,发展为,SLE,(平均2.3年，特别是脾切除术后),2020/11/4,4,心血管系统,(50%),心包炎,心肌炎,心内膜炎(二尖瓣最多受累),心律失常,心力衰竭,2020/11/4,5,关节损害,(90%),常见于四肢小关节,可游走和自然缓解,很少发生骨质破坏、畸形和关节脱位,2020/11/4,6,神经系统,(2070%),精神/神经/周围神经受累,多发生在病初,2,年内,70%EEG,异常,CT/MRI异常,改变,可能与抗心磷脂抗体,(ACL),有关,2020/11/4,7,呼吸系统,(1017%),胸膜炎,间质损害、肺纤维化,肺栓塞/急性肺出血,慢性阻塞性肺病,肺动脉高压,2020/11/4,8,受累系统,发生率,(%),受累系统,发生率,(%),皮肤,15-75,心肺系统,30-50,红斑,55,心包炎,45,脱发,20,浆膜炎,35,光过敏,15,肺出血,5,雷诺现象,25,胃肠道,5-20,肾脏,85-100,口腔/鼻咽部溃疡,15,高血压,30,肠系膜血栓形成,10,肾功能衰竭,10,无菌性腹膜炎,5,肌肉骨骼系统,20-95,肝脾肿大,45,关节炎,75,神经系统,30-40,肌炎,20,中枢性,30,周围性,30,各系统受累的发生率,2020/11/4,9,起病时的临床表现,发热、全身不适及乏力,皮肤粘膜的受累，尤其是面部蝶型红斑,肾炎/肾病综合征,贫血/血小板减少性紫癜,关节受累,浆膜炎症,神经系统症状,2020/11/4,10,临床表现,例数,百分率,(%),发热,46,54.1,蝶形红斑,37,43.5,肾损害,34,40.0,关节症状,28,32.9,其它皮疹,23,27.0,乏力,20,23.5,高血压,18,21.2,贫血,14,16.5,心包炎/心肌炎,12,14.1,85,例,SLE,的起病症状,2020/11/4,11,狼疮性肾炎,系统性红斑狼疮患者有下列任何一向肾受累表现者即可诊断,蛋白尿,0.15g/24h,或,4mg/(kg.hr),血尿,RBC5个/HP,(离心尿),肾功能异常(包括肾小球和/或肾小管功能),肾活检异常,2020/11/4,12,狼疮性肾炎的临床分型,孤立性血尿和/或蛋白尿,急性肾炎型,肾病综合征型),急进性肾炎型,慢性肾炎型,肾小管间质损害型,亚临床型,2020/11/4,13,狼疮性肾炎的病理,光镜：,病理变化轻重不一,白金耳样改变,细胞核破碎(苏木素小体),中性粒细胞浸润,免疫荧光：,满堂亮,IgG,早期补体成分,(C1q, C,3, C,4,),电镜：系膜、内皮下和上皮下电子致密物沉积,2020/11/4,14,国际肾脏病协会和肾脏病理学会(ISN/RPS)2003年狼疮性肾炎分类标准,型：轻微病变性,LN,型：系膜增生性,LN,型：局灶性,LN,型：弥漫性,LN,型：膜性,LN,型：终末硬化性,LN,2020/11/4,15,国际肾脏病协会和肾脏病理学会(ISN/RPS)2003年狼疮性肾炎分类标准,型 轻微病变性,LN,光镜下肾小球正常，免疫荧光可见系膜区沉积物,型 系膜增生性,LN,光镜下不同程度系膜细胞及系膜基质增殖，伴系膜区沉积物，光镜下无上皮侧及内皮下沉积物，免疫荧光和电镜下可见少量孤立性上皮侧或内皮下沉积物,2020/11/4,16,型：局灶性,LN,累及 +),细胞管型：红细胞、血红蛋白、颗粒管型或,混合型管型,2020/11/4,30,SLE,的诊断标准,8.神经系统异常：,抽搐：非药物或代谢紊乱，如尿毒症、酮症,酸中毒或电解质紊乱所致,精神症状：非药物或代谢紊乱(同上),9.血液学异常：,溶血性贫血伴网织红细胞增多,白细胞减少，至少两次测定少于410,9,/L,淋巴细胞减少，至少两次测定少于1.510,9,/L,血小板减少，少于10010,9,/L(除外药物影响),10.免疫学异常：,抗dsDNA抗体阳性/抗Sm抗体阳性/抗磷脂抗体,阳性,11.抗核抗体：,免疫荧光法或其他相应方法检测ANA抗体滴度异,常，并排除了药物因素,注：,符合其中4项或以上即可诊断为SLE,2020/11/4,31,1987,年中华风湿病学会修订的,SLE,诊断标准,1. 蝶形红斑或,盘状红斑,2.,光过敏,3. 口鼻腔粘膜溃疡,4. 非畸形性关节炎或多关节痛,5. 胸膜炎或心包炎,6. 癫痫或精神症状,7. 蛋白尿或管型尿或血尿,8. 白细胞410,9,/L或血小板2000ml/m,2,),有严重感染，或,WBC4.0x10,9,/L,时应慎用,考虑到副作用：,骨髓抑制,出血性膀胱炎,脱发,胃肠道反应,性腺损伤(尿蛋白消失后可用硫唑嘌呤维持),2020/11/4,38,狼疮性肾炎时可选用的其他免疫抑制剂,环孢霉素A(CsA),46mg/(kg.d)，3个月后渐量(1mg/kg.月)，至3mg/(kg.d)时维持，有效血浓度为120200,g/ml。,不良反应有高血压、高血脂、齿龈增生、多毛症、溶血尿毒综合征,MMF(骁悉),1530mg/(kg.d),，维持36个月，主要对血管炎、增生性狼疮有效，不良反应主要为白细胞减少和感染,2020/11/4,39,狼疮性肾炎时可选用的其他免疫抑制剂,硫唑嘌呤：50100mg/,d,口服,MTX：,155mg/w,口服或静注,FK506：200300,g,/(kg.d)口服，,50100,g,/kg,静脉注射,2020/11/4,40,IVIG,适用于：,重症SLE,常规激素和/或免疫抑制剂治疗无效,作为联合治疗的一部分,并发严重感染,顽固性血小板减少的长期治疗,国外：400mg/(kg.d)x5天/月x624月,11/12例临床明显改善,国内：200400mg/(kg.d) x 35/月,以后维持,2.55g/,月,x 312,年,绝大多数患儿获持久的病情缓解,不良反应较少,偶有寒战、发热、低血压、急性荨麻疹、肾功能不全等,2020/11/4,41,自体干细胞移植,北京协和医院报告了15例SLE移植后随诊3个到47个月的结果,完成环磷酰,34g,/m,2,的干细胞动员方案后，病情活动即得以控制,移植后随访的6个内，病情均持续缓解，SLE-DAI活动性评分明显下降,2例分别在移植后37个月和26个月复发，加用激素和CTX后病情活动得到有效控制,2020/11/4,42,