神经系统血管炎

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,神经系统血管炎的诊断和治疗,济南军区总医院神经内科 曹秉振,2020/11/3,1,主要内容,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,2,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,3,原发性系统性血管炎,大血管炎,1,、巨细胞动脉炎,2,、高安氏病,（,Takayasu arteritis,),中等血管的血管炎,1,、结节性多动脉,2,、血栓性闭塞性动脉炎,（,Buerger disease,),3,、川崎病,（,Kawasaki syndrome,）,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,4,原发性系统性血管炎,小血管炎,Churg-Strauss,综合征,Wegeners granulomatosis,Cryoglobulinemic vasculitis,Behcets disease,Microscopic polyangitis,Schoenlein-Henoch purpura,（过敏性紫癜）,Cutaneous leukocytoklastic vasculitis,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,5,继发性血管炎,1,、混合型结缔组织病,2,、感 染,济南军区总医院神经内科,系统性红斑狼疮,干燥综合症,风湿性动脉炎,乙型肝炎病毒,链球菌,HIV,巨细胞病毒,组织胞浆菌病,麻风,2020/11/3,6,继发性血管炎,3,、结节病,4,、药物：,苯丙胺、丙基硫氧嘧啶,5,、肿瘤：,淋巴瘤、淋巴瘤样肉芽肿病、副肿瘤性,6,、放疗,7,、糖尿病,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,7,ANCA,阳性的小血管炎,显微性多动脉炎,(MPA),韦格纳肉芽肿,(wG),变应性肉芽肿血管炎,(CSS),药物性小血管炎,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,8,血管炎的病理机制,T,淋巴细胞介导的免疫反应,B,淋巴细胞介导的免疫反应,炎性细胞因子,免疫复合物,氧化应激,金属基质蛋白酶,内皮细胞损伤,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,9,ANCA,阳性的小血管炎,显微性多动脉炎,(MPA),韦格纳肉芽肿,(wG),变应性肉芽肿血管炎,(CSS),药物性小血管炎,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,10,原发性中枢神经系统血管炎,可出现在任何年龄，但以,40-50,岁发病多见，男性多见。大多数病例为隐匿性或亚急性起病，病程呈进行性，可有波动。临床症状多样性，可出现头痛、肢体瘫痪、感觉障碍、癫痫发作、精神症状及痴呆等表现。亦有报道出现颅神经障碍、中风、脑实质及蛛网膜下腔出血。部分患者可有轻微发热，食欲不振等全身症状。,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,11,患者，女，,25,岁。因左侧肢体乏力伴言语障碍,10,月余,头颅,MRI,及增强扫描显示双侧额叶异常信号，不除外胶质瘤合并出血。,腰穿压力,220mmH,2,O,，细胞及生化正常。,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,12,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,13,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,14,LCA,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,15,患者男性，,32,岁，因头痛,1,年余，发作性意识障碍伴肢体抽搐,2,小时于,2001,年,11,月,9,日入院。,化验示血沉,30,，类风湿因子、狼疮系列、心磷脂抗体及,ANCA,均为阴性 脑电图呈弥漫性慢波改变、有尖慢波。 腰穿,CSF,压力,180,，蛋白,195mg,，细胞数,73,个，糖氯化物正常，未查见真菌及结核菌。,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,16,Masson,2020/11/3,17,巨细胞动脉炎,(,颞动脉炎,),是一种肉芽肿性的血管炎，多侵犯主动脉及分支，尤其是颅外段的颈动脉，多见于,50,岁以上的人群，临床表现为多发性肌痛、发热、体重减轻、单眼或双眼的视力降低，甚至失明，可出现中风但少见， 颞动脉可有肿胀、触痛。少数患者可出现周围神经病表现（,Pfadenhauer,et al., 2007; Fineles and Arnold, 2007,),实验室检查无特异性，血沉多增快，但,10%,的患者可不高，,C-,反应蛋白多增高。颞动脉活检如发现血管炎改变，可确立诊断，但因血管炎的节段性累及特点，阴性结果不能除外本病。,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,18,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,19,高安氏病,本病和颞动脉炎有相同的病理特征，均为肉芽肿性动脉炎，但该病多侵犯主动脉的近端。临床上多见于,50,岁以下，女性多见，,1/3,的患者可出现中枢神经的症状，多为动脉狭窄导致的脑低灌流综合症，或锁骨下动脉盗血。,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,20,患者，女，,38,岁。头痛伴抽搐,3,月余于,2008,年,3,月,29,日入院。,化验检查：凝血检验、肝功、生化、心肌酶谱正常；,抗,O+,类风湿因子、风湿多肽抗体、,ANCA,抗体、丙肝抗体、爱滋病及梅毒抗体阴性。血沉,: 41mm/h.,MRA,正常,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,21,2020/11/3,22,血管彩超示：,1,、左侧颈总动脉中段狭窄并上段返流（重度）,2,、右侧颈内动脉闭塞,3,、右侧颈外动脉狭窄（中度）,4,、右侧椎动脉重度缺血改变,5,、双侧上肢深动脉缺血改变,6,、左侧锁骨下动脉起始段狭窄并返流（轻度）,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,23,结节性多动脉炎,结节性多动脉炎主要侵犯中小动脉，是一种系统性的坏死性血管炎。,1/3-1/2,的患者与,HbsAg,相关。,本病可侵犯中枢及周围神经系统，,75%,的患者出现周围神经病，多表现为痛性多发性单神经病,(Hagiwara,et al., 2003),或者是感觉神经病,(Harada,et al., 2000),，个别病例可出现,CIDP,表现。,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,24,LCA,Elastic Masson,2020/11/3,25,川崎病,主要发生在婴幼儿，是一种累及中等动脉的血管炎，患儿可表现为皮肤粘膜下淋巴结肿大、结膜炎、耳咽红肿、肢端皮肤改变和冠状动脉病变，神经系统表现为癫痫发作、面瘫，少数情况下可出现中风。 目前有一例患者报道出现感觉运动性神经病,(Hicks,et al., 1982).,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,26,Churg-Strauss,综合症,Churg-Strauss,综合症又称作过敏性肉芽肿性血管炎，是一种侵犯中小血管、以嗜酸细胞浸润为特征的坏死性血管炎。可侵犯多系统，多有过敏病史如过敏性鼻炎或哮喘病史，,90%,的病例有肺脏损害，皮损可发生在,70%,的病例中，半数患者有胃肠道症状，可累及心脏而且常为死于本病的原因。约,60-70%,的患者出现神经系统损伤，多为多发性神经病。,25%,的患者可累及中枢神经系统，多表现为颅神经损害，少数可出现脑病或中风。,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,27,病例介绍,患者男性，,58,岁。双眼视物不清、四肢无力、双下肢痛,5,天入院。,Wbc:20.9510,9,/L,，,N:13.4%,，,L:4.2%,，,EO:79.8%,，血沉,:25mm/h,，脑脊液：脑压,80mmH,2,O,，常规（,-,）；生化：,G,：,3.90mmol/L,；,Pro,：,0.45 mmol/L,；,CL,：,109.9 mmol/L,。骨穿：嗜酸细胞增多骨髓象。肌电图：示双上肢尺、正中神经，双下肢腓、胫神经潜伏期延长、波幅降低，运动及感觉神经传导速度轻度降低。头颅,MRI,：双侧大脑半球多发性病变，呈长,T1,、,T2,信号。,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,28,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,29,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,30,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,31,Wegeners,肉芽肿,Wegeners,肉芽肿是一种以坏死性肉芽肿形成为特征的系统性血管炎，主要侵犯上下呼吸道，肾脏损害也较常见。周围神经损害多见,(14-40%,，,Schaublin,et al., 2005).,临床表现为多发性单神经病、单神经病或感觉运动性神经病 中枢损害在可表现为脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血。,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,32,男性，,19,岁，战士。,因头痛、呕吐,3,个月,右颞叶及鼻窦区占位,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,33,冷球蛋白血症,多继发性于感染、自身免疫性疾病及血液病,免疫复合物沉积导致血管炎,神经系统主要累及周围神经系统，主要表现为痛性多发性单神经病、及感觉运动性神经病。,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,34,显微性多动脉炎,显微性多动脉炎病理上表现为为坏死性血管炎，主要侵犯微血管，包括毛细血管、微动静脉、但也可累及中小动脉。可侵犯中枢和周围神经病变约,50%,（,Schaublin,et al., 2005,），,50-80%,的患者可表现为抗中性粒细胞胞浆抗体,(ANCA),阳性。本病一个特征性的表现就是肾脏的累及，可表现为急进性肾小球肾炎，另外侵犯肺脏致出血也较常见。,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,35,患者,男，,36,岁，因反复发热,7,个月，左侧肢体活动不灵,1,天于,2010,年,4,月,14,日入院。,2009,年,3,月份患者无明显诱因曾出现一过性血尿，如深茶水。,同年,9,月份患者无明显诱因出现反复发热，体温在,37.5-39,C,，,1,个月后出现双眼睑水肿伴双下肢、双足水肿，并无明显诱因出现多次鼻出血，每次鼻出血量较多且难以自行止血。 患者缘于,7,天前无明显诱因出现头晕伴发热，,1,天前出现左侧肢体活动不灵。,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,36,实验室检查,：血常规：,WBC,：,17.610,9,/L,，,N,：,91.2%,，,L,：,5.7%,，,RBC,：,2.57 10,12,/L,，,HB:80g/L,。血沉：,63mm/h,；尿常规：蛋白质：,3+,，潜血：,4+,，尿白细胞：,1+,HBsAg:,（,+,），,HbsAB,：,(+),，,HbeAg:(+,），,HbeAb,：,(-),，,HbcAb,：（,+,）,ANA,、,ENA (-),，抗中性粒细胞胞浆抗体：,PR3,：弱阳性。,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,37,2020/11/3,38,2020/11/3,39,Behcets Disease,(BD),BD,是一种侵犯多系统的血管炎，临床表现反复发作的口腔、外生殖器溃疡、眼色素膜炎等。,BD,神经系统损害的发生率报道不一，为,2.2-49%,，多发生于,30,岁左右的男性，可侵犯神经系统 。中枢神经系统累及的发病率为,5%,，而周围神经系统的累及发病率在,20%,。,主要的临床类型为单神经病、多发性单神经病、感觉运动性神经病及纯感觉性神经病。,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,40,病例,男，,30,岁。,因进行性发热头痛、恶心呕吐,20,余天于,2011,年,8,月,22,日入院。,既往,有反复口腔溃疡、阴囊溃疡、右眼葡萄膜炎、下肢静脉炎病史。,查体,：躯干及四肢可见散在红色疱疹、疤痕，双下肢可见沿静脉走行红色条索状物，触硬。心肺腹及神经系统查体未见明显异常。皮肤针刺反应（,+,）。,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,41,辅助检查,：血细胞分析：,WBC10.0310,9,/L,，中性,72.9%,。肝功、血脂、生化、,ENA,多肽抗体正常，血沉,69mm/1h,，结核菌素实验,(-),。腰穿：脑压,400mmH,2,O,，脑脊液检查正常。头,MRI,正常，,MRV,示左侧横窦未显影。,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,42,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,43,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,44,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,45,2020/11/3,46,2020/11/3,47,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,48,病例 年龄 性别 神经系统表现 影像学 阳性自身抗体,1 66,女 多组颅神经病 半卵园中心,SSA ANCA,脑卒中 多发缺血灶,2 59,女 感觉性周围神经病,SSA ANCA,3 63,男 感觉运动性神经病,SSA ANCA,4 57,女 多发性单神经病 视神经损伤,SSA,5 73,男 感觉运动性神经病,SSA ANCA,6 56,女 多发性单神经病,SSA/SSB,7 61,女 多发性硬化 脑白质,脱髓鞘病变,SSA/SSB,8 67,女 多发性肌炎 多发性单神经病,SSA/SSB,9 65,女 垂体卒中、脑膜炎 垂体异常信号,SSA/SSB,抗核抗体,10 50,女 脑炎 脑脓肿,SSA/SSB,干干燥综合征燥综合征,干燥综合征的神经系统损害,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,49,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,50,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,51,CD20,CD45RO,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,52,CD68,CD4,CD8,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,53,TB,CD68,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,54,CD45RO,CD4,CD8,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,55,遗传介导免疫损害导致的小血管炎,（,Aicardi,Goutieres syndrome,）,患者，男，,39,岁，农民。,5,岁左右开始每年冬天时出现冻疮，冻疮常位于手足末端、耳鼻及面颊部。,20,岁左右开始冻疮症状加重，冻疮并不局限发生在冬天，双下肢无力逐渐加重。,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,56,风湿多肽类抗体,:,INP/Sm,、,Sm,、,SSA,、,SSB,、,Io-52,、,Scl-70,、,PM-Scl,、,JO-1,、,CB,、,PCNA,、,DNA,、,NDC,、,HI,、,RIB,、,M2,、,MPO,、,PR3,、,pANCA,、,cANCA,抗体均未见异常。,肿瘤抗神经系统抗体,:,Hu,、,Yo,、,Ri,、,Cy2.1,、,Pnma2/Ta,、,Anphithysin,抗体均未见异常。,腰穿检查：,脑脊液压力,245mmH,2,O,；脑脊液白细胞,6*10,6,/L,；蛋白,0.53g/L,；糖,3.12mmol/L,，氯,135.3mmol/L,；,CSF-IgG 52.20mg/L,；,CSF-IgM 0.21 mg/L,；,CSF-IgA3.69 mg/L,。脑脊液细菌学检查正常。,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,57,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,58,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,59,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,60,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,61,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,62,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,63,先证者,c.45 GT p.R15S,c.139 GA p.G47S,移码突变,c.459_460insA p.Q154,没有改变, p. C155M F156F p.157,终止子,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,64,先证者之姐,发病,c.45 GT p.R15S,c.139 GA p.G47S,移码突变,c.459_460insA p.Q154,没有改变, p. C155M F156F p.157,终止子,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,65,Aicardi,Goutieres syndrome,是一种遗传介导的自身免疫性脑病,1984,年由,Jean Aicardi and Francoise Goutieres,首先报道。,突变基因：,TREX1,，,RNASEH2B,，,RNASEH2C,，,RNASEH2A,，,SAMHD1,基因的改变了内源性,RNA,酶的活性，致核酸聚集，通过非依赖,Toll like receptor,途径，通过,INF-a,介导了内源性免疫反应，导致了组织损伤。,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,66,HBV,相关性血管炎,患者女，学生，,18,岁，因纳差乏力、发热、头晕、行走不稳,9,天，意识不清,15,小时于,2009,年,2,月,4,日入院。,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,67,2020/11/3,68,2020/11/3,69,神经系统血管炎的诊断,1,、根据临床表现判断是否血管炎可能,2,、病理学检查是确定血管炎的重要证据,3,、排查其它可能的病因,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,70,实验室检查,：血沉，,CRP,抗核抗体，风湿多肽抗体，,ANCA,，免疫学指标，病毒学指标。,电生理检查,：周围神经累及时多为多发性单神经病，轴索损害为著。,腰椎穿刺,：多数患者脑脊液蛋白及细胞数可轻度升高，脑脊液检查主要的意义为排除其他的特异性感染性疾病。,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,71,头颅,MRI,敏感而不特异,: 90%,的患者可出现异常。,PACNS,的,MRI,表现变化多样,。通常累及皮质和深部白质，包括胼胝体和内囊，常是双侧性的多发病灶，有或无强化。多表现为缺血或梗死，也可见大小不等的出血灶。皮质或皮质下的占位病灶较少见。,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,72,血管造影,重要的检查：在病理取材受限的情况下，对诊断有重要参考价值。,主要可见血管口径的变化，如节段性血管狭窄或扩张，可见串珠样改变。,阴性不能排除诊断，血管炎累及血管的部位和程度不同，肉芽肿性血管炎主要见于软脑膜血管，,DSA,多表现正常。,亦有临床血管造影诊断的血管炎，病理不支持的病例报告。,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,73,神经系统血管炎的治疗,缺乏随机对照研究。,病情程度、临床过程、累及血管口径大小、年龄及合并症影响治疗选择。,不同类型的血管炎涉及免疫机制的复杂性，治疗上可能有差别。,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,74,可供选择的治疗药物,皮质激素,环磷酰胺（,Cyclophosphamide,）,硫唑嘌呤（,Azathioprine (AZA),）,环孢素,A,（,Cyclosporine A,）,甲氨蝶呤（,Methotrexate (MTX),）,免疫球蛋白,氨苯砜（,Dapsone,）,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,75,可供选择的治疗药物,吗替麦考酚酯（,Mycophenolate mofetil,）,D-Penicillamine,依那西普（,Etanercept,）,英利昔单抗（,Infliximab,）,利妥昔单抗（,Rituximab,）,奥马珠单抗（,Omalizumab,）,来氟米特（,Leflunomide,）,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,76,原发性中枢神经系统血管炎的治疗,梅奥医学中心的队列研究：,163,例患者，,157,例接受了皮质激素治疗，其中,66,例在口服激素前采用甲基强的松龙冲击治疗，,75,例初始治疗单用了皮质激素，,82,例患者初始即合用了其它的免疫抑制剂，主要是环磷酰胺（,72,例）冲击或口服治疗。,治疗结果：单用激素和合用环磷酰胺组比较，治疗反应率相似，约为,83%,，,72%,的患者获得了持久的改善，中位治疗疗程为,11,个月。两组预后（死亡率和致残率）无差别，但单用皮质激素组复发率显著高于联合组（,39%,对,18%,）。,初始治疗没有用环磷酰胺的病例多接受了硫唑嘌呤或吗替麦考酚酯，也取得了好的反应率。,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,77,原发性中枢神经系统血管炎的治疗,作者同样比较了临床特征与预后的关系：以下因素与预后差显著相关。,高龄；,MRI,上脑梗死存在较之仅强化条件下显示脑膜和颅内病灶；血管造影即能确诊较脑活检确诊的；累及大血管的预后差。,淀粉样血管炎的预后相对较好。,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,78,原发性中枢神经系统血管炎的治疗,来自法国一项队列研究,：从,1996,至,2002,年,52,例患者，,51,例接受了初始皮质激素治疗，,44,例患者接受了环磷酰胺联合治疗，后续维持治疗中主要是硫唑嘌呤，,44,例接受环磷酰胺的患者,22,例接受了硫唑嘌呤治疗。,结果,：对治疗的反应率为,32,例（,61.5%,），约,27%,的患者复发，复发主要与,MRI,上脑膜强化和临床初始有癫痫发作有关。,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,79,原发性中枢神经系统血管炎的治疗,减轻环磷酰胺的毒性：冲击治疗毒性作用小于口服（,150mg/d,）；,3-6,个月的环磷酰胺口服（,2 mg/kg/day,）亦可减少复发；在,4-6,个月的环磷酰胺初始治疗后，采用低毒性药物如硫唑嘌呤（,1-2mg/kg/d,）、甲氨蝶呤（,20-25mg/w,）或吗替麦考酚酯（,1-2g/d,）维持治疗。大多数情况下总疗程,12-18,个月。,在对皮质激素和免疫抑制剂反应不好的患者，有报告采用,(TNF)-a,拮抗剂英夫利昔单抗联合吗替麦考酚酯（,2g/d,）获益。,也有采用利妥昔单抗在肉芽肿血管炎获益的报道。,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,80,ANCA,相关性血管炎的治疗,包括,Wegeners,肉芽肿、,ChurgStrauss,综合征及显微性多动脉炎（,MPA,）。,侵犯中枢神经系统少见，但如果侵犯则病情较重。,治疗上参考英国风湿病学会（,British Society for Rheumatology,，,BSR,）,2007,年的标准及欧洲血管炎研究共识（,European Vasculitis Study Group scheme,）。,初始治疗：环磷酰胺,15mg/kg,前,3,次每两周,1,次，后每,3,周,1,次共,3-6,次；甲强龙,1mg/kg/d,维持,1,个月，逐渐减量在,3,个月内至,15mg/d,。,维持治疗多采用硫唑嘌呤及甲氨蝶呤。,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,81,ANCA,相关性血管炎的治疗,两项临床研究：利妥昔单抗治疗,ANCA,相关性血管炎（,RAVE,）及利妥昔单抗对比环磷酰胺治疗,ANCA,相关性血管炎。研究结果证实利妥昔单抗对比环磷酰胺，初始治疗,ANCA,相关性血管炎诱导缓解效果相当，对于复发病例利妥昔单抗优于环磷酰胺。,2014,年,BSR,修改了其共识，利妥昔单抗可以作为,ANCA,相关性血管炎的诱导治疗。,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,82,De LG,在,35,例初始环磷酰胺和皮质激素诱导失败的患者，采用利妥昔单抗使,13,例患者缓解，其中,8,例为复发，,5,例为抵抗。,一个单中心,66,例的,ANCA,相关性血管炎的研究中，利妥昔单抗在,6,个月后使,6,例伴有神经系统损害患者中的,4,例缓解。,利妥昔单抗使,12,例伴有脑膜炎的,ANCA,相关性血管炎的,60%,缓解。,另外也有报道利妥昔单抗在抵抗性,ChurgStrauss,综合征、,ChurgStrauss,综合征伴颅内病灶患者获得缓解。,ANCA,相关性血管炎的治疗,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,83,ANCA,相关性血管炎的治疗,抗,TNF-a,在,ANCA,相关性血管炎的治疗中争议较多。,Wegeners,肉芽肿的依那西普临床试验对诱导缓解无效。,但对,ANCA,相关性血管炎的缓解复发有效，据报道可达,70-80%,。,另外也有报道利妥昔单抗在抵抗性,ChurgStrauss,综合征、,ChurgStrauss,综合征伴颅内病灶患者获得缓解。,有报道利妥昔单抗和英夫利昔单抗对严重的抵抗性,ANCA,相关性血管炎有效。,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,84,白塞氏病的治疗,对皮质激素反应良好，诱导缓解加或者不加环磷酰胺。,研究报道对,TNF-a,拮抗剂有效，主要是英夫利昔单抗。,白塞氏病患者脑脊液中,IL-6,明显升高，有尝试采用,IL-6,拮抗剂,tocilizumab,治疗，在,3,例患者中（,3,例英夫利昔单抗、,2,例环磷酰胺诱导缓解失败），全部患者获得了良好的缓解。,这些结果提示在皮质激素治疗失败的病例中，,TNF-a,拮抗剂和,IL-6,拮抗剂,tocilizumab,可用于活动期的病例。,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,85,成人原发性中枢神经系统血管炎的建议治疗程序,诊断为,PCNSV,的患者,小,/,远端血管疾病,血管造影阴性，活检阳性,MRI,上有突出的软脑膜增强，无脑梗死,诊断为,A,相关的脉管炎（,ABRA,）,大,/,近端血管疾病,血管造影阳性（尤其是大,/,近端血管异常）,存在脑梗死,病程进展迅速,诱导治疗,：口服甲基强的松龙（,1000mg/d 35,天），口服泼尼松（,1mg/(kgd),），环磷酰胺（口服,2mg/(kgd) 36,个月，或静脉注射,0.75g/(m,2,月,)6,个月）,维持治疗,：小剂量泼尼松及硫唑嘌呤（,12mg/(kgd),）或吗替麦考酚酯（,1-2g/d,）,口服泼尼松（,1mg/(kg,d),）；急性起病可以考虑口服甲基强的松龙（,1000mg/d 35,天）,有效,无效或疗效不佳,泼尼松逐渐减量,添加环磷酰胺，或口服，或每月冲击治疗,考虑添加,TNF,阻滞剂或利妥昔单抗,无效或疗效不佳,有效,无效或疗效不佳,有效,2020/11/3,86,小 结,神经系统血管炎的诊断具有挑战性，要注重病因学研究。,皮质激素、环磷酰胺是神经系统血管炎的首选缓解治疗。,硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯是维持治疗的重要选择。,新型免疫抑制剂如利妥昔单抗、英夫利昔单抗、,IL-6,拮抗剂可用于不同的阶段和类型。,血浆置换、丙种球蛋白的作用仍在评价中。,济南军区总医院神经内科,2020/11/3,87,谢 谢,2020/11/3,88,