我国医疗保障制度

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,我国的医疗保障制度,Health,Care System of CHINA,1,我国医疗保障制度改革的主要历程,计划经济时期：劳保医疗、公费医疗、农村合作医疗,1994,年：两江试点,1996,年：扩大试点,1998,年：城镇职工基本医疗保险制度,2002,年：新型农村合作医疗试点,2003,年：农村医疗救助试点,2005,年：城市医疗救助制度试点,2007,年：城镇居民基本医疗保险试点,2011,城乡居民医疗保险,中国“三纵三横”的医疗保障体系,补充层,个人、组织、社会,商业健康保险,社会慈善捐助,主干层,个人、组织、政府,城镇职工基本医疗保险,城镇居民基本医疗保险,新型农村,合作医疗,托底层,政府,城镇医疗救助,农村医,疗救助,补充保险,我国的医疗保障制度,第一节 城镇职工医疗保障制度,第二节 农村居民医疗保障制度,4,第一节,我国城镇职工医疗保障制度概况,5,一、我国公费、劳保医疗制度的建立和发展,类型,概念,确立和发展,经费来源,经费水平,享受范围和对象,医疗待遇,经费管理和使用原则,是我国现阶段对机关和事业单位工作人员以及大专院校学生实行的一种免费的医疗卫生保健制度,。,初创阶段,巩固阶段,维持阶段,改革阶段,国家财政拨款，属于国民收入的再次分配,定额拨款。,每人每年从,1952,年,18,元提高到,1983,年,36,元,国家机关、全民事业单位的工作人员和离休人员，二等乙级以上革命伤残军人、大学生等。,免费,或部分免费,各级政府建立公费医疗管理委员会；,专款专用、单位统一使用,初创阶段,巩固阶段,维持阶段,改革阶段,企业单位的纯收入，属于国民收入的初次分配,按照一定比例从企业职工福利基金提取。,一般为,5.5%,。,全民所有制的工厂、铁路、航运、地质、商业、粮食、金融、石油、水利、民航等部门的职工及其家属。,企业职工免费或部分免费，其家属实行半免费,单位自行管理；,专款专用、单位统一使用,公费医疗,劳保医疗,是我国劳动保险制度的有机组成部分，是对企业职工实行免费，对职工家属实行半免费的一种企业医疗保健制度。,6,二、公费、劳保医疗制度存在的主要问题,1.,医疗费用上涨过快。,2.,包得过多,个人的权利与义务脱节，对供需双方缺乏有效的制约机制。,3.,缺乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的经费来源，风险分担能力、资金共济能力差。,4.,覆盖面窄，管理和服务的社会化程度低。,7,我国医疗保障制度构成,（单位：,%,）,医疗保障类型,城市,农村,城市,4.95,16.01,1.16,21.74,16.40,9.18,6.22,22.91,0.51,30.61,28.38,9.44,1.62,5.78,0.20,8.46,6.17,2.40,1.88,3.27,1.41,0.76,8.05,2.05,0.39,1.42,0.05,2.79,1.09,0.13,5.54,2.74,6.50,0.10,0.09,8.04,76.40,44.13,87.44,34.30,38.74,59.98,2.98,3.73,2.73,1.28,1.07,8.80,城乡,合计,中城市,大城市,小城市,公费医疗,劳保医疗,半劳保医疗,医疗保险,统筹医疗,合作医疗,自费医疗,其他形式,8,三、我国社会医疗保险制度改革的试点,(,一）公费、劳保医疗制度改革的尝试,八十年代以来，各地因地制宜对公费、劳保医疗制度实行多种形式的改革，取得了一定的成效。主要改革措施有：,1.,职工个人分担部分医疗费用,即所谓医疗费与个人,“,挂钩,”,。,2.,大病统筹。,3.,医院直接管理医疗经费。,9,（二）探索医改思路和确立目标模式,社会医疗保险模式,储蓄医疗保险模式,社会统筹和个人医疗账户相结合的模式,10,（三）城镇职工医疗保险制度改革试点,1994,年的,“,两江,”,试点,1996,年的扩大试点,1998,年,12,月国务院颁布,关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定,新的医改方案提出,“,低水平、广覆盖，保障基本医疗,”,1999,年，全国城镇职工医疗保险制度改革全面启动。,11,四、中国城镇新型医疗保险制度的基本框架,国务院于,1998,年颁布了,国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定,基本上制定了新的城镇职工基本医疗保险制度的大致框架。,12,（一）改革的目标,从建立社会主义市场经济体制的大局和当前深化国有企业改革的重点出发，从,1998,年开始，用,3-5,年的时间，在我国初步建立起城镇职工基本医疗保险制度，实行社会统筹与个人账户相结合，覆盖城镇全体劳动者，并,逐步形成包括基本医疗保险、企业补充医疗保险和商业医疗保险等多种形式的医疗保险体系,。,13,医疗保险制度改革的主要任务,建立城镇职工基本医疗保险制度,即适应社会主义市场经济体制,根据财政、企业和个人承受能力，建立,保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度,。,14,（二）医疗保险制度改革基本内容,1,、我国建立城镇职工基本医疗保险制度的总体指导思想体现在以下,“,十八个字,”,上。,低水平；,广覆盖；,双方负担；,统账结合；,多层保障。,15,“,低水平,”,即,是基本医疗保险水平要与社会主义初级阶段生产力水平相适应。,体现在两个方面：,一是筹资水平,：指目前我国处于社会主义初级阶段，生产力水平不高，只能从我国国情和国家财政、企业的承受能力出发，筹集医疗保险金。体现在筹资水平上，全国筹资水平原则上控制在职工年平均工资总额在,8%,左右（,5%15%,）。,二是保障基本医疗,。,16,基本医疗、非基本医疗和特需医疗,基本医疗,：在一定历史时期内，政府根据国家财力、卫生资源状况、集体和个人经济承受能力，通过立法筹集资金建立相应的医疗制度，保障和向全体居民提供一定水平的成本低效果好的医疗服务。其特点是绝大多数人享有，随经济发展水平而变化，是动态的。,非基本医疗,：由于单位、企业或个人非正常原因造成的疾病和伤害所提供的医疗服务或者医疗的机会成本很高，成本效果不佳，这类医疗服务包括某些药品属于非基本医疗。,特需医疗,：由求医者根据自身的健康和经济条件，要求医院或医生提供的非必需医疗服务。其特点表现在地点、时间、方式、需求、条件等方面的特殊，以及非医疗方面的保健服务。是为少数人服务的项目。,17,“,广覆盖,”,即是,城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险。,是指所有城镇用人单位及其职工，企业（国有企业、集体企业、外商独资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险，打破过去劳保医疗和公费医疗的界限，全国实行统一的医疗保险制度。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织的业主及其从业人员，也可以纳入基本医疗保险体系之中。,18,“,双方负担,”,即是基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。,形成新的筹资机制，,单位缴费率为统筹地区职工年平均工资总额的,6%,左右，个人缴费率,2%,。,19,江苏省,13,个地市基本医疗保险筹资情况,单位（,%,）,个人（,%,）,地区名称,1,个,6,6,2,宿迁,5,个,7,7,2,连云港、徐州、扬州、泰州、淮安,5,个,8,8,2,无锡、常州、南京、南,通、盐城,2,个,9,9,2,苏州、镇江,20,看一看我国企业单位社会保险负担如何？,具体说，企业要缴纳五项社会保险费用：,（,1,）养老保险。,缴费率一般职工工资总额的,20%,；,（,2,）失业保险。,缴费率职工工资总额的,2%,；,（,3,）医疗保险。,单位缴费率职工工资总额的,6%,左右；,（,4,）工伤保险。,平均缴费率为企业工资总额的,1%,左右；,（,5,）生育保险。,企业按不超过工资总额的,1%,比例缴纳。,上面,5,项累计企业缴纳的社会保险费要占到职工工资总额的,30%,以上，企业负担沉重。,21,“,统账结合,”,即是基本医疗保险基金实行社会统筹基金和个人医疗账户相结合的基金管理模式。,“,横向,”,社会互助共济与个人,“,纵向,”,积累保障作用相结合，兼顾了公平与效率，是适应我国社会主义初级阶段基本国情的一种选择。,22,个人账户的含义？,个人账户是医疗保险经办机构为参保职工设立的医疗终身账户，用于记录、储存个人缴纳的医疗保险费和从单位缴纳费中划入的医疗保险费。,23,4.2%,1.8%,用人单位年工资总额,6%,社会统筹,基金约,4.2%,职工个人本人年工资,2%,个人账户,基金约,3.8%,社会统筹和个人账户如何建立？,医疗保险待遇设计,按照,“,以收定支，以支定收，收支平衡,”,的原则。,职工医疗费用支付分三段付费，即账户段、自负段和共付段。,个人账户主要用于支付门诊医疗费用。,统筹基金主要用于支付住院医疗费用。,25,P(%),Deductible,Co-payment,Ceiling,mixed payment sketch map,Expenditure,O,Supplemental Medical Insurance,起伏线：职工年平均工资,10%,封顶线：职工年平均工资,4,倍,26,上海市基本医疗保险待遇中自负段和共付段的标准,年龄段,自负段,共付段,1955.12.31,前出生,2001.1.1,后退休,5%,一级,15%,85%,二级,20%,80%,三级,25%,75%,1956.1.1-1965.12.31,出生,2001.1.1,后退休,5%,一级,30%,70%,二级,35%,65%,三级,40%,60%,1966.1.1,后生,2001.1.1,后退休,5%,一级,45%,55%,二级,50%,50%,三级,55%,45%,2001.1.1,后工作,并在之后退休,10%,一级,45%,55%,二级,50%,50%,三级,55%,45%,医院等级,个人自负,附加基金,市上年度职工年平均工资,2,、合理确定基本医疗保险统筹范围，实行属地管理,。,以地级市为统筹单位,人口较大的县也可以为统筹单位。,28,3,、健全基本医疗保险基金的管理和监督机制,社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并建立健全各种制度预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。还规定社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算解决。,个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。,加强对基本医疗保险基金的社会监督。,29,4,、加强医疗服务的管理和制约,主要措施有：,（,1,）基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理,-,“,两个定点,”,（,2,）制定,“,三个目录,”,基本医疗保险诊疗项目,基本药物目录和报销范围,基本医疗服务设施范围和支付标准,30,5,、特殊人员的医疗待遇与基本医疗保险制度的衔接,离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人,的医疗待遇不变，医疗费用由原渠道解决；,退休人员,，个人不缴纳基本医疗保险费，对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费用的比例给予适当照顾；,国家公务员,享受医疗补助政策；,允许特定行业的企业建立职工补充医疗保险,（保险费在工资总额的,4%,以内）；,国有企业下岗职工,的基本医疗保险费，由再就业服务中心以当地上年度职工平均工资的,60%,为基数缴纳。,31,国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 国发,199844,号,社会基本医疗保险的基本原则和主要内容：,基本原则：基本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合,主要内容：参加对象；市级统筹；建统筹与个人帐户并用于不同的支付范围；缴费比例,6%,与,2%,、建基本医疗保险药品目录；诊疗项目和医疗服务设施标准及支付标准；退休人员不缴纳医疗保险费。,补充医疗保险：,国家公务员医疗补助 国务院办公厅转发了,劳动和保障部、财政部关于实行国家公务员医疗补助的意见,企业补充医疗保险,劳动保障部、财政部,2002,联合发文,关于企业补充医疗保险有关问题的通知,商业医疗保险,医患关系讨论,34,“,丈夫拒签孕妇致死,”,事件讨论,事件是怎样发生的？,夫妻二人的背景信息如何,?,孕妇究竟为什么会致死？,这一事件透视出医保中的哪些问题？,医患关系争论的焦点,争论一：有没有必要让患者进行大量的检查？,争论二：医院的药价为何高得离谱？,争论三：公立医院为什么要盈利？,争论四：看病为什么越来越难、越来越贵？,医,疗,保,障,制,度,医患关系分析,患,病人本身,患者家属,患者单位,医,医生、护士、医技人员,医疗卫生事业的,行政管理体制,国家财政投入,药品生产与流通体制,医患关系,医患关系和谐,医患关系紧张,医患纠纷,医疗事故,深层问题：医疗卫生体制，保障费用制度,医疗消费供求关系的特殊性,医疗消费者一般不具备医学知识,医生掌握医疗消费的主动权,医疗消费价格事先不能得知,病人不能讨价还价,医疗消费的不确定性,医疗需求弹性对价格的反映比较迟钝,返回,全面医保的理论之争,目标上,-,人人享有基本医疗保障,费用上,-,全民免费医疗,范围上,-,全民有医疗保障,全民医保,=,农村新型合作医疗,+,城镇职工基本医疗保险,+,城镇居民医疗保险,6,、中国基本医疗保险制度改革的相关配套的改革,主要是指：,医疗卫生机构改革,药品生产和流通体制改革,41,中国医改是否成功,?,-,国务院发展研究中心,计划经济时期,取得显著成就 改革开放以后,发生巨大变化 当前的一些改革思路和做法中国医疗卫生制度变迁评估 对未来医疗体制的一个框架性设计,报告框架,计划经济时期 中国的医疗卫生事业,成绩非常突出,中国用占,GDP,百分之三左右的卫生投入，大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，国民健康水平迅速提高，不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平，成绩十分显著，被一些国际机构评价为发展中国家医疗卫生工作的典范。,基本经验：,医疗卫生服务体系的布局与服务目标合理,医疗卫生工作的干预重点选择合理,形成了广覆盖的医疗费用保障机制,计划经济时期医疗卫生事业取得成功,决定性因素,政府发挥了主导作用,改革开放以来,中国的医疗卫生体制发生了很大变化，在某些方面也取得了进展，但暴露的问题更为严重。,从总体上讲，改革是不成功的,。,医疗卫生体制变革的基本走向是商业化、市场化,在供给层面，基本形成了商业化、市场化的服务提供模式。,在需求层面，医疗卫生服务需求越来越多地演变为私人消费品。,商业化、市场化走向的体制变革带来的成效主要表现为：,通过竞争以及民间经济力量的广泛介入，医疗服务领域的供给能力全面提高。,医疗服务机构的数量、医生数量以及床位数量都比计划经济时期有了明显的增长，技术装备水平全面改善，医务人员的业务素质迅速提高，能够开展的诊疗项目不断增加。,医疗卫生体制变革带来的消极后果主要表现为：,医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下,在公平性方面，不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度，由于收入差距的扩大而严重地两极分化。,在卫生投入的宏观绩效方面，尽管全社会的卫生投入水平大幅度提高，居民综合健康指标却没有明显的改善。,问题的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律,问题之一是医疗卫生服务的公共品性质与商业化、市场化服务方式之间的矛盾。,问题之二是医疗卫生服务可及性与商业化、市场化服务方式之间的矛盾。,问题之三是医疗卫生服务的宏观目标与商业化、市场化服务方式之间的矛盾。,问题之四是疾病风险与个人经济能力之间的矛盾,。,当前的一些改革思路和做法，不少仍与医疗卫生事业基本规律和发展要求存在矛盾，难以取得突破性进展,公共卫生领域的改革没有抓住问题的实质,医疗卫生体制改革中的商业化、市场化倾向依然十分严重；“抓大放小”难以保证“可及性” 。,城镇医疗保险制度本身存在明显缺陷，发展前景不容乐观,新型农村合作医疗制度的设计同样存在明显的缺陷,相关领域改革的一些做法也需要进一步商榷,中国医疗制度变迁的评估,计划经济时期的医疗卫生体制,价值取向和建制理念：,集体主义与平均主义，提高公众健康水平，不以营利为目的。实现绝对公平。,适应性：,政府追求最大化公平，完全由政府宏观调控，在计划经济体制下，适应国情和时代，短期内适应性较强。,中国医疗制度变迁的评估,计划经济时期的医疗卫生体制,有效性,在计划经济条件下，各级、各类医疗卫生机构的服务目标定位明确，即提高公众健康水平，不以营利为目的。保证了全国绝大多数居民都能够得到最低限度的医疗卫生服务，确保了中国人民健康水平的迅速提高。基本满足对医疗的需求，在政治和经济上都发挥了应有的作用，对资源的利用率也较高。,中国医疗制度变迁的评估,计划经济时期的医疗卫生体制,可持续性,由于计划经济本身不适应国家的发展，因此与之适应的医疗制度也必将随着时间的推移不再适合中国的国情。,由于是建国初期，制度的稳定性弱，财政的可靠性弱，制度发展的空间过于局限，本身不具有可持续发展的可能性。,中国医疗制度变迁的评估,计划经济时期的医疗卫生体制,结论：,价值取向和建制理念超越所持时代，过于理想化，能与计划经济相适应，却又不规范，不成熟，不稳定，短期内有一定成效，但是从长远发展上来看，不具有可持续发展的可能。,中国医疗制度变迁的评估,改革开放以后的医疗卫生体制,价值取向和建制理念：,效率优先 ，兼顾公平是整个社会保障体制的建制理念和价值取向；,医疗卫生机构的所有制结构从单一公有制变为多种所有制并存；,不同医疗卫生服务机构之间的关系从分工协作走向全面竞争；,医疗卫生机构的服务目标从追求公益目标为主转变为全面追求经济目标,中国医疗制度变迁的评估,改革开放以后的医疗卫生体制,适应性：,适应时代的需要，符合市场经济体制的要求，通过竞争以及民间经济力量的广泛介入，医疗服务领域的供给能力全面提高。,由于以追求经济利益为目的，不能满足相当部分国民的医疗卫生需求。,中国医疗制度变迁的评估,改革开放以后的医疗卫生体制,有效性：,制度不合理，运行不规范,由于收入差距严重的两极分化导致医疗卫生需求的满足程度低，公平性下降。,对资源的利用效率较差,不能发挥医疗卫生体系应有的作用,尽管全社会的卫生投入水平大幅度提高，居民综合健康指标却没有明显的改善。,中国医疗制度变迁的评估,改革开放以后的医疗卫生体制,可持续性：,没有认识到医疗服务的特殊性，违背了医疗事业的发展规律导致制度的发展性降低,过分重视经济增加，对社会事业尤其是医疗事业没有应有的重视,制度的稳定性差，在改革开放之后持续大幅度波动,财政的可靠性差，政府对医疗事业的宏观调控效率降低。,中国医疗制度变迁的评估,改革开放以后的医疗卫生体制,结论：,改革开放之后实行的医疗卫生体制的基本走向市商业化、市场化，导致医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下 。相当一部分国民不能得到基本的医疗保障，稳定性和可持续发展性较低。中国的医疗改革是不成功的，需要进一步的探索和实践。,对未来中国医疗卫生体制的一个框架性设计,打破城乡、所有制等各种界限，建立覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制,划分医疗卫生服务的层次和范围，实行不同的保障方式,构建与目标体制相适应的医疗卫生服务体系,面向全民的医疗保障体制框架,卫生部部长高强说：,医疗卫生事业不能实行市场化改革。医疗卫生事业关系到全国人民的切身利益和幸福安康，必须坚持公益性质和社会福利政策。,采用市场机制与市场化并不是一个概念。,完全靠市场调节，就将失去医疗服务的公平性。,要打破大锅饭，改变干多干少一个样，鼓励多劳多得，调动医务人员的积极性等等。但这不是市场化。,建立比较完善的城镇医疗保障体系,城镇医疗保障制度,城镇职工基本医疗保险,城镇居民基本医疗保险,城市医疗救助制度,商业医疗保险,65,第二节,我国农村医疗保障制度概况,66,第二节 我国农村医疗保障制度,一、新型农村合作医疗制度的涵义,二、新型农村合作医疗制度的基本原则,三、新型农村合作医疗制度的基本内容,四、新型农村合作医疗制度的基本特点,67,政府积极推动,2002,年，中共中央、国务院发布,关于进一步加强农村卫生工作的决定,，明确提出,“,建立和完善农村合作医疗制度和医疗救助制度,”,。,2003,年，卫生部、财政部、农业部下发了,关于建立新型农村合作医疗的意见,和,关于实施农村医疗救助的意见,。,68,一、,新型农村合作医疗制度的涵义,新型农村合作医疗制度,是,由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主,的,农民医疗互助共济制度,。,新型农村合作医疗制度是,我国农村基本医疗保障制度,。,69,新型农村合作医疗的目标,新型农村合作医疗制度使参保农民的就诊率和住院率明显提高，就医经济负担有所减轻，农民因病致贫、因病返贫问题有所缓解，受到农民群众的欢迎。,我国,2003,年开始试点，并逐步扩大试点，,2008,年在全国基本推行，,2010,年实现基本覆盖农村居民的总体目标。,70,二、新型农村合作医疗制度的基本原则,1,自愿参加，多方筹资原则,以家庭为单位，自愿参加,农民、村集体和各级财政,2,以收定支，保障适度原则,3,先行试点，逐步推广原则,71,三、新型农村合作医疗制度的基本内容,1,参保对象,以户籍在农村的所有农村居民,2,资金筹集,实行个人缴费，集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。,72,3,资金使用,以大病统筹为主,。有条件的地方，可兼顾小额医疗费用补偿。,各省、各县,(,市,),筹资水平不一，合作医疗基金的,支付范围、支付标准和支付额度,，常规性体检的具体检查项目和方式都会有所不同。,对年内没有动用农村合作医疗基金的参保人员，可安排进行,一次常规性体检,。,73,4,资金管理,新型农村合作医疗一般采取,以县,(,市,),为单位进行统筹,，条件不具备的地方，在起步阶段也可以采取以乡,(,镇,),为单位进行统筹逐步向县,(,市,),过渡。,农村合作医疗基金,按照以收定支、收支平衡和公平、公开、公正的原则进行管理，必须,专款专用，专户储存，不得挤占和挪用。,成立新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会,。,74,四、新型农村合作医疗制度的基本特点,新型农村合作医疗制度与传统农村合作医疗制度相比，有以下新特点：,1,政府推动，农民自愿,2,因地制宜，多种形式,3,保大顾小，重点保大,4,县级统筹，有效监督,5,政府投资，责任强化,6,机构健全，多方协作,75,建立比较完善的农村医疗保障体系,农村医疗保障制度,新型农村合作医疗制度,农村医疗救助制度,商业医疗保险,76,中国医疗保障制度的目标,通过完善城镇职工基本医疗保险，建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险，加快推进新型农村合作医疗，建立健全,基本医疗保障体系,，,实现城乡居民,人人都有基本医疗保障制度安排,的目标；,通过不断扩大基本医疗保障覆盖面，加强城乡医疗救助制度建设，发挥商业保险在健全医疗保障体系中的作用，逐步形成层次清晰、结构合理、功能互补、管理衔接的较为健全的,多层次医疗保障体系,，,努力满足人民群众多元化的医疗保障需求。,医疗保障的实施步骤（见医疗卫生体制改革）,“,三步走”：,第一步,(“,十一五”期间,),：重点解决“从无到有”,对所有国民的医疗保障做出制度安排,同时着力解决历史遗留问题,覆盖率,90%,以上,第二步（“十二五”期间）,做好各项制度的统筹协调,扩大基本医疗保障覆盖面,实现城乡居民基本全覆盖,第三步（“十三五”期间）,完善制度体系,夯实运行基础,逐步提高保障水平,当前医疗保障的实施重点,完善现行各项医疗保障制度，扩大覆盖面,加大财政对医疗保障的投入，提高保障水平,统筹规划医疗保障体系建设，促进协调发展,强化对医疗服务的调控和制约，建立有效监管机制,二、医疗保险管理,医疗保险“三分政策、七分管理”,世界性难题,有效的管理是制度可持续发展的重要保证,“,人类的历史就是其疾病的历史。”,瑞典病理学家 福尔克,汉森,“我们在身体上治疗病人，却往往在经济上杀死他们。”,南非医生 巴纳德,一个患者的就医过程,挂号,询诊,检查,用药,住院,手术,护理,服务供给,资金供给,难？易？,贵？廉？,需要两类资源：,（一） 服务供给,门诊站点,住院病房,零售药店,服务机构,检测,手术,耗材,诊疗器具设施,生产,流通,药品,医生,护士,管理人员,服务人员,人力资源,科研,规划布局,采购储运配送,教育培训,劳动力市场,需要两类资源：,（二）资金供给,个,人,组,织,政,府,社,会,服务提供方,服务需求方,1.,医疗保障是,“,天下第一难事,”,涉及系统多，相互关系错综复杂；,供求关系难以测定,科学技术的发展永无止境,对生命和健康的期望永无止境,老龄化社会使矛盾更加凸显,2.,医疗保障的目标,/,实质,合理组织财政资源，满足与经济发展水平相适应的医疗资金需求,医疗保障制度虽然能够引导医疗服务资源的配置，但不能期待它解决所有问题,医疗保险管理,不同阶段的管理理念,基金平衡 待遇保障 全面管理,背景 经济建设 以人为本 总体健康水平,目标 单一 双重 全方位,政府责任 组织 组织、投入 组织、投入,经办责任 管理、代表 管理、代表 管理、代表、调控,保障人群 单一 大部分 全部,支付方式 项目 项目为主、 多种方式 多种付费方式,供需控制 需方 需方 双方,管理内容 待遇支付 待遇支付 待遇支付、成本控制,管理环节 事后监管 事后监管 全程监管,管理手段 范围控制 范围控制 成本控制,社区作用 不重视 开始重视 重视,传统的管理方式,主要管理手段：“,3,、,2,、,1”,：,三个目录：范围管理,两个定点：协议管理,一个结算办法：指导性意见，地方探索,需方控制为主,对供方多为事后控制（按项目付费）,缺乏制约手段：只限于拒付发现的不合理费用，违规成本低,面临的主要问题,医疗服务市场由供方主导，医疗费用上涨过快。,管理手段欠缺，事后监管，医疗保险还仅仅充当第三方付费者的角色，没有充分发挥第三方监管的责任,医疗保险作为最大购买方，但没有参与医疗服务及药品价格的形成过程,面临的机遇和挑战,“,以人为本”科学发展观要求,城镇基本医疗保险参保人数已达亿,深化医药卫生体制改革（资料）,医疗保险管理的定位,是医疗保险基金的管理者,是参保人员利益的代表者,是医疗服务的“第三方监管者”,医疗保险管理的责任,责任,保障参保人员的基本医疗需求,保障医疗保险基金的收支平衡,调控医疗服务资源,实现管理理念的转变,管理对象,:,参保人员 医疗服务提供者,需方控制难以遏制医疗费用的过快增长,供方控制是国际管理的趋势,是“以人为本”科学发展观的要求,管理内容,:,医疗保险待遇支付 医疗服务成本控制,供需双方的协商谈判确定服务收费是市场经济的一般规律,参与药品、诊疗项目、高值医用材料等医疗服务成本要素的价格决定过程,管理环节,:,事后监管 医疗服务提供的全程监管,充分利用相关部门制定的出入院标准、诊疗规范、用药指南等进行质量监督,利用计算机管理系统，实现实时监控，全程跟踪,管理手段,:,范围控制 费用控制,改“三二一”的管理方式为“一二三”，把费用结算作为管理的核心,医疗保险管理政策的完善,完善费用结算方式,医疗保险支出占医疗机构收入的比重不断加大，形成“团购”效应,协商确定收付费方式及标准,探索实行按病种付费、按人头付费、总额预付等能够促使医疗机构主动参与管理，控制医疗服务成本的结算方式,医疗保险管理的核心是对医疗服务的管理,把医疗服务管理权交给医生（内在激励）,让医疗机构真正获得合理的净收入,医疗保险管理政策的完善,加强就医管理，促进医疗服务有序竞争,建立动态的定点准入和退出机制,完善定点协议管理，开展定点医疗机构信用等级评定，实行定点医疗机构的分类管理，信息披露制度，促进竞争,引导参保人员充分利用社区卫生服务资源,完善考核办法，会同行业主管部门对违规行为进行处罚,三、 三个医改,医改,=,医疗保障制度改革,+,医疗卫生体制改革,+,医药流通体制改革,三项体系相互联系，但各自的属性和功能作用不同,改革：,计划经济体制,革命性的改变,市场经济体制,医疗卫生,医药流通,医疗保障,体系属性,供方体系,供方体系,需方体系,功能作用,提供预防保健、健康教育、疾病诊治的技术劳务服务,提供医疗设备、器械、材料、药品等商品,为参保人获得医疗服务筹集资金并支付部分费用,产品性质,活化产品,公共产品,私产品,物化产品,私产品,金融产品,公共产品,管理对象,医疗卫生机构、医务人员及其服务,生产、流通企业及其产品,全体公民及其医疗费用,医疗保障制度和医药流通体制已经完成改革任务，下一步是发展和完善的问题；医疗卫生体制至今没有改革，是当前看病难、看病贵问题出现的主要原因,从计划经济到市场经济的医疗保障制度改革,计划经济,市场经济,保障对象,单位人,社会人,资金来源,单位福利费或,单位财政预算,雇主和雇员缴费,财政补助,管理方式,单位,社会化,保障待遇,全包或承担,一定比例,承担一定比例,支付方式,事后报销制,与医疗机构直接结算的多种结算方式,医疗卫生制度的变化,计划经济时代,市场经济时代,所有制,集中国有,分散国有,分散国有为主,极少民营,固定投资,国有和集体资本,国有和集体资本为主，私有资本为辅,医生管理方式,干部管理编制制,干部管理编制制为主,合同制为辅,运行经费,财政和主管单位拨款为主,收费补偿为辅,收费补偿为主,财政和主管单位拨款为辅,定价制度,国家定价,低服务收费,+,医药物耗产品的提成,分权制政府定价,低服务收费,+,医药物耗产品的提成,+,新项目鼓励政策,工资制度,固定的分级工资,固定分级工资及奖金,管理者,政府任命,政府任命，私有资本所有者,从计划经济到市场经济的医药流通体制改革,计划经济,市场经济,所有制,国有和集体,多种经济成分,产品,分权审批下的政府指定生产,集中审批下的企业自主生产,导向,政府指令,利润,销售,统购统销,市场配置,用人制度,政府控制指标的固定员工，级别工资,企业自主，合同制，工效工资等,医疗保障制度改革以及人民生活水平的提高，医疗需求大幅度增长。,医药流通体制改革，使得医药产品无论是产品种类、产品质量和生产能力大幅度提高。,医疗卫生改革滞后，医疗卫生的技术服务能力增长缓慢。,1978,2005,年间我国卫生总费用增加了,77,倍、个人卫生开支增加了,198,倍，而同期医院、诊所、医生和护士数目的增加却分别只有,1,2,倍。,1997,2005,年间全国累计招生数达到万人。但同期全国医生人数减少了万人,每年医学院校毕业生近,50,万人，进入医疗卫生系统的人员只有,12,万人,结果：,医疗需求的增长大于医疗卫生供给能力的增长，供需矛盾突出。,医疗卫生供给体系阻碍了医药流通体系正常价格信息的传递，使得医药流通体系价格扭曲，出现诸多反常现象。,根本原因在于计划经济体制下形成的医疗卫生体制的三大制度没有改革：,医疗市场的垄断：资源进入不畅,医疗卫生人员管理制度：效率的缺乏,国家医疗药品定价制度：价格信息的扭曲,根本解决之道：,经济体制改革必然要求医疗制度进行改革并与之相适应，无论在医疗卫生领域存在什么特殊性、无论医疗卫生具有什么样的公益性，其制度和政策首先必须符合社会主义市场经济的基本规律，当前的核心问题是改革计划经济体制下形成的医疗卫生体制三大制度问题。,开放医疗市场，让更多资源进入，扩大供给能力和竞争力,建立市场化的医师制度，使医疗队伍充满活力，提高体系效率,建立公平的价格形成机制，使价格信息顺畅表达，实现医药生产企业、医务人员和公民的利益均衡,五个市场关系,药品供应商,合同的医生,医院住院服务,自由的医生,医疗保险及病人,门诊技术服务,支付诊疗费,提供药品,技术劳务,住院医药服务,提供药品,支付药费,支付购药费,支付工资,按病种付费,三、基本药物制度,基本概念,合理选择基本药物，这包括提供药品资金的出资者（医疗保险基金或者政府财政）如何选择可以支付费用的药品，以及临床医生如何根据病情需要选择药品。,能够承受的价格，这包括如何建立良好的价格机制，使药品价格能够被药品的购买者能够承担的起，同时又能保证药品生产者能够获得应有的利润。,持续的财政支持，这也就是建立什么样的医疗保障制度，建立什么样的经费筹集机制，能够可持续的保证支付基本药品费用。,可靠的供应体系，这包括对药品的生产和流通实行什么样的政策，可以促进基本药物的生产，保证出资者能够为居民购买到基本药物。,目前的信息,国家制定一个“基本药物目录”，确定品种和数量,国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送,统一制定零售价格，价格标签,制定基本药物使用规范和临床应用指南,城市社区、乡镇卫生院、村卫生室全部使用基本药物，核定人员编制，收支预算管理，探索实行收支两条线。实行药品零差率。政府承担基本建设、设备购置、人员经费和公共卫生服务的业务经费。,其他医疗机构首选使用并确定比例。实行医药收支分开管理，逐步改革以药养医。实行差别加价、设立药师费。核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助。,全部纳入医疗保障报销目录，提高报销比例,双轨制？,基本药物目录,VS,基本医疗保险目录,基本药物定点生产,VS,需求导向的非基本药物企业自主生产,国家基本药物配送体系,VS,商业销售网络体系,基层机构药品价格,VS,医院和药店价格,基本药物使用规范,VS,其他药物的使用规范,医院药品低价福利制度,VS,医疗保险药品报销制度,定点生产的可行性,?,定点是行政许可还是商业合同？,定点产品价格与同一产品非定点价格是什么关系？,谁来确定一年的产量和每天的生产计划？,谁来配送，是商业机构还是另外成立覆盖全国的配送中心？配送中心是商业企业还是事业单位？,谁来承担物价风险？,谁来调配计划需求量和实际使用量的差距？,？,基本目录与保险目录,多目录并存是中国现实的必然结果,经济的差异,保障的公平性与医疗需求的多层次,保障制度的多形式,只有在建立没有任何水平差异的全国单一的医疗保障制度的时候，目录才只有一个,比较,基本目录,保险目录,性质,指导性,强制性,代表人,卫生政策管理部门,出资人,作用,对生产、使用和支付进行指导,对被保险人待遇标准的范围界定,经济相关性,全国整体经济水平,各保险项目的筹资水平,调整周期,相对较长,相对较短,范围,窄,宽窄不等,临床必需,普遍性,群体性,关系,基本目录,保险目录,基本药物政策的三个关键,使需要变为可支付的需求,购买药品的资金保障,完善的医疗保障制度,使生产和流通企业保障基本利润,药物供应的政策保障,激励性的税收政策,合理的价格形成机制,使医疗行为与药品利益无关,合理医疗行为的制度保障,自由的医生制度,体现的劳务价值和效率的报酬制度,医药利益分开制度,